朱 麟

（上海德琳醫(yī)療美容醫(yī)院，上海 200041）

臨床常見中青年眼袋合并有淚溝凹陷。眼輪匝肌支持韌帶的束縛作用減弱以及眼眶脂肪突出導致患者出現(xiàn)眼袋；而顴脂肪墊萎縮下移、顴骨后縮等因素可導致患者形成淚溝。目前臨床對于眼袋合并淚溝的治療方式較多，如皮膚入路瞼袋眶緣釋放術(shù)，可以同時改善皮膚松弛、瞼袋膨出和淚溝凹陷。但手術(shù)剝離創(chuàng)面較大，手術(shù)時間長，操作難度大，患者恢復較慢，血腫及下瞼外翻的風險較結(jié)膜入路切口瞼袋整復術(shù)高。經(jīng)結(jié)膜入路的瞼袋眶緣釋放手術(shù)可同時改善瞼袋和淚溝，且外部無手術(shù)切口遺留，但手術(shù)切口較長，而且對游離的眶隔脂肪瓣縫合固定較為費時、費力，對臨床醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗和操作要求較高，不容易掌握。故本研究提出小切口結(jié)膜入路瞼袋整復術(shù)，適當去除突出的下眶隔脂肪，將取出的眶隔脂肪移植于淚溝，可恢復眶下區(qū)域的軟組織容量，糾正淚溝?；诖?，本研究選取上海德琳醫(yī)療美容醫(yī)院2019年12月-2020年12月收治的有明顯瞼袋膨出并伴有不同程度淚溝的患者為研究對象并展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海德琳醫(yī)療美容醫(yī)院2019年12月-2020年12月收治的有明顯瞼袋膨出并伴有不同程度淚溝的患者為研究對象，共計45例，其中男2例，女43例，年齡20～41歲。本研究患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①淚溝畸形Barton分級為Ⅰ級和Ⅱ級者；②圖像資料齊全，且能夠完成隨訪者。排除標準：①有注射填充或者是下瞼成形等美容手術(shù)史者；②患有皮膚松弛癥者；③眶周存在過度色素沉著者；④合并有其他眼部疾病者；⑤存在眶周外傷史者；⑥存在炎癥或局部皮膚感染者；⑦無改善皮膚松弛的訴求者。

1.3 方法 術(shù)前均行常規(guī)化驗檢查，對手術(shù)部位拍照并存檔，并對脂肪明顯膨出部位予以標記，應對將要去除的脂肪團大小進行預估，標記淚溝凹陷明顯的部位及大腿外側(cè)吸脂區(qū)位置。采用靜脈麻醉下經(jīng)結(jié)膜入路小切口瞼袋整復術(shù)，同時行脂肪膠（SVF-gel）填充淚溝術(shù)。

1.3.1 脂肪組織的獲取 選取患者大腿外側(cè)脂肪富集部位，在患者站立體位下進行畫線標記，為患者實施腫脹麻醉，以2%的利多卡因注射液在標記部位實施逐層浸潤，按照在手術(shù)前為患者所設(shè)計的手術(shù)切口，通過鈍性分離的方式進入到脂肪層當中，所取切口控制在1 cm作用，脂肪層中注入腫脹液，以3 mm的吸脂針對手術(shù)部位的脂肪進行扇形逐層抽吸，直至脂肪層厚度大約2 cm的位置，并且應確保該部位皮膚平整無局部凹陷，縫合患者切口。

1.3.2 SVF-gel的制備 在針筒中注入脂肪混合液，靜置一段時間分層后排出血水混合液，從而得到脂肪，對其進行離心純化處理，去除上層油脂以及下層液體，得到coleman脂肪，收集占所處理脂肪2/3的低密度脂肪，以魯爾轉(zhuǎn)換器械反復推注，通過剪切力破壞成熟的脂肪細胞后繼續(xù)實施負壓震蕩，再實施離心純化處理，去除上層作油脂后即得到SVF-gel。

