覃凡 李宗平 陳旭 楊旭 夏芹

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 綿陽 621000)

腦出血發(fā)病急，大量出血后會(huì)形成血腫，隨著病情的遷延可能會(huì)導(dǎo)致腦水腫，腦占位效應(yīng)會(huì)誘發(fā)患者腦組織壞死、神經(jīng)功能損傷，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡[1]。高血壓性腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是指有明確高血壓病史的患者突發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血，早期發(fā)展迅速[2-3]，臨床中常采用微創(chuàng)碎吸術(shù)等方法以降低患者顱內(nèi)壓、緩解血腫壓迫。HICH患者常出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖癥(Stress hyperglycemia，SHG)者，預(yù)后往往不佳[4-5]。為深入了解血糖波動(dòng)對(duì)HICH患者微創(chuàng)碎吸術(shù)預(yù)后的影響，本研究通過觀察61例存在SHG的HICH患者術(shù)后恢復(fù)情況以及血清因子濃度變化，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年10月在本院接受治療的125例HICH患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者是否存在SHG分為兩組，其中61例存在SHG的患者為SHG組，不存在SHG的64例患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》[6]中HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合SHG的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，患者隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L,且無糖尿病史以及非糖尿病前期。③患者發(fā)病至入院治療時(shí)間在25 h以內(nèi)。④患者血腫量>30 mL。⑤患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已出現(xiàn)其他部位出血、感染等情況者。②術(shù)前注射過含糖藥物者。③術(shù)前有長(zhǎng)期使用抗凝藥物者。④存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂出血者。⑤有腦部外傷史、腦卒中史者。⑥正在服用免疫抑制劑、消炎藥劑等。⑦血腫位于基底核區(qū)或腦葉者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 方法 微創(chuàng)碎吸術(shù)所有患者在入院后進(jìn)行抗感染、降顱內(nèi)壓、血壓/血糖控制、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。局麻，CT影像定位下，采用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針緩慢送至血腫腔中心部位，引流管緩慢吸出液態(tài)血腫；外套管插入血腫粉碎針，反復(fù)沖洗血腫腔，直至沖洗液澄清。

1.3 評(píng)估指標(biāo) ①根據(jù)患者病理資料，統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血糖、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)[8]、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(National institute of health stroke scale, NIHSS)[9]等基本信息。②記錄兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，主要指標(biāo)有術(shù)前血腫量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間。③記錄兩組患者術(shù)后第1、3、7 d同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、血尿酸(Blood uric acid，UA)濃度。于患者當(dāng)日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取外周靜脈血3 mL，循環(huán)液相法檢測(cè)血清Hcy濃度，尿酸酶法檢測(cè)UA濃度，試劑盒均選購(gòu)自上海酶聯(lián)生物有限公司。④觀察記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括再次出血、肺炎、顱內(nèi)感染；并對(duì)所有患者進(jìn)行為期半年的跟隨隨訪調(diào)查，記錄在此期間死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間行獨(dú)立t檢驗(yàn)，手術(shù)后不同時(shí)間的Hcy、UA濃度采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比 兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前GCS、NIHSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但SHG組患者術(shù)前的血糖指數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 SHG組的手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院時(shí)間和抗生素應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)前血腫量大于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者術(shù)后血清因子濃度對(duì)比 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的Hcy交互效應(yīng)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=1.250，P=0.287)，時(shí)間、組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=5.710，P=0.017；F時(shí)間=55.439，P<0.001)；兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的UA交互效應(yīng)也不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=1.592，P=0.205)，而時(shí)間、組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=11.692，F(xiàn)時(shí)間=279.530，均P<0.001)。術(shù)后第1、3 d，SHG組患者的Hcy、UA濃度均高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第7 d無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后血清因子濃度對(duì)比

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組患者術(shù)后再次出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而SHG組肺炎發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月死亡率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥的對(duì)比[n(×10-2)]

