劉 萍

湖北省監(jiān)利市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，湖北監(jiān)利 433300

在臨床上，四肢皮膚軟組織缺損是一種常見的多發(fā)性損傷，采取游離皮瓣移植手術(shù)是當(dāng)下治療此病的最佳方式[1-2]。 然而，游離皮瓣移植手術(shù)離不開優(yōu)良的顯微外科技術(shù)予以協(xié)助，并且采取術(shù)后規(guī)范、系統(tǒng)的護(hù)理管理，可以避免許多并發(fā)癥，是手術(shù)有效的重要保證[3-4]。醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理模式是由醫(yī)生和護(hù)士依照自身所掌握的專業(yè)知識和患者個性化護(hù)理需求一起構(gòu)建工作團(tuán)隊，將健康護(hù)理指導(dǎo)供給患者，使其疾病管理能力得到有效的提升，從而加快其術(shù)后恢復(fù)健康的速度[5]。 本研究為了更高效地促進(jìn)四肢皮膚軟組織缺損、 接受游離皮瓣移植修復(fù)手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，探討圍手術(shù)期患者實施醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月在監(jiān)利市中醫(yī)醫(yī)院接受游離皮瓣移植修復(fù)治療的68 例四肢皮膚軟組織缺損患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組各34 例。 觀察組中，男22例，女12 例；年齡18～57 歲，平均（38.25±9.04）歲；文化程度：小學(xué)8 例，初中17 例，高中及以上9 例。 對照組中，男21 例，女13 例；年齡18～55 歲，平均（38.70±9.23）歲；文化程度：小學(xué)7 例，初中17 例，高中及以上10 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)監(jiān)利市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批號：B2021-023-02）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者并發(fā)軟組織缺損，伴骨質(zhì)外露、指端血運(yùn)不佳、屈肌腱功能困難；②患者行游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)，無游離皮瓣手術(shù)相關(guān)禁忌；③患者對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知困難、精神疾病者；②合并其他軟組織損傷或骨折者；③并發(fā)心、腎、肝臟器功能缺損者。

1.2 方法

對照組患者在圍手術(shù)期行常規(guī)護(hù)理，即術(shù)前責(zé)任護(hù)士開展多項輔助查檢，同時向患者開展游離皮瓣移植手術(shù)方面的健康宣傳，向他們介紹手術(shù)重點(diǎn)事項和并發(fā)癥的防范；術(shù)后開展隔離及消毒管理，在血供區(qū)做好皮膚血供保護(hù)[6-7]。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上行醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理。

1.2.1 設(shè)立一體化合作團(tuán)隊 主治醫(yī)生1 位，負(fù)責(zé)外科手術(shù)治療；主管護(hù)士1 位，參與交接班和查房，負(fù)責(zé)護(hù)理方案編制、責(zé)任護(hù)士監(jiān)督、患者動態(tài)評估等；責(zé)任護(hù)士2 位，落實基礎(chǔ)護(hù)理，評估疾病情況，做好健康宣教；患者志愿者2 位，學(xué)習(xí)能力與溝通互動能力強(qiáng)，以自身恢復(fù)情況現(xiàn)身說法，并參與病友互助等。

1.2.2 具體實施 術(shù)前：查看患者病歷、臨床表現(xiàn)、凝血相關(guān)指標(biāo)等，并讓責(zé)任護(hù)士按照手術(shù)事項和患者具體病情相應(yīng)講解圍手術(shù)期注意事項。給患者觀看手術(shù)相關(guān)視頻，讓患者對手術(shù)形成認(rèn)知，降低疾病帶來的不確定感，提高對治療的信心[8]。 術(shù)后：在患者麻醉恢復(fù)理智之后， 主管護(hù)士結(jié)合患者自護(hù)能力和具體病情，和其一起商定護(hù)理方案， 準(zhǔn)許患者參加疾病相關(guān)檢查、術(shù)后護(hù)理計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛評價，同時給予相應(yīng)的疼痛護(hù)理干預(yù)，若得分＜5 分，可引導(dǎo)患者采取閱讀、聽音樂之類措施幫助其轉(zhuǎn)移關(guān)注，降低疼痛感；得分5～7 分， 可幫助患者冰敷四周組織以降低疼痛感；得分＞7 分，按照醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。 在術(shù)后第3 天向患者派發(fā)《健康宣教實施情況記錄單》，要求如實記錄。 主管護(hù)士和主治醫(yī)生每日查房，掌握患者術(shù)后康復(fù)狀況等，督促堅持運(yùn)動[9]。一體化合作團(tuán)隊在晨會時向患者介紹病情，利用醫(yī)、護(hù)、患的溝通與互動，更有效地向患者提供護(hù)理引導(dǎo)。 出院時：團(tuán)隊成員彼此相配合，在患者出院時依照其皮瓣愈合的情況以及康復(fù)的成效， 將詳細(xì)的院外康復(fù)護(hù)理及隨訪計劃設(shè)立出來，詳細(xì)說明出院后并發(fā)癥護(hù)理以及運(yùn)動、飲食、日常生活等注意事項。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療依從率、健康常識知曉率、皮瓣移植成功率、治療滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1、2 周疼痛得分和創(chuàng)面愈合時間。 ①健康常識掌握率：采用自擬的《健康常識調(diào)查問卷》進(jìn)行評價。 患者回答10 個是非題，回答全對表示知曉，否則為不知曉。問卷Cronbach′s α=0.886，KMO=0.875。 ②治療依從性：自行擬定《治療依從率問卷》，包括康復(fù)、運(yùn)動、飲食、并發(fā)癥護(hù)理等共12 個條目。采用1～3 級評分，滿分12～36 分，≥32 分為遵從。 問卷Cronbach′s α=0.859，KMO=0.863。③皮瓣移植成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：移植之后，無皮瓣壞死，血液能良好循環(huán)。 ④并發(fā)癥：包括壓瘡、血管危象、切口感染。 ⑤術(shù)后疼痛評分：采用視覺模擬評分法，評分0～10 分，分值越低提示疼痛感越輕[10]。⑥護(hù)理滿意度：自擬《護(hù)理滿意度調(diào)查問卷》，包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技能、健康宣教等共12 個題項。 采用1～3 級評分， 滿分12～36 分。 得分＞28 分為滿意。 問卷Cronbach′s α=0.891，KMO=0.872。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間及組內(nèi)比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康常識掌握率、皮瓣移植成功率、治療依從率和護(hù)理滿意度的比較

