楊建波 石睿 馬歡 張麗麗 鄒宇

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.檢驗(yàn)科，四川 綿陽 621000)

肝硬化是一種或多種病因長期反復(fù)性作用引起的慢性、進(jìn)行性肝損傷[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國農(nóng)村發(fā)病率明顯高于城鎮(zhèn)，以51歲～60歲患者居多[2]。因肝硬化早期病情較為隱匿，無特異性癥狀，部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，但既往研究表明肝臟再生能力較強(qiáng)，早發(fā)現(xiàn)、早治療，病情尚可逆轉(zhuǎn)，可提高治療和預(yù)后[3]。血清學(xué)檢測一直是目前非創(chuàng)傷性檢測的研究熱點(diǎn)，血清前白蛋白(Prealbumin，PA)由肝臟合成，可反映肝臟合成、儲備能力及營養(yǎng)狀況[4]；膽堿酯酶(Cholinesterase，CHE)是肝細(xì)胞合成的一種水解酶，可反映肝臟合成能力[5]；總膽汁酸(Total bile acid，TBA)是膽固醇在肝臟中分解代謝的產(chǎn)物，可反映肝細(xì)胞損傷程度。為早期、敏感、全面的評估肝功能損傷程度，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該將血清學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合檢測。目前國內(nèi)雖有部分關(guān)于血清PA、CHE和TBA聯(lián)合用于肝病診斷中，但多為回顧性研究，基于此，本研究期望通過一種系統(tǒng)、前瞻性的臨床思維方法分析血清PA、CHE和TBA與肝功能分級、預(yù)后的關(guān)系，旨在進(jìn)一步明確血清PA、CHE和TBA檢測對于肝硬化患者的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2019年11月我院收治的205例肝硬化患者，采用Child-Pugh評分按肝功能不同分級分為A級(A組，n=54)、B級(B組，n=86)、C級(C組，n=65)，其中男118例，女87例；年齡57～76歲，平均(63.48±4.19)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體包括血常規(guī)檢查血色素、血小板、白細(xì)胞降低。②肝功能檢查顯示代償期輕度異常，失代償期血清蛋白降低，球蛋白升高等。③B超檢查顯示肝被膜增厚，肝臟表面不光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，粗糙不勻稱，門脈直徑增寬。④CT檢查肝臟各葉比例失常，密度降低，呈結(jié)節(jié)樣改變等。⑤肝穿刺活檢確診。⑥患者及家屬知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性肝功能衰竭者。②原發(fā)性腎臟疾病者。③合并心肺功能不全者。④長期營養(yǎng)不良者。⑤近1個(gè)月內(nèi)補(bǔ)充過血制品者。⑥合并其他惡性腫瘤患者。另選取同期來院體檢的健康人群185例作為對照組，其中男111例，女74例；年齡58～79歲，平均(64.31±5.02)歲。肝硬化患者與對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 患者入院后均收集臨床資料、病史、體格檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果。肝硬化患者于入院次日清晨常規(guī)抽取空腹肘靜脈血，對照組于體檢當(dāng)日抽取空腹肘靜脈血。采用免疫散射比濁法檢測PA水平(操作前將試劑靜置恢復(fù)至室溫，打開比濁儀，儀器預(yù)熱30 min；打開儀器開關(guān)，初次使用的新試劑采用IC卡刷機(jī)；將血液標(biāo)本對稱放入離心機(jī)，3000 r/min，離心5 min；取R1試劑120 μL，血清標(biāo)本20 μL，放入反應(yīng)杯，混勻并放入測試通道A，待儀器處理完樣品后，加入R2試劑80 μL，混勻放入通道A，由儀器檢測并生成報(bào)告)，酶循環(huán)法檢測TBA水平(儀器設(shè)置參數(shù)，主波長405 nm，副波長660 nm，樣本4 μL，R1試劑270 μL，在37℃孵育5 min，然后加入R2試劑90 μL，延遲2 min，監(jiān)測2 min，由儀器生成報(bào)告)，比色法檢測CHE水平(配置一系列濃度不同的對照品溶液和供試品溶液，所有空白均用同體積容積代替對照品或供試品溶液，然后依次加入相應(yīng)同體積各種試劑，在規(guī)定波長處測定對照品和供試品溶液的吸收度，計(jì)算含量)，儀器采用生化分析儀，試劑盒分別由上海聯(lián)邁生物工程有限公司、深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供，操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。采用Child-Pugh評分對肝硬化患者的肝硬化情況進(jìn)行分級，該評分系統(tǒng)分別從一般情況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度以及凝血酶原時(shí)間5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評分，各個(gè)指標(biāo)滿分為1～3分，總分為5～15分，其中5～6分計(jì)為A級，7～9分計(jì)為B級，10分及以上為C級。本研究中肝硬化患者A級(A組)54例，B級(B組)86例，C級(C組)65例。同時(shí)對肝硬化患者進(jìn)行為期1年的隨訪，根據(jù)患者不同預(yù)后情況分為存活組(n=161)和死亡組(n=44)。比較各組血清PA、CHE和TBA水平，并分析上述血清因子與肝功能分級及患者預(yù)后的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化不同肝功能分級患者與對照組血清PA、CHE和TBA水平比較 血清PA、CHE水平：C組B組>A組>對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 肝硬化不同肝功能分級患者與對照組血清PA、CHE和TBA水平比較

