馬慧瀾　趙鐘文　黃麗紅　黎銀平

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為臨床常見的慢性難治性風(fēng)濕病，與脾腎二臟關(guān)系密切，臨床研究表明，脾腎失調(diào)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病中占重要地位，從脾腎論治有重要臨床意義。脾腎為病，血瘀痰凝等有形實邪的形成是影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素。臨證時應(yīng)謹(jǐn)守病機，注意標(biāo)本緩急，處理好扶正與祛邪的關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;風(fēng)濕病;脾腎論治;中醫(yī)理論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。多種炎癥細(xì)胞浸潤、血管翳形成和滑膜增生是本病的基本病理特點，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，臨床表現(xiàn)除外周關(guān)節(jié)炎外，還常出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)病變等[1]。我國RA患病率為0.32%～0.36%[2]。西醫(yī)治療主要是口服改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、生物制劑、糖皮質(zhì)激素等達(dá)到鎮(zhèn)痛、免疫抑制的目的。經(jīng)治療，多數(shù)患者可有效緩解關(guān)節(jié)癥狀，降低疾病活動度，但部分患者療效欠佳，甚至出現(xiàn)肝腎損害、過敏、水腫等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，有“尪痹”“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)”等之稱。隨著對RA研究的不斷深入，中醫(yī)藥在緩解臨床癥狀、降低疾病活動度、減少不良反應(yīng)等方面體現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛。”“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄安贿z形體有衰，病則無由入其腠理?！币虼耍罢摗笔潜圆“l(fā)生的根本內(nèi)因，而“邪侵”是關(guān)鍵外因，內(nèi)外相合而發(fā)病[3-4]。對于RA的治療，筆者認(rèn)為脾腎虧虛為根本內(nèi)因，脾腎同治尤為關(guān)鍵。

1 古代文獻(xiàn)中RA與脾腎的相關(guān)論述

《素問·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《素問·太陰陽明論篇》曰：“四肢皆稟氣于胃，……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！薄端貑枴け哉撈吩唬骸皹s者，水谷之精氣也， ……衛(wèi)者，水谷之悍氣也，……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！薄鹅`樞·決氣》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨，則骨屬屈伸?！薄端氖バ脑础v節(jié)根源》曰：“歷節(jié)者，風(fēng)寒濕之邪，傷于筋骨者也?！菍儆谀I?！薄毒霸廊珪ふ撟C》曰：“然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損……是以治痹之法，最宜峻補真陰，使血氣流行，則寒邪隨去?！薄妒?jì)總錄》曰：“夫骨者腎之余，髓者精之所充也。腎水流行，則髓滿而骨強?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也，腎虛其本也?！?/p>

由此可以看出，脾腎二臟功能失調(diào)所致濕痰、瘀、虛等病理變化與RA的發(fā)病息息相關(guān)。

2 脾腎為病是RA發(fā)病的根本內(nèi)所因

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！毖院喴赓W地總結(jié)了本病關(guān)鍵的外因?！鹅`樞·百病始生》指出：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人……與其身形兩虛相得，乃客其形?！币虼?，邪傷人的根本是“正虛”。

脾為后天之本，主運化，為氣血生化之源，居中央而灌溉四旁，所以治脾胃則安五臟。脾病致痹的原因有：脾虛則水液輸布失常，泛溢肌肉關(guān)節(jié)，脾虛營衛(wèi)失和，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪趁虛而入，痰濁、瘀血壅滯經(jīng)絡(luò)，均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等。另外，脾虛生化乏源，清陽不升，水谷精微反而下流于二便，故RA患者常常出現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、白蛋白減少、肌酐和尿酸低于正常值下限[5]。脾虛則無力推動血液，血停致瘀;亦或統(tǒng)攝無權(quán)，血溢脈外致瘀;亦或脾陽虛無以溫煦，血得寒則凝，不通則痛，均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利。

