周蘭平 鄭燕玲 蘇麗麗 夏余芝 曹衛(wèi) 宋楊 楊見明

甲狀腺位于頸部前正中位置，氣管前方，與頸部重要血管相鄰，尤其與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，并且經(jīng)常發(fā)生變異。近幾年，甲狀腺癌的發(fā)病率上升明顯，甲狀腺腺葉一側(cè)或者全部切除很常見，但術(shù)后聲音嘶啞或者低鈣血癥等并發(fā)癥易出現(xiàn)，需要引起臨床關(guān)注。在圍手術(shù)期患者管理中，護(hù)士未能及時發(fā)現(xiàn)高危因素的患者以及更進(jìn)一步采取積極的治療措施，容易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重時易引起醫(yī)療糾紛[1]。在確?；颊呱踩⒏纳粕钯|(zhì)量的前提下，科學(xué)合理的預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用，可以為護(hù)理工作提供高質(zhì)量、安全的措施。鑒于此，我科從2020 年12月開始，運(yùn)用早期預(yù)警評分（modified early warning score, MEWS）[2]加上SBAR（situation-backgroundassessment-recommendation）溝通模式[3]加強(qiáng)圍手術(shù)期患者的管理，在甲狀腺腺葉切除術(shù)患者中，效果顯著。

資料與方法

1 一般資料

自2020 年12 月1 日開始，我科采取預(yù)警評分聯(lián)合SBAR 溝通模式對圍手術(shù)期患者開展管理，本文選擇甲狀腺腺葉切除術(shù)的患者為研究對象。

對照組為2020 年6 月1 日～11 月30 日30 例甲狀腺腺葉切除術(shù)患者，其中男性6 例，女性24例，年齡21～68 歲，中位年齡（41.51±8.64）歲，病理類型：甲狀腺惡性腫瘤23 例，單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1 例，甲狀腺結(jié)節(jié)5 例，胸骨后甲狀腺腫1 例。

觀察組為2020 年12 月1 日～2021 年5 月30日30 例甲狀腺腺葉切除術(shù)患者，其中男性8 例，女性22 例，年齡17～57 歲，中位年齡（42.50±8.75）歲。病理類型：甲狀腺惡性腫瘤23 例，單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1 例，甲狀腺結(jié)節(jié)6 例。

本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合甲狀腺疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷[5]；②符合手術(shù)治療指征；③能夠接受醫(yī)護(hù)人員安排進(jìn)行治療；④均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①凝血功能異常；②甲亢患者；③合并其他全身性疾病者，不能耐受手術(shù)；④合妊娠期或者哺乳期婦女；⑤無完整臨床資料者。

2 方法

2.1 對照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理治療，主要由醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同完成，具體的措施如下：①術(shù)后一般監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測生命體征相關(guān)指標(biāo)。②體位護(hù)理，術(shù)期調(diào)整患者體位，尤其是駝背、肥胖的患者，使身體各部位均得到有效支撐。手術(shù)當(dāng)天，麻醉清醒后6h 內(nèi)，選擇去枕仰臥位的方法，患者意識完全清醒后，改成頭高足低位，一般頭抬高15～30 度。③呼吸道護(hù)理，指導(dǎo)患者正確咳痰的方式，及時負(fù)壓吸引器吸除上氣道分泌物，確保上氣道通暢，60 歲以上患者嚴(yán)禁用力咳嗽以免引起術(shù)后出血等并發(fā)癥，采取加強(qiáng)霧化吸入，超聲波排痰等措施。