2.2 血清PA、CHE和TBA水平與肝功能分級相關(guān)性 血清PA、CHE水平與肝功能分級均呈負(fù)相關(guān)，血清TBA水平與肝功能分級呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 血清PA、CHE和TBA水平與肝功能分級相關(guān)性

圖1 血清PA、CHE、TBA與肝功能分級相關(guān)性

2.3 不同預(yù)后組患者血清PA、CHE和TBA水平比較 死亡組患者血清PA、CHE水平均顯著低于存活組，血清TBA水平顯著高于存活組(均P<0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后患者血清PA、CHE和TBA水平比較

2.4 血清PA、CHE和TBA水平對肝硬化患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 血清CHE預(yù)測預(yù)后的敏感度68.18%，特異度為96.89%，預(yù)測閾值為≤2703.22 U/L；血清PA預(yù)測預(yù)后的敏感度為63.64%，特異度為62.11%，預(yù)測閾值為≤18.43 mg/dL；血清TBA預(yù)測預(yù)后的敏感度為63.64%，特異度為67.08%，預(yù)測閾值為>15.93 μmol/L；聯(lián)合檢測敏感度為63.64%，特異度為97.52%，聯(lián)合檢測AUC值、特異度明顯高于單一檢測(P<0.05)。見圖2。

圖2 血清PA、CHE和TBA水平對肝硬化患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

3 討論

肝硬化是因?yàn)楦闻K細(xì)胞出現(xiàn)明顯損害而引發(fā)的一種疾病，其發(fā)生會對患者身體造成極大危害[6]。既往臨床上采用Child-Pugh分級法評估肝硬化患者肝功能及其預(yù)后，但該方法受主客觀因素影響較大，尚存在一定的局限性[7]。肝臟作為合成和分解蛋白的主要場所，肝細(xì)胞的實(shí)質(zhì)受損會導(dǎo)致膽汁酸代謝、蛋白質(zhì)合成以及多種酶類活性的變化，檢測這些物質(zhì)的變化可反應(yīng)肝臟損害情況，從而輔助評估肝硬化患者預(yù)后[8]。然而在現(xiàn)有的肝臟功能檢測項(xiàng)目中，僅選擇血清總蛋白(TP)、白蛋白(AIB)檢測，并不能完全滿足臨床需要。因此，近年來血清PA、CHE、TBA等檢驗(yàn)指標(biāo)開始應(yīng)用于臨床，并將不同指標(biāo)聯(lián)合檢測用于診斷各種肝臟疾病。