腎為先天之本，主水，主骨生髓，藏五臟之精氣，是人體元氣生化之源。腎中藏一身陰陽之根本。腎中元陽，其性易動，賴于腎中陰精制約，不致妄動而發(fā)揮正常生理功能，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“相火在下，水氣承之?！蹦I精充足濡養(yǎng)四肢關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)滑利靈活;反之，則無力斂陽，相火妄動，反灼傷腎精，不榮則痛，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不利、疼痛、發(fā)熱、煩躁等癥狀。《素問·水熱穴論篇》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚……聚而生病也?！惫誓I陽虧虛則氣化失司，水液留滯，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，甚至見關(guān)節(jié)積液、漿膜腔積液等。若水液積聚日久，可郁而化熱，煉津為痰為瘀，郁滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。

脾與腎關(guān)系密切。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！薄夺t(yī)方類聚·水腫門》曰：“水屬腎所主，土弱則水妄行?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“脾、腎者……二臟安和，一身皆治，百病不生……故脾安則腎愈安也。”因此，脾在體合肉，腎主骨，脾虛濕侵，清陽不升，清濁不分，經(jīng)絡(luò)受阻，病及腎臟，骨髓失充，骨骼不健;又濕最傷陽，腎陽虧虛，氣化失常，水泛四處，濕聚成痰成瘀，致使關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利?！夺t(yī)貫》曰：“蓋因命門火衰，不能蒸熟水谷，……不能四布水精，并行五經(jīng)……?！奔此^“補火生土”，腎陽足則助脾胃運化。因此，脾胃兩者對立制約，互根互用，方能開合有度。故筆者認(rèn)為，對于RA的治療，從脾腎論治是根本。

3 從脾腎論治RA的臨床研究

石欣等[5]總結(jié)鎮(zhèn)萬雄治療RA經(jīng)驗，認(rèn)為脾胃虛弱，營衛(wèi)不足是風(fēng)濕病的主要病因;腎氣不足是風(fēng)寒濕邪客于關(guān)節(jié)的重要原因。治療主張脾腎同調(diào)，運用補中益氣湯合六味地黃湯聯(lián)合西藥治療RA，療效顯著。郭德強等[6]認(rèn)為，RA患者常伴有焦慮、抑郁，多由于脾腎陽虛，陽氣虛弱，元神失養(yǎng)，無力鼓舞精神而成;治療以溫陽化濕為主，應(yīng)用補骨脂、淫羊藿、干姜等溫散寒滯，開達(dá)氣機，從而緩解RA患者的焦慮、抑郁。唐宇等[7]研究歸脾湯（健脾為主）和獨活寄生湯（健脾益腎為主）分別聯(lián)合來氟米特片、甲氨蝶呤片治療活動期RA貧血患者，結(jié)果表明，經(jīng)獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特片、甲氨蝶呤片治療后，患者血紅蛋白、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞、類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平較歸脾湯組有明顯改善，且無明顯不良反應(yīng)。李宇等[8]認(rèn)為，脾腎陽虛為RA發(fā)病的根本，寒凝經(jīng)脈是RA發(fā)病的重要因素，溫陽散寒是RA治療的關(guān)鍵，臨床用藥需溫補脾腎、益氣健脾化濕以扶正，溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛以祛邪。阮崇潔等[9]研究發(fā)現(xiàn)，穴位埋線（足三里、腎俞）聯(lián)合口服來氟米特較單純口服來氟米特能更好地降低白細(xì)胞介素-17水平，提高轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平，從而改善RA患者病情。肺間質(zhì)病變是RA肺部受累常見的表現(xiàn)形式。左艇等[10]研究總結(jié)中醫(yī)證素分布與組合規(guī)律發(fā)現(xiàn)，RA相關(guān)肺間質(zhì)病變病位以肺常見，常累及脾腎。據(jù)此，臨床結(jié)合“未病先防，既病防變”思想，RA相關(guān)肺間質(zhì)病變從脾腎論治可減少疾病的傳變。RA是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的主要原因之

