涂 靜，彭 坤，閆瑞祥，黃 勇*

（1.重慶市人民醫(yī)院，重慶 401122；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，重慶 401331）

傳統(tǒng)臨床技能培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)床旁教學(xué)、面對(duì)面授課，實(shí)踐來(lái)自病人。隨著技能培訓(xùn)教學(xué)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）或模擬病人（Simlate Patients，SP）成為初次接觸臨床工作的醫(yī)學(xué)生和參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“住培”）的醫(yī)師的首選訓(xùn)練方式?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）以操作為基礎(chǔ)，主要由SP 通過(guò)逼真模擬臨床真實(shí)案例，訓(xùn)練和考核學(xué)員的醫(yī)患溝通、病史采集、體格檢查、結(jié)果判讀、技能操作等能力，為臨床實(shí)戰(zhàn)打下基礎(chǔ)。近10 年來(lái)，教育部連續(xù)組織高水平的全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，掀起了各院校醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)的熱潮。重慶連續(xù)3 年開(kāi)展住培臨床技能競(jìng)賽，技能操作評(píng)分表為師生提供了客觀評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，但面對(duì)不同基地、不同師生背景，仍然存在因個(gè)體（教師、考官和學(xué)生）解讀偏差，技能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)在不同環(huán)境下不能同質(zhì)化的問(wèn)題[1]。

OSCE 作為一種有效的考核評(píng)估方法，教師帶教或考官考核多參考評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，盡管教師和考官會(huì)反復(fù)接受培訓(xùn)，但是在評(píng)價(jià)考核過(guò)程中還是難以避免出現(xiàn)主觀誤差，導(dǎo)致評(píng)判不穩(wěn)定、有評(píng)分成見(jiàn)等評(píng)分差異[2]。本文針對(duì)臨床技能培訓(xùn)OSCE 考核中廣泛使用的評(píng)分表存在的問(wèn)題，在我院建立標(biāo)準(zhǔn)操作臺(tái)詞聯(lián)合評(píng)分表建立規(guī)范的考核模式，以減少評(píng)分表的理解偏差，規(guī)范技能操作流程，具有可復(fù)制、可持續(xù)性，無(wú)論是醫(yī)學(xué)生、住培醫(yī)師參加臨床技能考試還是比賽，教學(xué)效果顯著，能達(dá)到同質(zhì)化的教學(xué)培訓(xùn)和考核要求。

1 臨床技能培訓(xùn)現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

廣泛應(yīng)用的OSCE 考核及全國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，吸引各醫(yī)學(xué)院校、教學(xué)基地紛紛投入財(cái)力、物力、人力參與各級(jí)培訓(xùn)、考核及競(jìng)賽，極大地調(diào)動(dòng)了各方參與臨床技能培訓(xùn)的積極性。通過(guò)這一方式提高了醫(yī)學(xué)院校、各教學(xué)實(shí)習(xí)基地、技能培訓(xùn)中心對(duì)臨床技能培訓(xùn)的重視，在提高臨床技能教學(xué)效果方面發(fā)揮了重要作用[3]。然而，在教學(xué)實(shí)踐中還存在一些問(wèn)題并影響了臨床技能實(shí)踐教學(xué)規(guī)范化、同質(zhì)化的開(kāi)展。

1.1 缺乏全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床技能操作評(píng)分表

目前廣泛使用的臨床技能培訓(xùn)資料，如人民衛(wèi)生出版社出版的《中國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》《臨床技能與臨床思維系列叢書》[4-5]，浙江科學(xué)技術(shù)出版社出版、浙江省畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)組織編寫的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：臨床實(shí)踐能力結(jié)業(yè)考核規(guī)程》[6]，高等教育出版社出版的高等學(xué)校“十三五”醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材《湘雅臨床技能培訓(xùn)教程》[7]，中山大學(xué)出版社出版的《實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能手冊(cè)》[8]，西安交通大學(xué)出版社出版、賀銀成編寫的《國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)及助理醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能應(yīng)試指南》[9]等。這些指導(dǎo)用書各有側(cè)重，有些以技能評(píng)分表為主，有些以培養(yǎng)臨床思維為主，有些配套視頻、音頻，但是讓師生困惑的是，相同技能在以上不同書中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，且有些評(píng)分表的操作和臨床實(shí)際不一致。

1.2 缺乏臨床技能操作培訓(xùn)SP、模擬設(shè)備、模擬環(huán)境的全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)

