孟蓉暉 樊 羽 王戰(zhàn)然

北京豐臺(tái)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100071

對(duì)癲癇發(fā)作選用適當(dāng)?shù)乃幬飭为?dú)使用無效，改為聯(lián)合用藥，血藥濃度控制在有效范圍內(nèi)，堅(jiān)持正規(guī)治療在3 個(gè)月至2年以上仍不能控制，且經(jīng)檢查無進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變者，即屬于藥物難治性癲癇[1]。難治性癲癇使用抗癲癇藥物的療效不佳，因而臨床上多通過手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療，可通過切除致癇灶來控制癲癇發(fā)作，但存在并發(fā)癥和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需配合一系列護(hù)理措施[2-3]。 加速康復(fù)外科護(hù)理指在圍手術(shù)期通過綜合應(yīng)用多學(xué)科管理方法整合一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，通過有效、合理、適度地改良常規(guī)手術(shù)治療流程， 降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者的生命質(zhì)量[4]。 本研究選取在北京豐臺(tái)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的255 例藥物難治性癲癇患者作為研究對(duì)象， 旨在探討其對(duì)住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在北京豐臺(tái)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的255 例藥物難治性癲癇患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)摸球法將其分成觀察組（128 例）與對(duì)照組（127 例）。觀察組中，男77 例，女51 例；年齡14～32 歲，平均（20.58±3.73）歲；病程2～7年，平均（5.11±0.67）年。 對(duì)照組中，男77 例，女50 例；年齡15～31歲，平均（20.52±3.76）歲；病程在2～8年，平均（5.15±0.64）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)北京豐臺(tái)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，所有患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、腦電圖、頭顱核磁及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET-CT）等診斷，符合難治性癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)（ILAE 2010）[5]，即先后正規(guī)使用2 種以上的一線抗癲癇藥， 且所用抗癲癇藥均已達(dá)到最大耐受劑量，療程適當(dāng)而療效不佳，癲癇每日發(fā)作或平均1 周發(fā)作≥7 次； ②患者均在北京豐臺(tái)醫(yī)院接受手術(shù)治療；③患者及其家屬均對(duì)本研究無異議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能障礙者；②合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；③合并精神疾病者；④臨床資料缺失者。

1.3 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，包括常規(guī)禁食禁水、術(shù)前檢查、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等。

觀察組患者運(yùn)用加速康復(fù)外科理念護(hù)理，具體內(nèi)容如下：①術(shù)前干預(yù)。 對(duì)患者及其家屬開展術(shù)前健康宣教，詳細(xì)說明加速康復(fù)外科的概念、流程、優(yōu)勢(shì)，同時(shí)講解疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)。術(shù)前4 h 禁食，術(shù)前2 h禁水，指導(dǎo)患者攝入高能量飲品。②術(shù)中干預(yù)。優(yōu)化麻醉方案，減少阿片類藥物的使用，采用全麻方式；注意術(shù)中體溫管理，避免低室溫、低溫液體輸注，使用沖洗液前將其適當(dāng)加溫； 手術(shù)操作時(shí)注意動(dòng)作溫柔細(xì)致、積極止血；采取限制性術(shù)中補(bǔ)液，適當(dāng)使用血管收縮劑，避免盲目補(bǔ)液。 使用下肢循環(huán)泵預(yù)防靜脈血栓栓塞。③術(shù)后干預(yù)。鼓勵(lì)患者麻醉清醒后少量進(jìn)水，術(shù)后6 h 復(fù)查頭顱CT 無異常后進(jìn)食流食，術(shù)后第1 天半流食，第2 天普食；術(shù)后第1 天拔除尿管；術(shù)后第1 天半臥位，床上做簡(jiǎn)單的肢體運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)術(shù)后第2 天下床活動(dòng)，第3 天增加活動(dòng)量。④液體控制。第1 天補(bǔ)液在2000 ml 左右，第2 天逐漸減少補(bǔ)液量，靜脈補(bǔ)液量控制在1000 ml 左右。 疼痛管理上，應(yīng)用止疼泵或遵醫(yī)囑給予止痛藥并給予患者心理安慰。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察和比較兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)水平；比較兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)。 ①兩組均于術(shù)前、術(shù)后上午空腹靜脈采血5 ml，檢測(cè)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)，包括白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；②臨床指標(biāo)。包括術(shù)后早期進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后尿管拔除時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前， 兩組患者的WBC、Cor、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的WBC、Cor、CRP 水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后的WBC、Cor、CRP 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，bP＜0.05；WBC：白細(xì)胞；Cor：皮質(zhì)醇；CRP：C 反應(yīng)蛋白

