李滿意　劉紅艷　陳傳榜　王頌歌　楊英　婁玉鈐　張攀科　劉傳慧

【摘 要】 脊痹為肢體痹之一，在風濕病中有著重要的地位，為常見痹病之一。收集研究歷代醫(yī)家論治脊痹的經(jīng)驗，結(jié)合臨床實踐，總結(jié)出脊痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為虛邪瘀3候4型：邪實候（風濕痹阻證），正虛候（肝腎陰虛證、陽虛督寒證），痰瘀候（瘀血痹阻證）。臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 脊痹;強直性脊柱炎;脊柱關(guān)節(jié)炎;肢體痹;風濕病（痹?。?三級痹病;證治;虛邪瘀

脊痹是以脊部疼痛、僵硬、沉重，甚至強直為主要表現(xiàn)的風濕病[1]。脊痹為肢體痹之一[2]，是風濕病的三級痹病[3-4]。脊痹為常見風濕病，在臨床上有著重要意義。在古代文獻中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就論有“腰脊痛”“腰脊強”等?！端貑枴び駲C真臟論篇》指出，本病的發(fā)生與腎臟關(guān)系密切?！端貑枴づe痛論篇》論述，寒邪深侵，腎氣不足，督脈失養(yǎng)導致本病?！端貑枴わL論篇》曰：“脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在上，其色黑?！薄端貑枴ふ撈氛撌觯静〔∽儾课辉诩怪柏灱箤倌I”，發(fā)展為“督脈為病，脊強反折”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出針灸治療本病，后世如《針灸甲乙經(jīng)》《證治準繩》及《雜病廣要》等醫(yī)著中亦有詳述。晉·皇甫謐《針灸資生經(jīng)》專門論有針灸治療“脊痛”。隋·巢元方《諸病源候論》論述先天稟賦不足，或產(chǎn)后勞傷，外邪乘虛而入易致本病;并首次記載導引治療本病。宋·王懷隱《太平圣惠方》詳述脊痛不能俯仰的病機，并記載了大量治療腰脊強痛及產(chǎn)后脊痛等諸方。王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》列有“脊痛”“腰脊痛”等。元·朱丹溪《丹溪摘玄》提出外傷而致瘀血阻滯亦致本病，進一步豐富和完善了本病病因病機?，F(xiàn)代婁多峰最早提出脊痹之名。婁玉鈐《中醫(yī)風濕病學》完善“脊痹”理法方藥。

西醫(yī)學的強直性脊柱炎、肥大性脊柱炎、椎間盤突出癥、彌漫性特發(fā)性骨肥厚綜合征，及各種脊柱關(guān)節(jié)病等可出現(xiàn)脊痹表現(xiàn)[4]。

1 病因病機

本病多以風寒濕等邪侵襲為外因;素體陽虛，督脈虧虛，或肝腎陰精不足為內(nèi)因。

1.1 感受外邪 氣運太過或不及，外邪侵襲，風寒濕邪由腠理而入，阻滯脊部脈絡(luò)，而致脊痹;或風寒侵襲太陽經(jīng)脈，經(jīng)輸不利，而致脊痹;或產(chǎn)勞傷腎，感受風寒濕等邪，內(nèi)外合邪，使氣血運行不暢，不通則痛而致痹。如《素問·本病論篇》曰：“少陰不遷正，即冷氣不退，春冷后寒，……腰脊強直?！薄端貑枴づe痛論篇》曰：“寒氣客于俠脊之脈則深，按之不能及，故按之無益也?！薄吨T病源候論》曰：“肝主筋而藏血，……若虛，則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急?！彼巍り愖悦鳌秼D人大全良方》曰：“腎主腰腳，產(chǎn)后腰痛者，蓋腎為胎胞所系，此因產(chǎn)勞傷腎氣，以致風冷客之，若連背脊，痛久未已?！?/p>

