吉艷妮 陳瓏 劉宇杰 田素青 張菊花

近年來免疫治療藥物在惡性腫瘤的治療中取得了突破性進展，PD-1 免疫治療已經成為復發(fā)轉移性頭頸鱗癌的標準治療。對于轉移性鼻咽癌（NPC），雖然吉西他濱聯(lián)合順鉑（GP）方案已經成為一線治療選擇[1]，但治療療效仍然欠佳。由于NPC 豐富的免疫細胞間質浸潤和EBV 病毒抗原表達的特性，為免疫治療提供了良好的治療靶點[2]，美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）頭頸部鼻咽癌治療指南推薦免疫治療作為復發(fā)轉移NPC 的二線治療選擇，其中推薦納武利尤單抗用于復發(fā)/轉移非角化癌患者，帕博利珠單抗用于程序性死亡受體-1 配體（PD-L1）表達陽性的復發(fā)/轉移患者；以上均為2B 類證據[3]，癌因性疲乏（cancer related fatigue, CRF）為一種與惡性腫瘤或惡性腫瘤的放化療及免疫治療有關，并且妨礙日常生活的不良的、主觀且與近期的活動量不符的維持性的疲乏感覺，CRF 的內涵包括了軀體、情感或認知方面，是癌癥患者最常見的癥狀之一, 包括晚期鼻咽癌在內的多種癌腫經PD-1 抑制劑治療后所致CRF 遠多于其他不良反應[4，5]，部分患者因難以耐受而抗拒治療，同時也導致治療效果下降，降低生活質量水平，對其CRF 的常規(guī)護理的效果尚不滿意。目前關于醫(yī)護一體化遵循“以患者為中心”的理念，由醫(yī)生、護士、患者組成一個相對固定的診療團體，可為患者提供治療、護理、康復一體化的整體醫(yī)療[6，7]，醫(yī)護一體化管理PD-1 免疫治療晚期鼻咽癌所致的CRF 報道甚少，尚沒有相關循證醫(yī)學研究，本研究對醫(yī)護一體化管理PD-1 免疫治療后線全身治療失敗的復發(fā)轉移鼻咽癌（無法手術及放療）所致的CRF 的68 例患者進行了觀察隨訪,總結分析以上患者應用效果報告資料，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

病例選擇2018 年1 月～2019 年12 月海南省東方市人民醫(yī)院、海南省第三人民醫(yī)院以及北醫(yī)三院收治經我院或外院符合病理復發(fā)/轉移非角化鼻咽癌或PD-L1表達陽性的復發(fā)/轉移晚期鼻咽癌患者68 例，所有患者均為一線全身治療失敗復治晚期鼻咽癌患者，美國東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology group, ECOG）評分0～1 分，所有患者均按CRF 診斷標準采用國際疾病分類標準第10 版（ICD-10）中的CRF 診斷標準作為CRF 評估量表（cancer fatigue scale, CFS）的診斷篩查工具，診斷為CRF。所有患者均行六周期PD-1 抑制劑治療，其中納武利尤單抗用于復發(fā)/轉移非角化癌患者，帕博利珠單抗用于PD-L1表達陽性的復發(fā)/轉移患者。預計生存時間大于等于3 個月。排除：合并嚴重心肝腎功能不全，出血傾向，ECOG 評分體力狀態(tài)極差，免疫藥物過敏者，患者本人拒絕使用PD-1 抑制劑等。按住院時間分為實驗組（2018 年1 月～12 月）34 例，對照組（2019 年1 月～12 月）34 例。

2 干預方法

對照組給予晚期鼻咽癌PD-1 免疫治療患者常規(guī)護理干預，包括PD-1 免疫治療疾病相關知識教育、心理干預、用藥指導、飲食干預、并發(fā)癥預防、隨訪管理等，護理干預均由?？谱o士負責。實驗組聯(lián)合應用醫(yī)護一體化管理模式。

2.1 建立醫(yī)護一體化管理團隊

團隊主要成員的范圍如下：含正副護士長各1名、醫(yī)師醫(yī)療組帶組組長副主任醫(yī)師1 名和管床醫(yī)師3 名、營養(yǎng)師1 名、?？谱o士（腫瘤放射治療專業(yè)）3 名、同伴支持者3 名。團隊成員學習復發(fā)/轉移晚期鼻咽癌PD-1 免疫治療以及醫(yī)護一體化管理相關知識，制定《復發(fā)/轉移晚期鼻咽癌PD-1 免疫治療患者醫(yī)護一體化管理干預方案》，確定醫(yī)師、護長、護士、營養(yǎng)師以及同伴分工及實施方案執(zhí)行。