2.2 觀察組

除了在對照組的護(hù)理基礎(chǔ)上，同期實(shí)施MEWS聯(lián)合SBAR 溝通模式，具體措施如下：①術(shù)前安全評估方面：責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生就患者病情以及機(jī)體功能狀況展開討論，確定患者最佳的治療方案，尤其是關(guān)注手術(shù)可能引起的負(fù)性情緒導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。應(yīng)用MEWS 進(jìn)行風(fēng)險評估，主要評估意識水平、呼吸、心率、收縮壓以及體溫五項(xiàng)指標(biāo)，并予以量化，將病情的危重程度分值化，MEWS 能在早期發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥，對潛在危重癥患者進(jìn)行識別。②評估處理流程：在患者入院時、病情變化時、手術(shù)前、手術(shù)返回病房共四個時間點(diǎn)，均開展MEWS 評分，MEWS 分級標(biāo)準(zhǔn)為[6]：小于3 分，給予常規(guī)護(hù)理，比如4～6h 對患者開展生命體征監(jiān)測等；單項(xiàng)參數(shù)評分等于3 分或總評分5～6 分時，責(zé)任護(hù)士需要重點(diǎn)護(hù)理患者，并建議醫(yī)生提高監(jiān)護(hù)級別，采取SBAR 溝通模式，向醫(yī)生報(bào)告，并設(shè)計(jì)出“手術(shù)室與頭頸外科交班表”，現(xiàn)狀（S）包含患者的一般情況（比如姓名、床號、年齡、性別、住院號、術(shù)前診斷、手術(shù)方式等）；背景（B）包含患者的臨床資料，如：食物和藥物過敏史、手術(shù)既往史、心臟彩超和頸部其它影像學(xué)資料等；評估（A）包含對患者生命體征、24h 出入量、頸部負(fù)壓引流量、控制血壓藥泵入情況、氣管通暢情況等；建議（R）包含下一步需重點(diǎn)觀察的有關(guān)內(nèi)容；由醫(yī)生在30min 內(nèi)對患者病情進(jìn)行再次評估和積極診療，控制病情，防止進(jìn)一步加重，直到單項(xiàng)小于2 分，或總分小于3 分；如總分在6～7分之間，則需要醫(yī)生進(jìn)一步緊急處理，并提高監(jiān)護(hù)的級別；總分大于8 分時，表示患者隨時有死亡的發(fā)生，需要建議醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit, ICU）開展高級生命支持。

3 觀察指標(biāo)及評價工具

3.1 身體狀況

評價患者術(shù)后疼痛和平均住院時間，其中疼痛程度采用NRS 疼痛評分[7]，以0～10 之間的數(shù)字來表示，0 為無痛，10 為無法忍受的劇痛，分別在患者術(shù)后返回病房、術(shù)后6h、術(shù)后24h 開展評分。

3.2 負(fù)性情緒

采用最常見的抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale, SDS）[8]、焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale, SAS）[9]，對患者實(shí)行評分。SDS 及SAS主要包含20 個條目，4 級評分，可以多緯度反應(yīng)出患者情緒變化的程度，得分低表示患者負(fù)性情緒低。

3.3 滿意度

①醫(yī)生對護(hù)士的滿意度：采用自制問卷表，主要為溝通能力、專業(yè)知識、病情掌握及整體滿意度等4 個方面構(gòu)成，得分越高表示醫(yī)護(hù)對該方面越滿意。②護(hù)理人員對護(hù)理工作滿意度：同樣為院內(nèi)自制，將醫(yī)生滿意度量表中病情掌握調(diào)整為團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共23 個條目（其中1 項(xiàng)為開放性條目），評分標(biāo)準(zhǔn)同醫(yī)生滿意度。

3.4 術(shù)后常見并發(fā)癥

本研究將呼吸困難、惡心嘔吐、低鈣血癥為術(shù)后并發(fā)癥，并統(tǒng)計(jì)發(fā)生次數(shù)以及發(fā)生率。

3.5 救治反應(yīng)時間、交接班時間及救治時間。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 術(shù)后疼痛程度及住院時間

術(shù)后、術(shù)后6h、術(shù)后24h 的NRS 疼痛評分，觀察組評分均低于對照組，住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組患者術(shù)后不同時間段的疼痛程度及住院時間（±s）

表1 比較兩組患者術(shù)后不同時間段的疼痛程度及住院時間（±s）

?