1.2 腎督虧虛 脊柱乃一身之骨主，骨的生長發(fā)育又全賴骨髓的滋養(yǎng)，而骨髓乃腎中精氣所化生，故腎中精氣充足骨髓充盈，則骨骼發(fā)育正常，堅固有力。先天稟賦不足，或房事不節(jié)，腎督虧虛，腎中精氣不足，骨髓空虛，則筋骨失榮;督脈“循背而行于身后，為陽脈之總督，督之為病，脊強而厥”，督脈“貫脊屬腎”，其為病“脊強反折”，腎虛寒濕深侵，腎氣不足，督脈失養(yǎng)，脊骨受損而致脊痹。如《素問·至真要大論篇》曰：“腰脊頭項痛，……病本于腎?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸瓣巹t虛，……腰脊痛不能久立?！碧啤ね鯛c《外臺秘要》云：“骨極虛寒，……腰脊痛不能久立，屈伸不利?！薄把顾闹？嗪??！苯稹だ铌健稏|垣試效方》曰：“膏粱之人，……醉以入房，損其真陰腎氣熱，腎氣熱則腰脊痛而不能舉。”清·陳士鐸《石室秘錄》曰：“背脊骨痛者，乃腎水衰耗?！绷峙迩佟额愖C治裁》曰：“凡腰脊酸痿，……腎虛也?！?/p>

1.3 血瘀氣滯 因外傷勞損，或外邪久滯，脊部經(jīng)脈氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻而致脊痹;或青年時期脊背曾受外傷，因青年氣血運行尚旺，而未表現(xiàn)脊痹癥狀，至中年以后，正氣漸虛，氣血運行日漸澀滯，亦發(fā)脊痹;或姿勢不當，或經(jīng)氣不利，氣郁血滯，而致脊痹。如《丹溪摘玄》曰：“乘馬損傷跌其脊骨，惡血流于脅下，其痛苦楚不能轉(zhuǎn)側(cè)。”明·董宿《奇效良方》曰：“脊痛項強，腰似折，項似拔者，足太陽經(jīng)不通?！睂O一奎《赤水玄珠》曰：“勞力或看書、著棋久坐而致脊背痛?！?/p>

綜上所述，本病多是稟賦不足，腎督虧虛，風寒濕等邪乘虛深侵腎督;或勞損外傷，筋脈瘀阻，骨質(zhì)受損，而致脊痹。病因有多種因素，但概括起來不外“虛邪瘀”[5]。本病病位在脊部督脈，與肝、腎等臟腑關(guān)系密切?；静C為邪滯筋骨，腎督失養(yǎng)。其病性有虛有實，或虛實夾雜，實證多為風濕痹阻、瘀血痹阻，虛證多為肝腎陰虛、陽虛督寒。風寒濕等邪深侵腎督，督脈受病，亦可累及全身多個臟腑。痹久不已，邪入骨骱者，可見骨枯骨痿、強直畸形等;內(nèi)舍臟腑者，可出現(xiàn)腎痹等臟腑痹。

2 診斷要點

本病多見于青壯年，男性多于女性。常為隱匿發(fā)病，多因外傷、勞累、感受外邪而誘發(fā)或加重。臨床表現(xiàn)為脊背疼痛，?？衫奂邦i項、腰背及骶髂部位，晝輕夜重，脊柱活動不利，晚期可出現(xiàn)脊強駝背，可伴有厭食、低熱、乏力、消瘦和貧血等癥狀。