2.2 評估

醫(yī)護一體化管理前后均對復發(fā)/轉移晚期鼻咽癌PD-1 免疫治療患者CRF、生命質量進行評估。

2.3 一體化管理內容及方式

內容包括宣教、心理疏導、三階梯癌痛管理、飲食及活動督導；方式包括醫(yī)護一體化管理團隊主要成員一起開展患者一體化管理活動，含查房、病情評價及隨訪。設立管理主題。管理方式有醫(yī)護一體化管理造冊、集中與個體宣教、患者建QQ 群或微信群方便一體化管理、在腫瘤科護士指引下，患者每3人為一個醫(yī)護一體化管理支持群組、要求家屬參與一體化管理、定期電話、門診以及手機即時通訊APP 隨訪等。

3 觀察指標

3.1 CRF

使用CFS 量表[8]進行評估，CFS 量表共包括15個條目，每個條目0～4 分，包含軀體、情感和認知疲乏3 個維度，采用5 級評分法。軀體疲乏得分在0～28 分，情感和認知疲乏得分均在0～16 分，總分在0～60 分，得分越高代表疲乏程度越嚴重。

3.2 生活質量評價

使用生活質量綜合評測問卷（generic quality oflife inventory 74）[9]進行評價，包括評價睡眠質量、飲食狀況、心理狀況、生活能力、疾病認知5 個維度,每個維度1～20 分，分數越高表示生活質量越高。

4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 軟件統(tǒng)計，一般資料均數以平均數±標準差表示，定量資料行t檢驗，定性資料行χ2檢驗。P＜0.05 具有統(tǒng)計學差異。

結果

1 68 例晚期鼻咽癌患者的一般資料

68 例患者的平均年齡為（52.5±11.45）歲,男性45 例，女性23 例；T1-2期11 例，T3-4期共57 例，N 分期N1-2期42 例，N3期26 例，ECOG 評分0 分55 例，1 分者13 例，實驗組后線免疫治療方案使用納武利尤單抗24 例（70.6），使用帕博利珠單抗10 例（29.4），對照組后線免疫治療方案使用納武利尤單抗18 例（52.9），使用帕博利珠單抗16 例（47.1）（P=0.134），見表1。

表1 68 例晚期鼻咽癌患者的一般資料比較（例，%）

2 管理前、后兩組以及管理前后CRF 得分比較

兩組醫(yī)護一體化管理前軀體疲乏、情感疲乏、認知疲乏及總分各維度得分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），管理后,對照組軀體疲乏、情感疲乏、認知疲乏及總分各維度得分均高于實驗組, 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組管理后的軀體疲乏、情感疲乏、認知疲乏及總分各維度得分較管理前降低,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組管理后的軀體疲乏、情感疲乏、認知疲乏及總分各維度得分均較管理前升高,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2-5。

表2 醫(yī)護一體化管理前鼻咽癌患者PD-1 治療后疲乏得分比較（分，±s）

表2 醫(yī)護一體化管理前鼻咽癌患者PD-1 治療后疲乏得分比較（分，±s）

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表3 醫(yī)護一體化管理后鼻咽癌患者PD-1 治療后疲乏得分比較（分，±s）

表3 醫(yī)護一體化管理后鼻咽癌患者PD-1 治療后疲乏得分比較（分，±s）

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表4 實驗組鼻咽癌患者醫(yī)護一體化管理前后疲乏得分比較（分，±s）

表4 實驗組鼻咽癌患者醫(yī)護一體化管理前后疲乏得分比較（分，±s）

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表5 對照組鼻咽癌患者醫(yī)護一體化管理前后疲乏得分比較（分，±s）

表5 對照組鼻咽癌患者醫(yī)護一體化管理前后疲乏得分比較（分，±s）

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3 醫(yī)護一體化管理后兩組患者生活質量比較

醫(yī)護一體化管理后兩組患者生活質量評價對比，驗組患者睡眠得分、食得分、心理狀況得分、生活能力得分及對疾病的認知得分均高于對照組,兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。醫(yī)護一體化管理后兩組患者生活質量評價比較，見表6。

