聞勝月，張 旻，杜國慶，龐 堅，林 勛，高寧陽，曹月龍，吳玉云，鄭昱新，陳 博，詹紅生

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心，上海 201203）

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性變后，在外力作用下導(dǎo)致椎間盤內(nèi)的纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或連同髓核、軟骨終板向椎管突出或脫出，刺激或壓迫相應(yīng)的神經(jīng)和（或）神經(jīng)根，從而引起腰背部疼痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛的一種疾?。?］。腰椎間盤突出癥多發(fā)于40～60 歲人群，女性發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加，男性比例則逐漸減少［2］。祖國醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥歸屬于“痹癥”，該病的發(fā)生與督脈的關(guān)系最為密切。督脈循行于背部中線，因此脊柱相關(guān)疾病首先從督脈論治。督灸又稱長蛇灸、鋪灸、火龍灸，常取督脈施治，多見于治療頸腰背部等與脊柱相關(guān)的疾?。?］。其施灸面積廣、艾炷火力大、溫通能力強(qiáng)，具有溫補(bǔ)督脈、溫通氣血、平衡陰陽、通絡(luò)開痹、活血化瘀等功效，適合用于治療督脈諸證［4］、頑痹［5］以及慢性虛損性疾?。?］。督灸最初用于治療強(qiáng)直性脊柱炎［7］，隨著醫(yī)學(xué)快速發(fā)展逐漸應(yīng)用于其他疾病的治療［8，9］。近年來，雖有督灸治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)臨床研究以及文獻(xiàn)報道，但仍缺乏較為系統(tǒng)規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。本文對國、內(nèi)外有關(guān)督灸治療腰椎間盤突出癥的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行meta 分析，旨在為督灸治療腰椎間盤突出癥提供更為系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)該病的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗。

1.1.2 研究對象 腰椎間盤突出癥患者診斷條件滿足國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］或《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［11］或《骨傷病證診療規(guī)范》［12］或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［13］中任意一種；納入患者的年齡、性別、病程來源均不限。

1.1.3 干預(yù)措施 治療組：督灸或督灸聯(lián)合其他療法；對照組：不含督灸療法的中醫(yī)治療或其他治療方法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

1.1.4.1 臨床療效有效率 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］進(jìn)行評價。治愈：腰痛及下肢放射癥狀消失，脊柱活動自如，直腿抬高試驗≥70°，對日常工作和生活無影響；顯效：腰痛明顯減輕，下肢放射癥狀消失，脊柱活動有改善，直腿抬高試驗在60°～70°范圍內(nèi)，能進(jìn)行日常工作和生活；有效：腰腿痛癥狀部分消失，能下床直立行走但活動輕度受限，直腿抬高30°～45°。無效：治療后患者腰腿疼痛癥狀及體征無明顯改善，嚴(yán)重影響日常生活和工作，直腿抬高試驗<30°。將治愈例數(shù)、顯效例數(shù)、有效例數(shù)合并為有效例數(shù)，總有效率=有效例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.1.4.2 視覺模擬疼痛（visual analogue scale，VAS）評分［14］VAS 評分用于評價患者的疼痛情況，患者在長度為10 cm 的標(biāo)尺上標(biāo)出最能代表自己疼痛強(qiáng)度的數(shù)值，數(shù)值范圍從0（無痛）到10（最劇烈的疼痛），數(shù)值越高，表明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.1.4.3 日本骨科協(xié)會腰椎評估治療分?jǐn)?shù)（Japa?nese orthopaedic association scores，JOA）［15］JOA用于評估腰椎疾患的神經(jīng)功能情況，評分內(nèi)容有主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?、膀胱功能4 項，總分29分，腰椎神經(jīng)功能恢復(fù)的程度與得分高低呈正相關(guān)。

