田琴 楊舉國(guó) 鄧萍萍 樊亮

頸深部膿腫是頸部的炎性疾病，異物損傷為其感染來源之一。頸深部膿腫病情發(fā)展迅速，盡管抗生素在臨床上廣泛使用，但延遲診斷和治療，也可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如氣道損傷、縱隔膿腫、心包炎、肺炎、頸靜脈血栓形成和動(dòng)脈侵蝕等[1]。本文報(bào)道我科收治的1 例臨床病例，并就此病的臨床特點(diǎn)、診斷及治療的研究進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

資料與方法

1 病例資料

患者，女，54 歲，因“咽喉疼痛5d，頸部腫痛2d”于2019 年9 月9 日就診?；颊哂?d 前誤咽魚刺后出現(xiàn)咽喉疼痛，自行將魚刺咳出后仍感咽喉痛，并較前加重，伴發(fā)熱，咽部異物感，無吞咽及呼吸困難，3d 前在外院診斷“急性咽喉炎”，予抗炎、霧化治療，癥狀無緩解。2d 前患者咽喉疼痛加劇，并出現(xiàn)左側(cè)頸部腫痛，伴牙痛、聲嘶及吞咽困難，伴左側(cè)面部、耳部疼痛，無發(fā)熱，無呼吸困難癥狀，遂來我院就診，門診以“頸深部感染？急性喉炎”收入院。既往史無特殊。入院查體：生命體征平穩(wěn)，張口受限，口咽部粘膜充血，軟腭、懸雍垂、咽側(cè)壁、咽后壁腫脹，雙側(cè)扁桃體無紅腫，左側(cè)頸部腫脹，活動(dòng)受限，觸痛明顯，未觸及明顯波動(dòng)感。實(shí)驗(yàn)室檢查：2019 年9 月6 日外院血液分析：白細(xì)胞16.53×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89%，C-反應(yīng)蛋白104.8mg/l，鉀3.0mmol/L，空腹血糖8.54mmol/L。入院后復(fù)查空腹血糖8.1mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2h 血糖稍高于11.1mmol/L。頸部CT 平掃示：口咽、喉咽及頸部左側(cè)間隙改變，考慮感染性病變，結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查。頸部多發(fā)淋巴結(jié)。左頜下腺腫大（圖1）。頸部+甲狀腺彩超示：左側(cè)頸部混合回聲團(tuán)（食管周圍膿腫可能），雙側(cè)II 區(qū)淋巴結(jié)腫大，甲狀腺左側(cè)葉后內(nèi)側(cè)混雜回聲區(qū)（食管炎性改變可能），甲狀腺回聲未見明顯異常。

圖1 頸部CT 平掃

2 方法

患者于9 月11 日在全麻下行左頸側(cè)切開及頸深部膿腫切開引流術(shù)。術(shù)中沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣作切口，逐層分離，暴露膿腫，見膿腔位于左側(cè)甲狀腺前方及后方，用雙氧水、生理鹽水及左氧氟沙星反復(fù)沖洗膿腔，并清除壞死組織，術(shù)腔予碘仿紗條填塞，繃帶加壓包扎后術(shù)畢。術(shù)中膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏報(bào)告：檢出咽峽炎鏈球菌，對(duì)頭孢曲松、左旋氧氟沙星液、萬古霉素等藥物敏感，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥。術(shù)前每日監(jiān)測(cè)患者空腹及三餐后2h 血糖，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，考慮合并2 型糖尿病，建議生活方式干預(yù)，如血糖控制不佳，可口服格列吡嗪控釋片降糖治療，如使用糖皮質(zhì)激素血糖可能升高，需密切監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果酌情使用并適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素用量。因患者通過合理控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)后，血糖基本控制在正常范圍，未應(yīng)用降糖藥物。術(shù)后予留置胃管，行抗感染，補(bǔ)鉀、營(yíng)養(yǎng)支持及糖皮質(zhì)激素抗炎、消腫等治療，其中，術(shù)后4d內(nèi)予地塞米松10mg 靜脈滴注，1 次/d，第5d 調(diào)整為5mg 后停藥，術(shù)后11d 內(nèi)囑鼻飼低糖、高蛋白飲食，每天用雙氧水、左氧氟沙星液體沖洗術(shù)腔，并更換碘仿紗條。術(shù)后第12d 拔出胃管，開始進(jìn)低糖、流質(zhì)飲食，隔天換藥，術(shù)后14d 行電子喉鏡檢查未見明顯異常，術(shù)后19d 頸部膿腔明顯縮小，創(chuàng)面愈合良好后出院，并定期復(fù)查未見異常（圖2）。

