段先飛，謝順珍，謝 妍，楊健清

（肇慶市第一人民醫(yī)院皮膚科，廣東 肇慶 526060）

增生性瘢痕（hypertrophic scar）是常見皮膚表面病損，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常伴有局部灼痛、瘙癢感。由于患者外觀受損，影響其生活質(zhì)量。目前臨床治療方法主要包括手術(shù)切除、藥物注射、壓力治療、外用藥物、激光等治療方式，獲得療效的同時(shí)也存在一定的局限性。近年來二氧化碳點(diǎn)陣激光在增生性瘢痕中應(yīng)用效果較好，但由于術(shù)后疼痛感較為強(qiáng)烈，因此并非患者首選治療方式。研究指出，中醫(yī)藥治療皮膚問題具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)水蛭素具有抗瘢痕增生作用?；诖?，考慮開展點(diǎn)陣激光治療后配合中藥外敷，二者聯(lián)合治療加強(qiáng)瘢痕去除效果，促進(jìn)組織的恢復(fù)。本研究選擇2020年6月-2021年9月收治的60例增生性瘢痕患者為研究對(duì)象，分別施以不同治療，分析二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合水蛭素敷貼治療增生性瘢痕的效果，以期為臨床治療增生性瘢痕提供新的選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取肇慶市第一人民醫(yī)院2020年6月-2021年9月收治的60例增生性瘢痕患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～45歲；③近2個(gè)月未接收相關(guān)治療；④認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或備孕、哺乳期婦女；②存在活動(dòng)性皮膚病者；③瘢痕體質(zhì)者；④有藥物過敏史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組，各30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡19～45歲，平均年齡（31.41±4.57）歲；病程10～37個(gè)月，平均病程（19.12±2.74）個(gè)月；治療組男16例，女14例；年齡18～45歲，平均年齡（30.92±2.45）歲；病程10～38個(gè)月，平均病程（20.01±2.92）個(gè)月。兩組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備及激光治療：術(shù)前拍照存檔，清潔面部，取仰臥位，外敷5%復(fù)方利多卡因乳膏，保鮮膜覆蓋約60 min，擦去后使用75%酒精消毒。設(shè)置二氧化碳點(diǎn)陣激光波長(zhǎng)10.6 μm，脈寬1～5 ms，頻率1～100 Hz，點(diǎn)陣掃描能量5～120 mJ，最大掃描面積20 mm×20 mm，面頸部初始能量30 mJ，依次掃描皮損處，避免重復(fù)掃描同一區(qū)域。②術(shù)后：對(duì)照組經(jīng)二氧化碳點(diǎn)陣激光治療后外敷水蛭素敷貼基質(zhì)（含透明質(zhì)酸及煙酰胺等成分）。治療組經(jīng)二氧化碳點(diǎn)陣激光治療后外敷水蛭素敷貼，即將水蛭素（廣州中醫(yī)藥大學(xué)藥理實(shí)驗(yàn)室）注入面膜中，即配即用。兩組干預(yù)頻次均為2次/d，間隔21 d行二氧化碳點(diǎn)陣激光治療，共治療4次。③創(chuàng)面護(hù)理：避免沾水，待痂皮自行脫落，囑患者注意防曬，半年內(nèi)禁止飲酒及吸煙，飲食宜清淡；對(duì)照組在激光治療后創(chuàng)面涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，同樣暴露創(chuàng)面用藥，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后臨床療效、瘢痕評(píng)分、疼痛指數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及色素沉著率。

1.3.1 臨床療效 計(jì)算兩組治療4次后治療總有效率。治愈：自然光下瘢痕面積修復(fù)≥90%以上，厚度縮減≥90%，瘢痕區(qū)域皮膚基本與周圍正常皮膚無二異；顯效：自然光下瘢痕面積修復(fù)60%～89%，厚度縮減60%～89%，瘢痕區(qū)域皮膚外觀接近周圍正常皮膚；好轉(zhuǎn)：自然光下瘢痕面積修復(fù)30%～59%，厚度縮減30%～59%，瘢痕區(qū)域皮膚外觀有一定改善；無效：自然光下瘢痕面積修復(fù)≤30%，瘢痕區(qū)域皮膚外觀改善不明顯甚至局部加重?？傆行?（治愈＋顯效＋好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 瘢痕程度 使用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS）評(píng)價(jià)患者患者術(shù)前、術(shù)后3、6、9及12周的瘢痕程度，包括色澤（0～3分）、厚度（0～4分）、血管分布（0～3分）及柔軟度（0～5分）4個(gè)維度，總分15分，評(píng)分越高說明瘢痕越嚴(yán)重。