3 辨證論治

本病辨證主要辨虛實：初期感受外邪，或外傷者，多屬實，起病急，表現(xiàn)為風濕痹阻，瘀血痹阻;久病遷延，或素體虧虛，肝腎精血不足而發(fā)病者，多屬虛，表現(xiàn)為肝腎陰虛，陽虛督寒;然本病累及督脈，而見僂曲不伸，弓背畸形，乃屬正氣不足，腎精虧損，病邪深入骨髓，瘀血頑痰阻滯經(jīng)脈，為虛實夾雜之證。脊痹是在正氣不足、腎精虧損的基礎(chǔ)上，因感受外邪、外傷、勞累等因素導致督脈痹阻不通而致，故治療應(yīng)當在分清虛實基礎(chǔ)之上，以補腎強督、祛邪活血、通絡(luò)止痛為大法，辨證論治。初病邪實，治宜祛風除濕，或活血化瘀;久病正虛，治宜滋補肝腎，或壯陽強督?？蛇x用脊部督脈引經(jīng)藥，配合針灸、推拿及功能鍛煉。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候4型。

3.1 邪實候 風濕痹阻證：脊督游走疼痛，身重，項強頭痛，腰脊疼痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑。以脊督游走疼痛，身重為本證辨證要點。

分析：本證多由汗出當風，或久居濕地，風濕之邪侵襲腰脊督脈所致。風濕之邪客于太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不暢，故脊督游走疼痛，身重;風濕之邪外襲上犯巔頂，脈絡(luò)不通，故項強頭痛;腰脊部氣血痹阻不通，故腰脊疼痛，難以轉(zhuǎn)側(cè);舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑皆為風濕痹阻之象。

治法：祛風勝濕，通絡(luò)止痛。

方藥：羌活勝濕湯（《證治準繩》）加減。方中羌活、獨活皆為辛苦溫燥之品，其中羌活擅祛上部風濕，獨活擅祛下部風濕，二藥相合，能散一身上下之風濕而止痹痛;防風、藁本祛風勝濕，通經(jīng)活絡(luò);川芎、蔓荊子行氣祛風，活血止痛;加桑寄生、狗脊、淫羊藿補肝腎，強筋骨;丹參、雞血藤、白芍活血止痛;香附理氣通絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛風除濕、通絡(luò)止痛之效。若體質(zhì)虛者，加黃芪;寒盛冷痛明顯者，加制附片、細辛;瘀血明顯疼痛甚者，加制乳香、制沒藥、全蝎。

若腰痛強直，不能俯仰，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地，或當風所得，宜服獨活散（《太平圣惠方》）。若寒濕相合，寒筋，脊骨皆痹，無力行步，身沉重，宜服蒼術(shù)復煎散（《丹溪摘玄》）。

3.2 正虛候

3.2.1 肝腎陰虛證 脊部酸痛，腰膝酸軟，潮熱盜汗，關(guān)節(jié)煩痛，晝輕夜重，頭暈?zāi)垦?，形體消瘦，口燥舌干，精神不振，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細數(shù)。以脊部酸痛，腰膝酸軟，潮熱盜汗為本證辨證要點。

分析：肝在體合筋，體陰而用陽，司全身筋骨關(guān)節(jié)之屈伸。腎在體主骨，藏真陰而寓元陽，為先天之本。肝腎陰虛，脊部督脈失養(yǎng)，故脊部酸痛;腰為腎之府，腎陰不足，則見腰膝酸軟;腎精不足，精髓虧損，故形體消瘦;晝?yōu)殛?，夜為陰?邪入于陰，正邪相爭，故晝輕夜重;肝腎陰虛則生內(nèi)熱，故潮熱盜汗，關(guān)節(jié)煩痛，精神不振;腎水虧損，精髓不充，水不涵木，故見頭暈?zāi)垦?陰虛則津液不能上承，故口燥舌干;舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細數(shù)皆為肝腎陰虛之征。

治法：滋補肝腎，養(yǎng)陰通絡(luò)。

方藥：左歸丸（《景岳全書》）加減。方中熟地黃滋腎填精，補真陰;山茱萸養(yǎng)肝滋腎，收斂止汗;山藥補脾益陰，滋腎固精;枸杞子滋補肝腎;龜甲、鹿角膠峻補精血，育陰潛陽;菟絲子、懷牛膝益肝腎，強筋骨;加忍冬藤、青風藤、海風藤清熱通絡(luò);當歸、丹參、雞血藤、延胡索活血止痛;香附理氣止痛。諸藥合用，共奏滋補肝腎、養(yǎng)陰通絡(luò)之效。