1.3.3 結(jié)膜入路去除眶隔脂肪 以愛爾凱因滴眼液為患者實施結(jié)膜表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，使用利多卡因?qū)嵤┫虏€結(jié)膜下急眶隔脂肪周圍的局部浸潤麻醉，翻轉(zhuǎn)下瞼后，暴露下瞼結(jié)膜，在下瞼板下緣以及結(jié)膜穹窿上方應用4-0絲線各縫合牽拉固定1針之后，借助于高頻電離子手術(shù)治療儀經(jīng)結(jié)膜入口取標準切口，應用5 mm眼瞼拉鉤將眶隔予以顯露之后，電離子在眶隔燒灼出小孔之后，在沒有完全將眶隔打開的情況下對疝出的脂肪團進行輕拉，并應用止血鉗夾住，借助于眼科剪將其剪除，在成功將脂肪去除后，實施電凝止血，并要對創(chuàng)面進行燒灼，再將內(nèi)中外3組眶隔脂肪取出之后，置于生理鹽水紗布上，對側(cè)瞼袋手術(shù)通過同樣的方法開展，在成功將雙側(cè)脂肪取出后，對兩邊脂肪團的大小進行對比，以便于兩側(cè)能夠大體保持對稱。在對下瞼進行復位之后，在患者坐位情況下對下瞼的平整性進行檢查，對眼球進行輕輕按壓，以便于模擬當處于立位時的下瞼壓力，并要對脂肪膨出情況進行判斷，確認效果滿意之后，以6-0絲線對結(jié)膜內(nèi)切緣進行縫合。

1.3.4 填充方法 第一進針點為外眥外側(cè)1.0 cm、下方2.5 cm部位，第二進針點為下方1.0～1.5 cm處，患者取半坐位，面部手術(shù)部位應應用乙醇進行消毒，并要以利多卡因?qū)嵤┚植拷櫬樽恚诘谝贿M針點以27 G注脂針實施注射，控制注射層次為眶下區(qū)深層的脂肪組織，即SOOF；以SVF-gel將眶下區(qū)凹陷組織支撐起來，之后在第二進針點從內(nèi)向外推注，對過渡的淚溝凹陷部位進行填充，控制注射層次為眼輪匝肌內(nèi)層面與骨膜之間，將每側(cè)的填充劑量控制在1～2 ml，整個注射過程中應盡可能的保持動作輕柔，一邊注射一邊退針，以便于淚溝部位能夠均勻的平鋪脂肪膠，將濕紗布撫平之后，對患者改善情況進行檢查，手術(shù)后3 d內(nèi)應對手術(shù)部位以3 M膠帶進行固定，并滴用抗生素眼藥水。

1.4 觀察指標

1.4.1 淚溝畸形的改善情況 采用Sadick和Bosniak的淚溝畸形等級量表（Tear trough rating scale，TTRS）在術(shù)前及術(shù)后6個月分別對患者的淚溝畸形程度進行評分。TTRS的內(nèi)容包括：①淚溝深度，即淚前嵴到淚溝最深處的距離，每1 mm記1分；②色素沉著程度，無沉著為1分，輕微為2分，中等為3分，嚴重為4分；③顴脂肪墊下垂程度，輕微下垂為1分，中等為2分，嚴重為3分；④皮膚皺褶程度，輕度皺褶為1分，中等為2分，重度為3分，嚴重為4分。TTRS評分越高說明淚溝畸形程度越嚴重。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 主要觀察術(shù)后有無并發(fā)癥發(fā)生，主要包括如皮膚瘀斑、球結(jié)膜水腫、結(jié)膜充血、局部硬結(jié)、感染等。

1.4.3 患者滿意度 術(shù)后1個月及6個月對患者進行滿意度調(diào)查，將患者的滿意度分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意5個等級。滿意率=（非常滿意+滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療前后TTRS評分比較 術(shù)后6個月TTRS評分為（3.86±1.37）分，低于術(shù)前的（7.70±1.33）分，差異有統(tǒng)計學意義（=45.006，=0.000）。

2.2 治療后并發(fā)癥發(fā)生情況 45例患者均無未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，患者手術(shù)部位出現(xiàn)不同程度的皮膚瘀點、瘀斑，多數(shù)于1周內(nèi)逐漸消退，最遲2周左右消退；填充區(qū)域術(shù)后3 d出現(xiàn)不同程度腫脹，手觸及有硬結(jié)感，10～20 d后均消失；1例術(shù)后5～7 d出現(xiàn)結(jié)膜切口少量出血，給予冰敷止血，術(shù)區(qū)無腫脹，檢查下瞼結(jié)膜對合良好，考慮為結(jié)膜切口新生毛細血管破裂出血所致。

2.3 治療后患者滿意度 術(shù)后1個月隨訪，45例患者眼袋均改善，效果滿意，淚溝凹陷得到不同程度的改善，術(shù)后復查見下瞼平整，無袋狀膨出、下瞼外翻或退縮、瞼球分離，淚溝處無明顯凹陷，滿意率為100%；術(shù)后6個月隨訪，43例患者滿意，滿意率為95.56%，其中2例瞼袋改善滿意，但淚溝改善效果較術(shù)后1個月不明顯，再次行自體脂肪膠填充淚溝后隨訪6月效果滿意。