PA是存在于血液中的運(yùn)輸?shù)鞍?，其主要生理功能是結(jié)合、運(yùn)輸維A和甲狀腺素，并參與其調(diào)節(jié)；同時(shí)還可通過促進(jìn)淋巴細(xì)胞的成熟來增強(qiáng)機(jī)體免疫力[9]。該指標(biāo)可反映肝臟合成和分解代謝的輕微改變，且PA的血清水平降低與肝實(shí)質(zhì)損害程度相關(guān)，既往研究表明血清PA水平在肝癌、慢性活動性肝炎、肝硬化患者體內(nèi)含量均較低[10]。本研究結(jié)果也顯示肝硬化各組患者血清PA水平顯著低于對照組，與既往報(bào)道一致[11]，其原因可能是肝臟作為蛋白質(zhì)合成場所，肝硬化的發(fā)生可能會影響蛋白質(zhì)的合成，加之PA的半衰期較短、血清含量少體內(nèi)轉(zhuǎn)化率高，故當(dāng)PA在肝內(nèi)的合成減少時(shí)，可迅速通過外周血反映出來。TBA來源于膽甾醇在肝內(nèi)分解的代謝產(chǎn)物，而肝臟是合成以及攝取TBA的唯一場所。大部分腸道吸收的TBA在進(jìn)入門靜脈后會被肝臟重吸收，肝臟的這種吸收作用會促使TBA水平維持在較低水平。故肝臟的損傷會影響對TBA的攝取功能，促使TBA代謝紊亂，從而在外周血中含量顯著增高[12]。本研究中肝硬化患者血清TBA水平顯著高于對照組，進(jìn)一步證實(shí)了該作用機(jī)制，相關(guān)研究也表明血清TBA可作為肝硬化患者急性失代償?shù)臉?biāo)志物[13]。CHE全部來源于肝臟，當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)CHE水平合成會降低，是肝臟病變后唯一降低的酶，本研究顯示肝硬化患者血清CHE水平顯著低于對照組，與既往研究一致[14-15]。此外，以Child-Pugh評分對肝硬化患者肝功能進(jìn)行分級，并對不同肝功能患者血清PA、CHE、TBA水平進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示血清PA、CHE水平與肝功能分級呈負(fù)相關(guān)，血清TBA水平與肝功能分級呈正相關(guān)，提示血清PA、CHE、TBA水平可較好的反映肝硬化患者肝功能損傷程度，有望成為評估疾病嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)。

Child-Pugh評分是國際上常用的評估肝硬化患者疾病嚴(yán)重程度以及評估預(yù)后的指標(biāo)[16]，但研究表明傳統(tǒng)Child-Pugh評分并未對所有的指標(biāo)給予正確的權(quán)重，導(dǎo)致不同肝病患者即使評分相同但預(yù)后評估誤差較大[17]；同時(shí)因ALB等指標(biāo)因檢測方法、試劑不同也會存在一定的差異，故會對結(jié)果產(chǎn)生干擾[18]。而血清PA、CHE、TBA受外源性因素較小，既往有研究表明肝硬化Child-Pugh評分高，但血清PA、CHE水平低者，治療后預(yù)后仍較差[19]；余銳填等[20]也認(rèn)為血清TBA水平可作為常規(guī)肝功能評分的補(bǔ)充因素，與Child-Pugh評分聯(lián)合評估肝功能損傷。本研究結(jié)果顯示死亡組患者血清PA、CHE水平顯著低于存活組，血清TBA水平顯著高于存活組，進(jìn)一步通過ROC曲線對三項(xiàng)血清指標(biāo)的診斷價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示聯(lián)合檢測敏感度為63.64%，特異度為97.52%，聯(lián)合檢測AUC值、特異度明顯高于單一檢測，提示血清PA、CHE、TBA水平均可較好的預(yù)測肝硬化患者預(yù)后，血清PA、CHE水平的高表達(dá)、TBA水平的低表達(dá)會增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。但本研究仍存在不足之處，雖為前瞻性研究，仍存在納入患者病程短、隨訪時(shí)間短，且均為本院周邊患者，還需增加多中心、大樣本、長期隨訪的臨床研究進(jìn)一步論證結(jié)果。

4 結(jié)論

血清前白蛋白、血清膽堿酯酶和總膽汁酸水平可較為敏感的反映肝硬化患者肝功能損害程度，與肝功能分級以及預(yù)后密切相關(guān)，三者聯(lián)合檢測可更好的預(yù)測肝硬化患者預(yù)后情況，有望成為監(jiān)測肝硬化患者肝功能以及預(yù)后的有效指標(biāo)。