3.2.2 陽虛督寒證 脊督冷痛，畏寒肢冷，背冷惡寒，晨起僵痛，甚者強硬彎曲，遇寒加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦或細弱。以脊督冷痛，畏寒肢冷為本證辨證要點。

分析：此證乃素體虧虛，腎陽不足累及督脈所致。腎陽不足，寒邪乘虛而入，致督脈氣血凝滯，痹阻不通，故脊督冷痛;陽虛失于溫煦，故畏寒肢冷;寒主收引，氣血凝滯不通，不通則痛，故背冷惡寒，晨起僵痛，遇寒加重;脊痹日久，筋骨失榮，故見脊督強硬彎曲;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦或細弱皆為陽虛督寒之征。

治法：補腎強督，溫經(jīng)散寒。

方藥：獨活寄生湯（《備急千金要方》）加減。方中獨活、桑寄生、杜仲、懷牛膝補益肝腎，強壯督脈，且獨活、桑寄生可祛風濕，懷牛膝能活血通利肢節(jié)筋脈;當歸、川芎、地黃、白芍養(yǎng)血和血;桂枝溫經(jīng)散寒，通利血脈;防風、秦艽祛風除濕，通絡(luò)利關(guān)節(jié);人參、茯苓、甘草健脾益氣;加淫羊藿、制附片、干姜溫督壯陽。諸藥合用，共奏補腎強督、溫經(jīng)散寒之效。若氣虛者，加黃芪、白術(shù);寒邪盛者，加制川烏、制草烏;疼痛甚者，加威靈仙、白花蛇、炒穿山甲。

治腎臟虛冷，邪氣乘虛，身體冷痹不仁，……引腰脊及左右偏急，宜服防風丸（《圣濟總錄》）。

3.3 痰瘀候 瘀血痹阻證：脊部刺痛，痛有定處，痛時不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按，時輕時重，舌質(zhì)黯有瘀斑，苔薄，脈沉澀或沉弦。以脊部刺痛，痛有定處為本證辨證要點。

分析：外傷勞損，或外邪久滯，督脈阻滯，氣血運行不暢致瘀血阻滯，故脊部刺痛，痛有定處;血瘀不散，實邪聚集，故痛處拒按;血瘀氣滯，連及督脈，若氣滯通暢則脊痛減輕，故可時輕時重;舌質(zhì)黯有瘀斑，苔薄，脈澀或沉弦皆為瘀血痹阻之象。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方藥：身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。方中當歸、川芎、桃仁、紅花養(yǎng)血活血;香附、制沒藥、五靈脂理氣止痛，活血化瘀;川牛膝、地龍疏利關(guān)節(jié)，搜剔經(jīng)絡(luò)，增加化瘀之力;秦艽、羌活通經(jīng)活絡(luò);加桑寄生、杜仲、川續(xù)斷、狗脊補肝腎，強督脈。諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。若寒盛者，加桂枝、細辛;熱盛者，加敗醬草、牡丹皮;血虛者，加何首烏、生地黃;疼痛甚者，加炒穿山甲、烏梢蛇、全蝎。

若腰脊痛，因打撲傷損令人腰脊痛，從高墜下，留血凝滯，宜服地龍散（《丹溪摘玄》）。

4 病案舉例

患者，男，30歲，1981年12月25日初診。脊背部持續(xù)酸沉不適2年余為主訴。2年前，患者出現(xiàn)第1～10節(jié)胸椎部持續(xù)酸沉不適，與氣候變化無明顯關(guān)系。平時易感冒，自汗。經(jīng)治無效，至今癥狀同前。彎腰及勞累時脊柱酸痛更甚，伴頭暈、失眠、兩肩沉重。舌尖紅，脈弦細。診斷：脊痹（證屬陽虛督寒）。治宜補腎強督，溫經(jīng)散寒。處方：當歸30 g、丹參30 g、雞血藤30 g、桑寄生30 g、毛姜18 g、川續(xù)斷18 g、巴戟天30 g、狗脊30 g、淫羊藿18 g、黃芪30 g。3劑，水煎服，分早、晚2次服用。