2.4 典型案例患者女，31歲，雙側(cè)下眼瞼眶隔脂肪膨出伴有淚溝凹陷，行結(jié)膜入路瞼袋整復術(shù)聯(lián)合脂肪膠（SVF-gel）填充淚溝，左側(cè)填充量1.5 ml，右側(cè)2 ml，填充術(shù)后6個月隨訪見瞼袋感消失，淚溝凹陷及眼周細紋改善，臥蠶更為明顯且自然，中面部整體顯年輕，見圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前后效果比較

3 討論

通常認為下瞼老化的典型標志為淚溝畸形以及下瞼袋，可對人面部的美觀造成直接影響，臨床實際經(jīng)驗表明，若單純應用激光、注射等非手術(shù)治療方法難以達到與手術(shù)相同的效果。當前臨床上常用的下瞼袋手術(shù)治療方法有經(jīng)結(jié)膜內(nèi)入路法與經(jīng)皮外入路法兩種，其中經(jīng)皮膚外入路法常應用于眼輪匝肌松弛或者是下瞼皮膚松弛患者的治療，而經(jīng)瞼結(jié)膜內(nèi)入路法更適合應用于眼輪匝肌及下瞼皮膚彈性較好、年輕患者的治療中，該種治療方法不會在患者皮膚上留下明顯的瘢痕。

本研究通過對患者實施小切口結(jié)膜入路瞼袋整復術(shù)聯(lián)合脂肪膠（SVF-gel）填充治療展開研究，結(jié)果顯示患者治療前后評分差異較為明顯，術(shù)后TTRS低于術(shù)前，充分說明該種治療方法在下瞼袋合并淚溝畸形治療中效果確切，與甄永環(huán)等研究中提到的28例患者使用瞼結(jié)膜入路去瞼袋輔助納米脂肪填充淚溝和“黑眼圈”產(chǎn)生結(jié)論較為一致，說明小切口結(jié)膜入路瞼袋整復術(shù)聯(lián)合脂肪膠（SVF-gel）填充治療可改善淚溝畸形程度。

本研究中45例患者均無明顯重大并發(fā)癥，但手術(shù)部位出現(xiàn)程度不同的瘀斑、淤點，可能是因為結(jié)膜切口新生毛細血管破裂出血所致，此類不良反應在臨床治療中較為常見，通過對患者實施冰敷后就可以止血。石杰等在其研究中選擇53例瞼袋伴淚溝畸形患者作為研究對象，僅有1例出現(xiàn)了單側(cè)下瞼脂肪瓣移位現(xiàn)象，通過再次手術(shù)后產(chǎn)生滿意效果，充分說明結(jié)膜入路瞼袋整復聯(lián)合脂肪轉(zhuǎn)移在類似的治療中產(chǎn)生的并發(fā)癥相對較少，安全性與有效性較高。

此外，45例患者術(shù)后隨訪滿意率為95.56%，分析認為患者眼輪匝肌支持韌帶固定眼輪匝肌，靜態(tài)下臥蠶不明顯也會出現(xiàn)一個水平的細紋，在下眼瞼外側(cè)稍微用力加壓就會出現(xiàn)明顯的瞼頰結(jié)合部。實際觀察的確對淚溝畸形的改善有很好的效果。此與陳榮亮等研究結(jié)果較為相似，其在研究中發(fā)現(xiàn)改善明顯的患者為91.38%，充分證明該種治療方法能夠提升患者滿意度和有效率。徐權(quán)等在研究中通過選擇245例患者進行研究，并對其實施小切口結(jié)膜入路瞼袋整復術(shù)的基礎(chǔ)上開展眶隔脂肪移植填充淚溝的治療方案，患者滿意度相對較高，有效率為93.4%，分析認為脂肪膠中正常的脂肪結(jié)構(gòu)大部分已經(jīng)在機械乳糜化的過程中遭到破壞，破碎的脂肪細胞可能會刺激到干細胞分化以及組織再生，促使被填充部位可能會再次生成新的脂肪組織，從而發(fā)揮良好的填充效果。

綜上所述，經(jīng)結(jié)膜入路去瞼袋結(jié)合脂肪膠回填可以有效治療下瞼袋合并淚溝畸形患者，且手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少。但因脂肪膠的填充因人而異，實際操作中對于填充的量也是寧少勿多的原則，所以少部分患者可能需要多次填充，且經(jīng)結(jié)膜入路不能去除多余的皮膚，此方法僅適用于無明顯皮膚松弛、下瞼袋合并輕中度淚溝畸形的患者，術(shù)前應對患者做好充分評估來確定具體的手術(shù)方法。