圖2 A、B、C 分別為術(shù)后6 天、術(shù)后16 天、術(shù)后1 月術(shù)腔恢復(fù)情況

討論

1 診斷

頸深部感染通常是由于咽、扁桃體、牙源性、唾液腺、中耳或乳突感染引起[2]，本病例為異物致咽部感染引起。頸深部膿腫主要表現(xiàn)為咽痛、吞咽困難、頸部疼痛、發(fā)熱，體征包括頸部腫脹、壓痛等。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)有白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞百分比等升高。經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素的廣泛使用可能會(huì)導(dǎo)致頸部膿腫的癥狀隱蔽，而不會(huì)出現(xiàn)頸部腫脹、發(fā)熱或白細(xì)胞增多，此時(shí)需結(jié)合病史、輔助檢查進(jìn)行詳細(xì)分析，以免漏診。有文獻(xiàn)報(bào)道頸深部膿腫中鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌、消化道球菌屬為主要致病菌，合并有糖尿病的最常見致病菌為肺炎克雷伯桿菌[3，4]，本病例為咽峽炎鏈球菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。除了癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查外，影像學(xué)檢查是最有診斷價(jià)值的。CT 可作為首選影像檢查方法，通過CT平掃和增強(qiáng)檢查，能發(fā)現(xiàn)膿腫的部位和范圍，有利于膿腫和蜂窩組織炎及頸部腫瘤繼發(fā)感染的鑒別診斷，其在評(píng)估頸深部感染中最重要的作用可能是識(shí)別嚴(yán)重并發(fā)癥：如氣道損傷、縱隔膿腫、頸靜脈血栓形成、心包炎和主動(dòng)脈弓假性動(dòng)脈瘤[5]。MRI 也能明確頸深部感染的范圍及其與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而有利于臨床醫(yī)師早期干預(yù)、治療。頸部膿腫在CT可見局部低密度灶和積氣，邊界清或不清，增強(qiáng)后膿腫壁有強(qiáng)化。膿腫在MRI T2WI 上見顯著高信號(hào)，邊界可有強(qiáng)化[6]。影像學(xué)檢查對(duì)確定手術(shù)引流徑路、治療后的復(fù)查隨訪也具有重要意義。當(dāng)懷疑頸部膿腫形成時(shí)，B 超也有一定的診斷價(jià)值。本例患者術(shù)前頸部CT 平掃和頸部彩超均提示左側(cè)頸部膿腫形成可能。

2 治療

頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，筋膜間隙使頸部分隔為多個(gè)區(qū)域，又是相鄰兩個(gè)區(qū)域之間的交通途徑[7]，這意味著感染能在間隙之間迅速蔓延，而頸深部膿腫通常有兩個(gè)或兩個(gè)以上的間隙受累，臨床需提高警惕，以免延誤治療。本病例膿腫涉及多個(gè)間隙，主要累及咽旁間隙、頸動(dòng)脈間隙、頸前間隙。首次經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素方案必須涵蓋與頸深部感染有關(guān)的需氧菌和厭氧菌，后期根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及臨床療效及時(shí)調(diào)整抗生素。本患者入院時(shí)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用第二代頭孢類抗生素及奧硝唑，后期根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果加用左氧氟沙星氯化鈉注射液，并聯(lián)合糖皮質(zhì)激素等減輕組織水腫，抑制炎癥反應(yīng)，最終獲得了良好的療效。