一[11]。鞠大宏等[12]探討補腎健脾方對大鼠脾腎兩虛型骨質(zhì)疏松癥的治療作用，采用龜鹿二仙湯合四君子湯灌胃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，健脾補腎聯(lián)合應(yīng)用可使大鼠脛骨骨小梁體積百分比均顯著增高，骨小梁吸收表面百分比、骨小梁形成表面百分比、類骨質(zhì)平均寬度、骨小梁礦化率和骨皮質(zhì)礦化率均顯著降低，效果明顯優(yōu)于單純健脾或單純補腎。楊昆蓉等[13]認(rèn)為，“余熱未清，脾腎兩虛”是糖皮質(zhì)激素撤減后的主要病機，且運用糖皮質(zhì)激素常出現(xiàn)消化道不適癥狀，故中醫(yī)以健脾補腎為主，用黃芪、太子參、陳皮等健脾，補骨脂、女貞子、菟絲子、淫羊藿等補腎，防止激素撤退過程中出現(xiàn)戒斷綜合征和反跳現(xiàn)象。鄔亞軍等[14]研究中藥聯(lián)合來氟米特和甲氨蝶呤治療RA，中藥以健脾益腎、補血活血、通絡(luò)除痹為主，藥用薏苡仁、生黃芪、炒陳皮、生甘草、地黃、山茱萸、炒杜仲、桑寄生、骨碎補、雞血藤、全當(dāng)歸、紫丹參，隨癥加減，結(jié)果顯示，此治療方法可減少西藥對肝腎等的不良反應(yīng)，有效改善患者癥狀。萬里偉等[15]將78例RA患者分為2組，對照組采用甲氨蝶呤治療，觀察組采用防己黃芪湯合獨活寄生湯加減治療，結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率為94.9%，高于對照組的71.8%，故以健脾益腎為主治療可有效提高臨床療效。

4 小 結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“兩虛相得，乃客其形。”強調(diào)正虛邪侵是疾病發(fā)生的根本。脾腎兩臟功能失調(diào)所致機體水濕、痰濁、瘀血等有形實邪壅滯經(jīng)絡(luò)，加之風(fēng)寒濕邪入侵，形成本虛標(biāo)實之證。本文從脾氣虛、脾虛營衛(wèi)失和、脾陽虛、腎陰虛、腎陽虛、脾腎關(guān)系密切六大方面論述了脾腎兩臟在RA發(fā)病中占有重要地位，并影響疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，因此，從脾腎論治RA具有重要的臨床意義。臨床實踐證明，從脾腎論治能有效改善RA患者的癥狀，還對相關(guān)免疫指標(biāo)、炎性指標(biāo)、血液流變因素等產(chǎn)生良好的影響，且能降低西藥的不良反應(yīng)，臨證時應(yīng)謹(jǐn)守病機，注意標(biāo)本緩急。《金匱要略》曰：“經(jīng)曰：虛虛實實，補不足，損有余，是其義也?！币蚣膊楸咎摌?biāo)實，故應(yīng)分清邪實與正虛的程度，補虛扶正不留邪，驅(qū)邪外達(dá)不傷正，平衡好補虛與祛邪的關(guān)系。如治療RA時，遵循“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，常常與活血化瘀藥物相結(jié)合。但因RA是久痹之病，氣血痹阻日久，治療應(yīng)慢慢圖之，切忌貪功破血，以防精血耗傷，如用雞血藤、當(dāng)歸等能補、能養(yǎng)、能通之品;嚴(yán)重時，酌加蜈蚣、全蝎等。對于氣虛血瘀者，活血的同時可加入黃芪20～60 g，益氣健脾，氣行則血行。因血瘀日久多有郁熱，治療時佐以丹參、赤芍等，一方面可涼血活血除郁熱，另一方面可防熱藥助火傷陰。若一味地活血，時間越久，精氣耗傷，最終則無血可行;因此，在祛邪的同時，應(yīng)注重扶助正氣，脾腎同調(diào)。

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收稿日期：2022-02-05;修回日期：2022-03-24