2 兩組患者SDS、SAS 評分

兩組患者SDS、SAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；采用預(yù)警評分聯(lián)合SBAR 溝通模式后，兩組患者SDS、SAS 評分均有所下降，且觀察組評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者SDS、SAS 評分對比（±s，分）

表2 干預(yù)前后兩組患者SDS、SAS 評分對比（±s，分）

注：t、P 值為各組干預(yù)前后比較；t1、P1 值組內(nèi)干預(yù)前后比較。

?

3 醫(yī)生及護(hù)士的滿意度評價

實(shí)施管理模式后，醫(yī)生（例=20）及護(hù)士（例=18）對護(hù)理工作的滿意度評價均較實(shí)施前有明顯提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 實(shí)施前后醫(yī)生及護(hù)士的滿意度評價（±s，分）

表3 實(shí)施前后醫(yī)生及護(hù)士的滿意度評價（±s，分）

注：-為無此項(xiàng)；t1、P1 值為實(shí)施前后醫(yī)生滿意度比較；t2、P2 值為實(shí)施前后護(hù)士滿意度比較。

?

4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)及發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較（例，%）

5 救治反應(yīng)時間、交接班時間以及救治時間的對比

觀察組的救治反應(yīng)時間、交接班時間以及救治時間比對照組的時間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組救治反應(yīng)時間、交接班時間以及救治時間的對比（min）

討論

甲狀腺腺葉的一側(cè)切除或者全部切除這一類手術(shù)，屬于頭頸外科常規(guī)手術(shù)范疇，但考慮到甲狀腺解剖復(fù)雜，尤其與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，術(shù)后容易出現(xiàn)聲音嘶啞、低鈣血癥等并發(fā)癥，若在臨床上能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行早期識別，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，可減少不良事件的發(fā)生率，確保患者安全[10]。目前臨床上以生命體征異常作為患者病情變化的評價標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為和生命體征異常和病情嚴(yán)重程度成正比，但國內(nèi)目前尚未建立有關(guān)科學(xué)的病情評價體系，不能早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，滯后臨床治療，從而導(dǎo)致病情惡化，影響其預(yù)后[11，12]。同時，醫(yī)生和護(hù)士之間溝通不及時，不充分，重點(diǎn)不突出[13，14]。針對這種情況，為早期、及時、準(zhǔn)確識別潛在危重患者，需要建立一個方便、快捷和準(zhǔn)確的評估系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間溝通，是保障患者安全的重要臨床措施[15]。

有研究表明，患者在轉(zhuǎn)入ICU 前，或者呼吸心跳驟停前，經(jīng)常有明顯預(yù)警信號，比如血壓不穩(wěn)，血氧飽和度低等，并且將近80%預(yù)警信號，可以在病情變化前24h 被監(jiān)測發(fā)現(xiàn)[16]，MEWS 包括心率、呼吸、收縮壓、體溫和神志5 個指標(biāo)，對于甲狀腺腺葉切除術(shù)后的患者，MEWS 可以對術(shù)后病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，尤其對尚未出現(xiàn)生命體征改變及其他癥狀的患者進(jìn)行早期風(fēng)險評估，來預(yù)測危急重癥發(fā)生的風(fēng)險具有重要的意義。采用MEWS 評分系統(tǒng)，使護(hù)士依據(jù)客觀數(shù)據(jù)，對患者病情進(jìn)行全面評估，及時發(fā)現(xiàn)高危因素，以及提醒護(hù)士是否要向醫(yī)生報(bào)告，加強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)士之間臨床合作和交流，有效規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員的行為[17，18]，有力的提高醫(yī)療安全，把醫(yī)療風(fēng)險降到最低。SBAR 溝通模式是一種標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式，包括現(xiàn)狀（situation)、背景（background）、評估（assessment）和建議（recommendation）四個方面，SBAR 在上世紀(jì)80 年代開始，逐步在護(hù)理工作中開展，用于病情快速傳遞[19]。此外，對不同區(qū)域文化和溝通習(xí)慣的差異，SBAR 也可以提高信息傳遞的準(zhǔn)確性和高效性[20]。