1.3.3 疼痛指數(shù) 使用采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（Numeric rating scale，NRS）評(píng)估患者每次創(chuàng)面外敷面膜后30 min、1 d、2 d及3 d的疼痛情況，使用VAS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者瘢痕痛癢程度等進(jìn)行綜合評(píng)估。NRS總分為10分，0分表示無痛，10分表示劇痛。

1.3.4 創(chuàng)面愈合時(shí)間 痊愈標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)面基底完全上皮化，觀察并記錄每次治療后創(chuàng)面痂皮完全脫落干凈的時(shí)間。

1.3.5 色素沉著率 記錄治療4次后創(chuàng)面部位發(fā)生色素沉著的例數(shù)，計(jì)算色素沉著發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療4次后臨床療效比較 治療4次后，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組治療4次后臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間VSS評(píng)分比較 治療組術(shù)后不同時(shí)間VSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間VSS評(píng)分比較，分）

2.3 兩組外敷面膜后不同時(shí)間疼痛指數(shù)比較 治療組術(shù)后不同時(shí)間疼痛指數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組外敷面膜后不同時(shí)間疼痛指數(shù)比較分）

2.4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療后色素沉著發(fā)生率比較 治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，色素沉著率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療后色素沉著發(fā)生率比較n（%）]

3 討論

增生性瘢痕為臨床常見的一種皮膚異常，多與創(chuàng)傷性愈合異常有關(guān)，主要發(fā)生于燒燙傷、外傷、手術(shù)、感染后，目前有學(xué)者認(rèn)為與自身的身體因素有關(guān)。一旦發(fā)生后，除皮膚明顯損傷外，皮膚下膠原蛋白、纖連蛋白、氨基多聚糖等均出現(xiàn)了相關(guān)異常，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積。增生性瘢痕主要表現(xiàn)為皮膚局部增厚變硬，呈紅色、潮紅或紫紅并伴有不同程度瘙癢。嚴(yán)重者除上述表現(xiàn)外，瘢痕部位還可能引發(fā)功能障礙。如瘢痕部位較為明顯影響患者美觀程度，尤其是處于衣服無法遮住的部位，可能嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而目前臨床治療手段較為多種，主要包括口服藥物、外用藥物、物理治療及化學(xué)治療等等，均可獲得一定的治療效果。但單一治療療效有限，因此臨床上多采取綜合治療的方法，以達(dá)到更好的效果。

近年來，點(diǎn)陣激光技術(shù)快速發(fā)展，可在皮損處打開多個(gè)孔道，輔助藥物傳輸，以達(dá)到更明顯療效。目前，臨床治療發(fā)現(xiàn)二氧化碳點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕可引起部分不良反應(yīng)，早期可表現(xiàn)為水腫性紅斑，3～7 d內(nèi)痂皮脫落，最嚴(yán)重不良反應(yīng)為出現(xiàn)持續(xù)性紅斑與色素沉著。如果能配合其他治療，規(guī)避上述治療帶來的不良反應(yīng)，則可在一定程度上改善治療效果。另外，近年來中藥在瘢痕的作用機(jī)制、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及劑型改造方面研究層出不窮，大部分已經(jīng)應(yīng)用到臨床上，治療病理性瘢痕效果明顯。水蛭素（Himdin）是一種抗凝血蛋白質(zhì)，單鏈多肽，易溶于水，是中藥提取物，主要從水蛭中提取。水蛭始載于我國(guó)《神農(nóng)本草經(jīng)》，是一種高效、特異的、最強(qiáng)凝血酶抑制劑之一。水蛭素主要分布于細(xì)胞外液，難于透過血腦屏障，不與血漿蛋白結(jié)合，具有很強(qiáng)抗凝和抗栓活性，改善微循環(huán)，抑制腫瘤細(xì)胞等作用。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組治愈率及總有效率較常規(guī)治療組均更高，瘢痕恢復(fù)情況較好，且治療疼痛感明顯的減輕，有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少色素沉著率，說明水蛭素可用于治療瘢痕。

綜上所述，二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合水蛭素敷貼治療增生性瘢痕療效確切，可減輕瘢痕程度，減少術(shù)后創(chuàng)面外涂藥物后疼痛感，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低色素沉著率，應(yīng)用效果較佳。