臨床技能培訓(xùn)中，SP 扮演形形色色的各類?？瞥Ｒ?jiàn)病、高發(fā)病的患者，本身素質(zhì)、性格、文化程度不一，存在較大的不確定性，這造成醫(yī)學(xué)生、住培醫(yī)師在問(wèn)診、查體時(shí)，會(huì)因SP 的失誤影響成績(jī)。根據(jù)疾病的典型特征，如能以模式化的方案統(tǒng)一培訓(xùn)SP，規(guī)范SP 的典型病案角色臺(tái)詞，有利于學(xué)員快速掌握各?？萍膊〉脑\治處理。另外，各基地的技能培訓(xùn)模擬設(shè)備、模擬醫(yī)療環(huán)境也不同，學(xué)員不能獲得同質(zhì)化的教學(xué)體驗(yàn)，而地方觀念、經(jīng)濟(jì)條件等也往往成為影響模擬訓(xùn)練投入的一些重要因素。

1.3 對(duì)臨床技能操作評(píng)分表的個(gè)體理解偏差導(dǎo)致評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一致

考官根據(jù)評(píng)分表對(duì)學(xué)員操作進(jìn)行主觀判斷評(píng)分。有些評(píng)分表詳細(xì)地指出每一項(xiàng)的評(píng)分點(diǎn)，甚至細(xì)致到每一步操作的評(píng)分點(diǎn)；有些評(píng)分表則制訂寬松，針對(duì)一系列操作過(guò)程只有一個(gè)大的分值。對(duì)于制訂寬松的評(píng)分表在不同教師手中對(duì)同一學(xué)員評(píng)分時(shí)，會(huì)因?yàn)橹饔^理解不同出現(xiàn)很大偏差。實(shí)踐中，臨床技能需要邊操作邊口述表達(dá)不能用操作表現(xiàn)出來(lái)的內(nèi)容。師生根據(jù)評(píng)分表常常自行編寫各種版本的操作臺(tái)詞。各個(gè)學(xué)員的口述臺(tái)詞前后順序不一致，如果考官對(duì)評(píng)分表不熟悉，常常會(huì)導(dǎo)致評(píng)判結(jié)果出現(xiàn)較大偏差[10]。

1.4 帶有表演性質(zhì)、追求速度的臨床技能操作培訓(xùn)及比賽脫離臨床實(shí)際

臨床技能操作因?yàn)橐谟邢迺r(shí)間（一般為6～10 分鐘）完成規(guī)定動(dòng)作，且要邊操作邊口述操作相關(guān)事項(xiàng)，在操作流暢的基礎(chǔ)上具有一定表演性質(zhì)。雖然全國(guó)范圍內(nèi)的臨床技能培訓(xùn)、比賽已逐漸為醫(yī)學(xué)師生所接受，但是臨床技能培訓(xùn)中追求更快、更流暢和更高分的表演，違背了臨床追求精益求精的工匠精神，且分割成片段甚至由訓(xùn)練有素的SP 參與的臨床情景模擬訓(xùn)練場(chǎng)景也不能完全代表真實(shí)臨床的情況。

2 標(biāo)準(zhǔn)操作臺(tái)詞聯(lián)合評(píng)分表在OSCE 中的應(yīng)用

2.1 標(biāo)準(zhǔn)操作臺(tái)詞的內(nèi)容和評(píng)分表

參考多版本臨床技能操作的評(píng)分表后，綜合細(xì)化分析每一項(xiàng)評(píng)分點(diǎn)，根據(jù)評(píng)分表細(xì)則統(tǒng)一撰寫各項(xiàng)技能操作的標(biāo)準(zhǔn)操作臺(tái)詞，供帶教教師帶教培訓(xùn)、考官考核以及醫(yī)學(xué)生、住培醫(yī)師培訓(xùn)記憶使用。因?yàn)榕_(tái)詞是根據(jù)評(píng)分表順序逐一編寫，學(xué)員容易快速上手，考官也容易根據(jù)評(píng)分表來(lái)打分，避免因?qū)υu(píng)分表不熟悉，學(xué)員操作程序遺漏，順序描述、操作顛倒不一致，造成對(duì)學(xué)員評(píng)分時(shí)的主觀偏差。以腹腔穿刺技能操作為例，評(píng)分表和根據(jù)評(píng)分表細(xì)則要求編寫的操作臺(tái)詞見(jiàn)表1。

表1 腹腔穿刺術(shù)評(píng)分表和標(biāo)準(zhǔn)操作臺(tái)詞

學(xué)員通過(guò)評(píng)分表掌握臨床技能培訓(xùn)要求，通過(guò)理解記憶標(biāo)準(zhǔn)操作臺(tái)詞，邊操作邊背誦，有助于快速掌握操作技能；同時(shí)培訓(xùn)教師根據(jù)評(píng)分表為學(xué)員把關(guān)，在熟悉操作臺(tái)詞的基礎(chǔ)上重點(diǎn)關(guān)注在規(guī)定時(shí)間內(nèi)操作動(dòng)作是否流暢、完整、規(guī)范，人文關(guān)懷是否到位，操作全程是否達(dá)到無(wú)菌技術(shù)要求。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)操作臺(tái)詞聯(lián)合評(píng)分表在OSCE 中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