MEWS 和SBAR 溝通模式的結(jié)合，對臨床護(hù)理工作有很大的幫助，除了可以及時準(zhǔn)確的對高危因素患者術(shù)后出現(xiàn)危急重癥及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，還可以將患者術(shù)后病情嚴(yán)重程度以及動態(tài)的變化等重要信息告知醫(yī)生，很好的輔助醫(yī)生對高危因素患者的病情及時掌握，及時治療，有力的保障患者術(shù)后的安全。在日常護(hù)理工作方面，二者結(jié)合，可以有效的溝通提高醫(yī)生對護(hù)理工作專業(yè)的認(rèn)可度，增進(jìn)了醫(yī)護(hù)溝通的默契。

本研究嘗試將兩種方案聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺腺切除術(shù)圍術(shù)期患者中，結(jié)果顯示：與對照組相比，實(shí)施該管理模式可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者術(shù)后疼痛程度。于我們在圍術(shù)期加入了預(yù)警評分聯(lián)合SBAR 溝通管理模式，更全面、更規(guī)范的進(jìn)行疼痛及康復(fù)護(hù)理工作，同時通過早期評估來了解患者病情，通過及時監(jiān)測及處理來預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[21]。護(hù)士通過MEWS 評分評估患者的病情嚴(yán)重程度的過程中，其臨床思維可以得到充分訓(xùn)練。通過SBAR 溝通模式，可以使醫(yī)生與護(hù)士以及護(hù)士之間更及時、更全面的溝通患者術(shù)后病情，避免在溝通過程中出現(xiàn)漏報(bào)或誤報(bào)病情變化。同時，本研究結(jié)果表示，觀察組在實(shí)施該管理模式后的SAS、SDS評分顯著降低，且與對照組評分變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明聯(lián)合使用MEWS 評分和SBAR 模式可顯著改善患者心理狀態(tài)，減輕患者術(shù)后焦慮、抑郁的程度。這可能由于護(hù)理人員在實(shí)施MEWS 評分和SBAR 模式后更能充分掌握患者的病情，治療及護(hù)理措施更準(zhǔn)確、及時，極大縮短了患者救治反應(yīng)時間、交接班時間及住院時間，減少了意外事件以及并發(fā)癥的發(fā)生，從而增強(qiáng)患者對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)程度的信任，來改善患者術(shù)后的心境狀態(tài)。另外在實(shí)施管理模式后，本科醫(yī)生對護(hù)士及護(hù)士對護(hù)理工作的滿意度評價均較實(shí)施前有明顯提升，考慮可能為SBAR 溝通模式占主要作用，在SBAR 溝通模式，將溝通內(nèi)容的層級與遞進(jìn)關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)的劃分，建立良好的跨學(xué)科溝通框架，即使是在醫(yī)護(hù)雙方文化程度、等級及學(xué)科背景不一致的狀況下，也能科學(xué)、有效且迅速完成溝通，并對發(fā)生情況作出及時的反饋與處理，有效降低醫(yī)療事故風(fēng)險。同時，護(hù)理人員經(jīng)過系統(tǒng)的SBAR 溝通模式培訓(xùn)后，不但可規(guī)范醫(yī)護(hù)溝通模式，還可及時對患者突發(fā)不良事件預(yù)先做出合理的判斷和處理，掌握良好的溝通技巧，使醫(yī)護(hù)關(guān)系更加和諧[22]。

綜上所述，預(yù)警評分聯(lián)合SBAR 溝通管理模式實(shí)施后，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員在甲狀腺腺葉切除術(shù)患者中風(fēng)險篩查及評估行為，提高高?；颊叩墓芾砺?，確保每個高危患者有人管，保障了患者就醫(yī)安全，緩解其負(fù)性情緒，獲得了醫(yī)生及護(hù)理人員的高度認(rèn)可。