表6 兩組鼻咽癌患者生活質量總分比較（分，±s）

表6 兩組鼻咽癌患者生活質量總分比較（分，±s）

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討論

CRF 已被認為是癌癥患者持續(xù)時間最長，影響患者生活質量最主要的伴隨癥狀之一[10]。一線全身治療失敗復治的復發(fā)/轉移非角化鼻咽癌或PD-L1表達陽性的晚期鼻咽癌患者的后線治療主要為免疫PD-1 治療在內的系統(tǒng)治療及支持治療等多種治療模式[3]；一線全身治療失敗復治的的晚期鼻咽癌經歷放射治療、一線化療及免疫治療等均有CRF 發(fā)生[4]，其中免疫靶向治療使晚期鼻咽癌患者獲益的同時也會引起一系列免疫相關不良反應（immunerelated related adverse erents, irAEs）出現(xiàn)頻率較高不良反應之一為疲乏[11]，免疫治療發(fā)生的CRF 醫(yī)護人員經過積極的對癥治療也能夠避免嚴重的CRF影響治療效果和保證治療的安全。如因CRF 的觀察以及護理治療意識不足將影響患者免疫治療依從行為及生活質量。將影響患者對聯(lián)合治療的信心，免疫治療難以取得其該有的效果。

多項研究表明醫(yī)護一體化管理模式對食管癌胃癌的等多種消化道癌種的患者治療及護理做積極和系統(tǒng)的管理干預后，對于改善患者生命質量、CRF 效果肯定[10-13]，本研究中，管理全程“以患者為中心”，在醫(yī)護一體化管理中強化醫(yī)師護士、患者協(xié)同作用。醫(yī)生參與醫(yī)護一體化管理后，有助于跟進和改進診療方案，促進療效；護士通過參與醫(yī)護一體化管理后，能在基本護理的基礎上選擇更多有潛力有效果的護理干預手段；患者與患者家屬參與醫(yī)護一體化管理后，可加深對疾病治療康復的了解，樹立治療信心，依從性和治療護理的配合度更好。本研究結果表明，接受醫(yī)護一體化管理組CRF 程度明顯低于空白組，佐證了國內外相關研究的觀點。

本研究中醫(yī)護一體化管理模式中注意常規(guī)全身治療護理與免疫治療的護理差異。強調聯(lián)合治療護理措施應在傳統(tǒng)常規(guī)護理基礎上增加如下有助于緩解聯(lián)合治療后CRF、提高生活質量的內容：①免疫治療前牢記患者病情，醫(yī)護配合下主管護士主動向患者溝通及心理輔導，消除患者對疾病及治療的恐懼。免疫治療前做好相關免疫治療可能引起CRF 以及生活質量降低的預防宣教。②免疫治療所致疲乏常伴食欲減退，其護理措施與化療導致的消化道癥狀護理措施相同。做好患者及家屬健康宣教，并保證患者安全是護理重點，在隨訪過程中，根據食欲減退及乏力的程度給予護理指導[14]。③另外，本研究醫(yī)護一體化管理后兩組患者生活質量評價對比，實驗組患者睡眠得分、飲食得分、心理狀況得分、生活能力得分、對疾病的認知得分及生活質量總分均高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。生活質量能全面反映患者的健康狀況，是評估臨床療效的一種有效方法[15]。已有文獻報道醫(yī)護一體化管理在惡性腫瘤患者全身治療中，確能通過對患者系統(tǒng)的心理治療和干預，以及對患者進行認知、情緒干預、同伴教育等方式緩解患者負面情緒，消除患者對疾病的恐懼，提高患者的自我效能；通過社會支持干預提高患者心理社會適應能力；通過健康教育改善患者的不良行為，減輕患者的不良情緒，從而提升患者生活質量[16]。本研究提示：不僅行外科手術，而后行放療等局部治療的患者，醫(yī)護一體化管理模式同樣能提高PD-1 免疫治療等全身治療晚期鼻咽癌患者生活質量。進一步地支持了相關研究的結果。

綜上所述，醫(yī)護一體化管理應用于一線全身治療失敗復治的復發(fā)/轉移非角化鼻咽癌或PD-L1 表達陽性的晚期鼻咽癌PD-1 治療患者中，有助于緩解患者CRF 程度，提升患者生命質量。因本研究樣本量較少，故尚需進行更多研究進一步證實。需要指出的是，醫(yī)護一體化管理是一個系統(tǒng)化的工程，仍需增強醫(yī)護人員以及患者的認知、知識及能力，醫(yī)護一體化管理的有效實施，有賴于基本護理和部分聯(lián)合治療特殊的差異化護理。