頸側(cè)切開和膿腫切開引流是治療本病的有效方法。李壯等[4]對(duì)182 例頸深部膿腫患者的治療進(jìn)行了回顧性分析，認(rèn)為一旦膿腫形成，48h 之內(nèi)不能控制感染，應(yīng)及時(shí)行膿腫切開引流。臨床上也可根據(jù)膿腫形成部位及大小選擇適當(dāng)?shù)囊鞣绞?，通過微創(chuàng)手段達(dá)到有效引流。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)可有效治療沒有明顯氣管壓迫的、全身情況差或伴有免疫缺陷不宜手術(shù)治療的單房頸深部膿腫，關(guān)鍵是選擇安全的穿刺部位[8]。葉華等[9]報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流頸部膿腫不僅安全、有效，而且美觀，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本病例采用頸外徑路膿腫切開引流，術(shù)腔未縫合和放置引流管，而是填塞碘仿紗條、定期換藥，既能保證膿液充分引流，又可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，縮短愈合時(shí)間。

頸深部膿腫可引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，Kim 等[5]研究報(bào)道，氣道損害和縱隔膿腫是頸深部感染最常見的兩種并發(fā)癥。氣管切開是處理頸深部膿腫引起氣道阻塞的重要手段，應(yīng)盡早實(shí)施，以預(yù)防和解除因感染水腫導(dǎo)致上氣道梗阻危及生命的情況，同時(shí)有利于后期氣道管理和肺部并發(fā)癥的處理?？v隔膿腫的治療除選用敏感抗生素、全身支持治療外，需早期行頸部負(fù)壓引流或頸胸部聯(lián)合清創(chuàng)引流術(shù)，也可采用微創(chuàng)方法，如頸部引流加胸腔閉式引流、胸腔鏡下或B 超引導(dǎo)下縱隔置管引流、負(fù)壓真空引流等[10]。因此，盡快識(shí)別這些潛在的危及生命的并發(fā)癥，并及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，可提高治愈率并降低死亡率。

糖尿病是頸深部感染的易感因素之一，Eftekharian 等[3]回顧性分析了112 例頸深部感染的患者，顯示20.5%的患者頸深部感染與糖尿病相關(guān)，其原因可能是糖尿病患者對(duì)細(xì)菌、病毒的易感性增高。而糖尿病患者免疫力降低和代謝異常，易使中性粒細(xì)胞黏附、趨化、吞噬和殺菌功能下降，導(dǎo)致抗感染能力下降[11]，感染較難控制，容易發(fā)生膿腫及嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，積極請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診指導(dǎo)降糖治療，必要時(shí)使用胰島素調(diào)控血糖。以往文獻(xiàn)報(bào)道頸部腫脹明顯的患者可加用激素治療，但由于糖皮質(zhì)激素在減輕炎癥和組織水腫的同時(shí)，也降低機(jī)體的防御能力，并能抑制肌肉、脂肪、皮膚及組織對(duì)血糖的利用而升高血糖，血糖升高又抑制白細(xì)胞的趨化和吞噬功能[12]，反而使感染擴(kuò)散，因此，糖尿病患者宜慎重、適量、短期使用糖皮質(zhì)激素，以利于控制血糖，更好地控制感染。

綜上所述，頸深部膿腫的診斷主要依據(jù)患者病史、癥狀、體征、B 超及影像學(xué)檢查。合理的抗菌治療、及時(shí)的膿腫引流、有效的氣道保護(hù)和處理潛在的危及生命的并發(fā)癥是治療成功的關(guān)鍵。針對(duì)糖尿病的患者，積極控制血糖是控制感染的重要條件。此外，應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)紊亂，積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況。臨床中需根據(jù)具體病情選擇更加合理和個(gè)體化的治療方案。