觀察組患者的健康常識掌握率、 治療依從率、皮瓣移植成功率和護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者健康常識掌握率、皮瓣移植成功率、治療依從率、護(hù)理滿意度的比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后疼痛評分及創(chuàng)面愈合時間的比較

觀察組患者術(shù)后1、2 周的疼痛得分低于對照組，創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后疼痛得分和創(chuàng)面愈合時間的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后疼痛得分和創(chuàng)面愈合時間的比較（±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

疼痛評分（分）術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后2 周組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時間（d）觀察組對照組t 值P 值34 34 8.69±1.12 8.71±1.09 0.075 0.941 6.02±0.89a 7.66±1.10a 6.758＜0.001 4.58±0.84a 6.45±0.96a 8.549＜0.001 12.85±2.02 17.02±3.12 6.542＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后發(fā)生血管危象1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.94%。 對照組術(shù)后發(fā)生壓瘡3 例、切口感染2例、血管危象1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.65%。 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.981，P=0.046）。

3 討論

四肢皮膚軟組織缺損患者最佳的治療方式是游離皮瓣移植，然而，患者在移植手術(shù)后易產(chǎn)生切口感染、壓瘡、血管危象等并發(fā)癥，給患者預(yù)后帶來不良影響[11]。 提高患者健康常識掌握率與治療依從性可有效改善預(yù)后[12]。 作為“以患者為中心”的護(hù)理理論，醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理有利于強(qiáng)化患者對健康常識的掌握，增強(qiáng)了患者疾病管理的主動性， 提高了治療依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的健康常識掌握率和治療依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示三位一體護(hù)理能強(qiáng)化患者對疾病的科學(xué)認(rèn)知及治療依從性。 許永先等[14]研究顯示，患者疾病知識水平提升，可以促使治療依從性提高。 醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理幫助患者從最初單純接受護(hù)理逐漸變成自我護(hù)理，改變其治療和護(hù)理中的被動狀態(tài)，更加主動配合。同時，健康教育還可以強(qiáng)化對疾病的認(rèn)知，提升治療依從性。 有研究顯示，術(shù)后疼痛可加大游離皮瓣移植修復(fù)患者負(fù)面情緒，影響預(yù)后[15]。 因此，減輕患者疼痛感是護(hù)理的重點(diǎn)[16]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1、2 周的疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理在減輕患者術(shù)后疼痛感中具有較高的應(yīng)用價值。本研究將疼痛護(hù)理列為專項護(hù)理內(nèi)容，定期進(jìn)行疼痛評分，并根據(jù)評分采取針對性護(hù)理措施，有效地減輕了患者術(shù)后疼痛感。

術(shù)后創(chuàng)面及時愈合直接關(guān)系到移植成功率[17]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的創(chuàng)面愈合時間短于對照組，皮瓣移植成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示三位一體護(hù)理能加速四肢皮膚軟組織缺損、 接受游離皮瓣移植修復(fù)手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)。醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理促使醫(yī)生、護(hù)士和患者之間的互動與配合更加高效，從而將專業(yè)化和全過程的指導(dǎo)供給患者，遵醫(yī)囑行為得到強(qiáng)化，縮短了創(chuàng)面愈合時間，提高了移植成功率。 任鍇等[18]研究顯示，創(chuàng)面愈合時間越短，越有助于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。 本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）， 提示醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度。由于患者提高了健康常識水平和治療依從性，有效地預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，對四肢皮膚軟組織缺損、接受游離皮瓣移植修復(fù)手術(shù)的患者應(yīng)用三位一體護(hù)理模式干預(yù)，可增強(qiáng)其治療依從性，降低術(shù)后疼痛感，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者對護(hù)理的滿意度與皮瓣移植成功率。