通過(guò)建立各專業(yè)的臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)臺(tái)詞，在OSCE 中使用，標(biāo)準(zhǔn)操作臺(tái)詞聯(lián)合評(píng)分表的使用顯示出高效、便捷、易復(fù)制的優(yōu)點(diǎn)，在不同考官使用過(guò)程中不會(huì)因?yàn)閭€(gè)體差異造成評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一的問(wèn)題，在OSCE 考核中獲得考官、學(xué)員等的一致好評(píng)。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)操作臺(tái)詞聯(lián)合評(píng)分表在OSCE 中應(yīng)用的不足

模擬教學(xué)的安全性、可重復(fù)性、低成本、可控性和開(kāi)放性，避免了臨床教學(xué)導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛問(wèn)題[11]。高信度的評(píng)分表通過(guò)盡可能細(xì)化級(jí)差來(lái)減少主觀偏差，增加考核的客觀性。但是模擬場(chǎng)景設(shè)計(jì)單一、死板，存在不能完全表現(xiàn)臨床上多種突發(fā)事件的問(wèn)題[12]。綜合多個(gè)版本的技能評(píng)分表后，根據(jù)評(píng)分表細(xì)則撰寫的操作臺(tái)詞也同樣存在上述問(wèn)題，如果在臨床真實(shí)工作中出現(xiàn)其他意外情況，臨床醫(yī)師一定不能完全依賴標(biāo)準(zhǔn)操作臺(tái)詞來(lái)照本宣科，而要在此標(biāo)準(zhǔn)化操作的基礎(chǔ)上綜合評(píng)估并做出合理解決方案。這提示臨床教學(xué)中除要培養(yǎng)學(xué)員標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的操作技能之外，還要培養(yǎng)其臨床思維能力。

3 互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代人工智能、大數(shù)據(jù)環(huán)境下臨床技能培訓(xùn)的發(fā)展

疫情期間，在教育部“停課不停教、不停學(xué)”的號(hào)召下，以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)快速發(fā)展。醫(yī)學(xué)教學(xué)開(kāi)始嘗試除傳統(tǒng)的床旁教學(xué)、面對(duì)面授課之外的多種授課模式。醫(yī)學(xué)生、住培醫(yī)師開(kāi)始不受限于時(shí)間、地點(diǎn)，廣泛獲取使用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源。大數(shù)據(jù)環(huán)境下，人工智能快速發(fā)展，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療和教育等領(lǐng)域。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，人工智能的應(yīng)用主要包括深度學(xué)習(xí)算法、數(shù)據(jù)挖掘分析、智能影像識(shí)別和醫(yī)療信息化等方面。在臨床技能教學(xué)中，人工智能可自動(dòng)判讀輔助檢查，通過(guò)模擬臨床問(wèn)診、醫(yī)患溝通，利用可穿戴式醫(yī)學(xué)仿真技能訓(xùn)練裝備、模擬虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和住培醫(yī)師的臨床思維和實(shí)踐操作能力[13]。利用基于人工智能的臨床決策支持系統(tǒng)可以實(shí)施反饋，及時(shí)規(guī)范診療行為，能夠保障醫(yī)療質(zhì)量和提升醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量[14]。

4 結(jié)語(yǔ)

OSCE 在貼近臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上能一定程度反映學(xué)員的臨床專業(yè)理論和技能水平，有助于發(fā)現(xiàn)自身不足，對(duì)提高職業(yè)素養(yǎng)有幫助。以模擬教學(xué)為基礎(chǔ)的臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)、考核和比賽等，無(wú)疑已成為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)床旁教學(xué)法的重要補(bǔ)充。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)操作臺(tái)詞聯(lián)合評(píng)分表為醫(yī)學(xué)生、住培醫(yī)師和帶教教師提供易于上手的標(biāo)準(zhǔn)化、模式化的快速教學(xué)模式，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和住培醫(yī)師熟練掌握扎實(shí)的臨床知識(shí)和規(guī)范化的操作技術(shù)的同時(shí)，還能培養(yǎng)學(xué)員良好的職業(yè)素質(zhì)、醫(yī)患溝通和臨床實(shí)踐能力?；ヂ?lián)網(wǎng)時(shí)代下，人工智能、大數(shù)據(jù)的快速發(fā)展也必將為臨床技能培訓(xùn)提供多種便捷、不受限于空間和時(shí)間的多層次教學(xué)模式，為醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供更多機(jī)會(huì)。