3 討論

SHG為機(jī)體遭受刺激后的保護(hù)性應(yīng)答，年齡、飲食、胰島素抵抗均為HICH發(fā)生SHG的影響因素。探究SHG對(duì)HICH患者微創(chuàng)碎吸術(shù)預(yù)后的影響，可幫助醫(yī)生預(yù)測(cè)患者病情發(fā)展，以提前采取預(yù)防措施，改善其預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，SHG組患者術(shù)前的血腫量大于對(duì)照組，這是因?yàn)镾HG所產(chǎn)生的凝血因子可促進(jìn)血流循環(huán)中紅細(xì)胞聚集，從而加強(qiáng)血小板的凝集作用和粘附性，促進(jìn)血腫形成。SHG組患者術(shù)后應(yīng)用抗生素的時(shí)間以及總住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，是因?yàn)镾HG可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，同時(shí)也會(huì)增加血液中鈣離子的濃度水平，高鈣離子環(huán)境可阻斷線粒體氧化磷酸反應(yīng)，從而造成腦細(xì)胞缺氧、腫脹[10]。腦組織血糖升高，葡萄糖分解緩慢，大量生成乳酸，易造成酸中毒，也會(huì)加重患者的腦損傷[11]，因此患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)。此外，SHG所產(chǎn)生的無氧酵解葡萄糖反應(yīng)會(huì)誘發(fā)細(xì)胞能量代謝障礙，從而開放血腦屏障；同時(shí)，SHG會(huì)促進(jìn)炎性因子的產(chǎn)生、釋放，增強(qiáng)細(xì)胞的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)。王協(xié)鋒等[12]指出，對(duì)于腦外傷手術(shù)后患者，SHG也會(huì)使其傷口愈合不良，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。

Hcy是一種含硫氨基酸，正常機(jī)體血液濃度維持在較低水平，是卒中等心腦血管病的危險(xiǎn)因素[13]。本研究結(jié)果顯示，SHG組患者術(shù)后的Hcy水平高于對(duì)照組，這可能與SHG患者所產(chǎn)生的糖氧化反應(yīng)有關(guān)，此過程中大量生成二氧化碳、一氧化碳等物質(zhì)可增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)等結(jié)構(gòu)[14]，影響了Hcy的正常代謝。張紅梅等[15]的研究還表示，Hcy在腦出血患者的損傷機(jī)制中具有重要的作用，高血壓患者的Hcy水平本就偏高，Hcy可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、心血管狹窄、動(dòng)脈硬化等問題，而且可增加SHG的發(fā)生率。由此可見，存在SHG者術(shù)后Hcy偏高可能與患者術(shù)前Hcy濃度較高也有關(guān)系。董彬等[16]指出，Hcy水平與腦白質(zhì)損傷程度有關(guān)，Hcy水平的升高可引起腦萎縮以及認(rèn)知功能障礙。監(jiān)測(cè)患者術(shù)前的血糖狀態(tài)、圍術(shù)期Hcy水平，及時(shí)采取措施，可改善患者預(yù)后[17-18]。UA是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，正常情況下可由尿液排出，而在高血糖下，胰島素抵抗效應(yīng)會(huì)迫使腎近端小管重吸收，會(huì)阻礙血UA排泄，由此會(huì)增加SHG組患者血UA濃度。此外UA結(jié)晶會(huì)衍生機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)SHG患者恢復(fù)不利，SHG組患者術(shù)后恢復(fù)情況欠佳可能也與此有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，SHG組患者發(fā)生肺炎以及術(shù)后6個(gè)月的死亡率高于對(duì)照組，分析原因，可能是因?yàn)檠[量可產(chǎn)生占位效應(yīng)，進(jìn)一步損傷腦組織，增加術(shù)后并發(fā)癥可能性、促使病情惡化。同時(shí)，高血糖可導(dǎo)致能量代謝異常，進(jìn)一步發(fā)展為高滲綜合征，從而削弱機(jī)體的免疫力、加大感染可能性。而本研究中，兩組患者術(shù)后再次出血率以及顱內(nèi)感染率不存在差異可能與樣本量過少有關(guān)。李友富[19]的研究中指出，腦損傷患者的血腫量越大，病情惡化趨勢(shì)越強(qiáng)烈；潘玉琴等[20]的研究中也表示，SHG是腦出血不良預(yù)后的重要因素，患者術(shù)后并發(fā)癥的可能性顯著大于血糖正常組，本研究結(jié)果與以上結(jié)論一致。

4 結(jié)論

HICH患者術(shù)前存在應(yīng)激性高血糖癥時(shí)，其術(shù)后預(yù)后較差、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高于血糖正常者，血清Hcy、UA濃度在短時(shí)間內(nèi)較高，應(yīng)密切觀察患者圍術(shù)期血清指標(biāo)，以預(yù)測(cè)患者病情變化趨勢(shì)，及時(shí)采取預(yù)防措施。