1981年12月28日二診，患者服上藥后脊背酸痛減輕，上方繼服3劑。

1982年1月2日三診，患者脊背部酸痛減輕，頭暈、失眠亦好轉(zhuǎn)。上方再服3劑。

1982年1月7日四診，患者脊背部酸痛大減，失眠、頭暈、多夢消失，但有時兩肩胛部仍酸沉。上方加白術(shù)30 g，繼服3劑。

1982年1月11日五診，以上癥狀基本消失。改服八味地黃丸及十全大補丸，每次各服1丸，每日3次，連服20 d[6]。

按語：本案中醫(yī)診斷為脊痹，為正虛候陽虛督寒證。督脈行于背部，有支脈絡(luò)腎，為“陽脈之?！?。腎陽不足，督失充養(yǎng)，易招寒邪，引起脊背酸沉疼痛。故治脊背部疼痛者，多以補腎壯督為主。方中淫羊藿、桑寄生、川續(xù)斷、巴戟天、狗脊補腎陽、壯督脈為主;當歸、黃芪補血扶正;桑寄生配合毛姜祛風濕，散寒邪;當歸配合丹參、雞血藤活血化瘀通絡(luò)。綜上所述，本方以補腎壯督扶正為主，兼以祛邪、化瘀通絡(luò)。虛邪瘀三者兼顧，以扶正補虛（腎督虛）為主，故獲良效。

5 預(yù)防與護理

注意身體鍛煉，生活規(guī)律，保持心情愉悅。避免風寒濕邪侵襲，預(yù)防感冒及感染，避免外傷、勞損。注意保持正常的姿勢和活動功能，如經(jīng)常做頸椎操、腰椎操、深呼吸運動等。樹立信心，堅持治療。戒煙酒，飲食有節(jié)，勿過食生冷與肥甘[4]。

6 結(jié) 語

脊痹以脊部疼痛、僵硬、沉困、活動受限為臨床特征，西醫(yī)學的強直性脊柱炎、肥大性脊柱炎等多見之。診療本病，要注意患者的性別、年齡。治療上重視補肝腎、舒督、壯督等。脊痹病位在脊部督脈，與肝、腎等臟腑關(guān)系密切。病性有虛有實，或虛實夾雜，虛證多為肝腎陰虛，陽虛督寒;實證多為風濕痹阻，瘀血痹阻。督脈受病，病程較長，且纏綿難愈，易反復發(fā)作?；静C為邪滯筋骨，腎督失養(yǎng)。多在感受外邪、外傷、勞累等因素作用下誘發(fā)。脊痹治療，必須分清虛實，辨證論治，以補腎強督、祛邪活血、通經(jīng)活絡(luò)為大法。虛證以補腎強督為主，實證以祛邪化瘀為主。同時本病的治療必須配合針灸理療及功能鍛煉，體現(xiàn)治療的綜合性和個體化，則預(yù)后較好。若失治誤治，調(diào)攝失當，病情纏綿，出現(xiàn)強直畸形，預(yù)后較差。

參考文獻

[1] 王頌歌，李滿意，婁玉鈐.骶痹的源流及相關(guān)歷史文獻復習[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（8）：58-61，66.

[2] 李滿意，婁玉鈐，潘宏偉.肢體痹的源流及臨床意義[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 婁玉鈐，李滿意.風濕病的二級病名及其相互關(guān)系探討[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 婁玉鈐.中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：216-221.

[5] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關(guān)研究[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 婁多峰.婁多峰痹證治驗[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013：71-72.

收稿日期：2022-03-06;修回日期：2022-04-05