組別 WBC（×109/L） Cor（μg/L） CRP（mg/L）觀察組（n=128）術(shù)前術(shù)后對(duì)照組（n=127）術(shù)前術(shù)后5.63±1.08 7.46±1.46ab 186.35±36.86 329.06±31.74ab 7.38±4.61 57.84±10.89ab 5.67±1.15 8.94±1.32a 187.43±31.42 423.84±38.85a 7.74±3.74 68.09±11.25a

2.2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者的術(shù)后早期進(jìn)食時(shí)間、 術(shù)后尿管拔除時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù)術(shù)后早期進(jìn)食時(shí)間（h）術(shù)后尿管拔除時(shí)間（d）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）住院時(shí)間（h）住院費(fèi)用（萬元）觀察組對(duì)照組t 值P值128 127 5.12±1.02 8.36±1.64 26.287＜0.001 0.96±0.18 3.15±0.52 45.008＜0.001 1.02±0.21 3.08±0.49 43.692＜0.001 7.46±0.55 10.16±1.27 22.058＜0.001 4.51±1.22 6.02±1.59 12.275＜0.001

3 討論

藥物難治性癲癇在臨床上較為常見，該病無法治愈且藥物治療效果差，患者可出現(xiàn)抽搐、愣神、張口流涎、意識(shí)喪失等癥狀，影響患者生活質(zhì)量。若不及時(shí)控制癲癇發(fā)作，易引起不可逆性腦損傷、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥[7-8]。 癲癇手術(shù)能夠切除致癇灶，減少患者癲癇發(fā)作頻次，提高生活質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)可促使患者更快恢復(fù)，提升手術(shù)治療效果[9-10]。

常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理缺乏循證依據(jù)，難以有效減輕患者的身心應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其干預(yù)效果不理想[11]。 加速康復(fù)外科護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)驗(yàn)證為基礎(chǔ)，在患者圍手術(shù)期實(shí)施一系列規(guī)范、有效的護(hù)理措施，以此減少創(chuàng)傷刺激對(duì)患者造成的不利影響，縮短其康復(fù)時(shí)間，幫助患者減輕身心及經(jīng)濟(jì)壓力[12-13]。術(shù)前宣教可幫助患者緩解緊張、不安等情緒，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員工作；傳統(tǒng)術(shù)前8 h 禁食禁水措施雖能夠避免嘔吐及反流、誤吸，但易造成低血糖、脫水等不利影響，在術(shù)前4 h 禁食，術(shù)前2 h 禁水，指導(dǎo)患者攝入高能量飲品，可緩解口渴、饑餓，改善胰島素抵抗和負(fù)氮平衡現(xiàn)象；取消術(shù)前腸道準(zhǔn)備能夠避免術(shù)前脫水、電解質(zhì)紊亂[14-15]。 優(yōu)化麻醉方案能夠降低麻醉藥物及麻醉措施對(duì)患者身體產(chǎn)生的不利影響， 減輕其循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)[16]。 術(shù)中體溫管理可幫助患者維持正常生理功能，降低感染、凝血機(jī)制損傷等風(fēng)險(xiǎn)。早期拔管能夠降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，同時(shí)便于患者盡早下床活動(dòng)；多模式鎮(zhèn)痛能夠降低術(shù)后疼痛對(duì)身體造成的不良刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)；早期進(jìn)食可幫助患者盡早恢復(fù)胃腸功能，保障各項(xiàng)生理活動(dòng)的能量供應(yīng)[17]。 減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激， 達(dá)到加速康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后早期進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后尿管拔除時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），究其原因是由于加速康復(fù)外科護(hù)理可有效降低負(fù)面情緒、麻醉副作用、術(shù)中低體溫等因素對(duì)患者身體造成的不利影響， 可加快患者康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[18-19]。 本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后， 兩組患者的WBC、Cor、CRP 水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組患者術(shù)后的WBC、Cor、CRP 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），究其原因是由于加速康復(fù)外科護(hù)理注重術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持及鎮(zhèn)痛，能夠?yàn)榛颊咛峁└黜?xiàng)生理活動(dòng)所需能量，減少疼痛引起的一系列應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者身體機(jī)能[20]。

綜上所述，在藥物難治性癲癇患者圍手術(shù)期給予加速康復(fù)外科護(hù)理的干預(yù)效果較好，可改善患者的癥狀，縮短術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。