1.1.4.4 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disabili?ty index，ODI）［16］ODI 能較好地反映患者病情和功能的變化，量表主要分為疼痛（疼痛的強(qiáng)度、疼痛干擾睡眠的程度）、單項功能（提物、步行、坐位、站立）與個人綜合功能（日常生活能力、性生活、社會生活、旅游）3 個方面，每項0～5 分，得分越高，表明功能障礙程度越嚴(yán)重。累加10 個條目的分?jǐn)?shù)，計算實際得分占50 分的百分比記為ODI。ODI 的數(shù)值越高，表明腰椎間盤突出癥患者的功能障礙越嚴(yán)重。

1.1.4.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）原始文獻(xiàn)未設(shè)有對照組或?qū)φ战M設(shè)置不合理；（3）動物實驗相關(guān)的文獻(xiàn)、個案報道、綜述性文獻(xiàn)、專家治療經(jīng)驗類的文獻(xiàn)；（4）納入的原始文獻(xiàn)內(nèi)容效應(yīng)指標(biāo)不明確；（5）原始數(shù)據(jù)報道不充分。

1.2 檢索策略

1.2.1 數(shù)據(jù)庫 計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫、Web of ScienceTMCore Collection、EBSCO Medline、OVID、PubMed、the Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫，收集督灸及督灸聯(lián)合療法治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)隨機(jī)對照試驗。檢索時間限定為從建庫起至2021 年10 月。

1.2.2 檢索詞 中文檢索詞為“督灸”、“鋪灸”、“隔物灸”、“隔姜灸”、“長蛇灸”、“長龍灸”、“火龍灸”和“腰椎間盤突出癥”、“腰椎間盤膨出”、“腰椎間盤脫出”、“腰椎間盤突出”、“椎間盤纖維環(huán)破裂癥”、“腰突”、“腰痹”等。英文檢索詞為“Sciatica”、“Low Back Pain”、“Lumbar Disc Herniation”、“Interverte?bral Disc Degenerations”、以及“Moxibustion”、“Du Moxibustion”、“Snake Moxibustion”、“Dragon moxi?bustion”、“Fire dragon moxibustion”，檢索的語種不受限。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的不同特點，使用相應(yīng)的高級檢索，采取主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，收集國內(nèi)外所有關(guān)于督灸治療腰椎間盤突出癥臨床療效的隨機(jī)對照試驗或臨床對照試驗的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0 版本［17］中推薦的偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究的RCT 進(jìn)行偏倚風(fēng)險的評價。評價內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)方法的正確性；（2）是否正確使用了分配隱藏；（3）是否采用盲法以及施盲的對象是誰；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整，有無失訪或退出等；（5）是否選擇性的報告了研究結(jié)果；（6）其他偏倚的來源。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manage 5.3［18］進(jìn)行統(tǒng)計分析。首先對納入的多個研究結(jié)果采用卡方檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，同時采用I2對異質(zhì)性進(jìn)行定量分析。若納入研究異質(zhì)性較低時（I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型；若納入研究異質(zhì)性較高時（I2>50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，尋找異質(zhì)性的來源，并對可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析或敏感性分析或描述性分析等方法處理。納入的結(jié)局指標(biāo)若為二分類變量，在合并統(tǒng)計量時采用相對危險度（relative risk，RR）；若為連續(xù)性變量，則使用均數(shù)差（mean difference，MD）作為統(tǒng)計量，同時計算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。采用森林圖的形式顯示meta 分析的結(jié)果，采用倒漏斗圖的形式分析判斷是否存在潛在的發(fā)表偏倚以及偏倚的大小。所有統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)為雙側(cè)，若P<0.05 即認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索到文獻(xiàn)480 篇，經(jīng)過查重后刪除了219 篇文獻(xiàn)，通過瀏覽標(biāo)題和摘要刪除了220 篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對剩余的41 篇文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀全文復(fù)篩，刪除結(jié)局指標(biāo)不符合或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)18 篇，最終有24 篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共2 379例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flowchart of study selection

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險評價

納入的24 篇研究［19-42］，共涉及2 379 例；發(fā)表時間為2013～2021 年；受試者的平均年齡為48 歲；病程為3 個月～7 年；治療組采用督灸治療，對照組采用牽引、艾灸、按摩、推拿、針刺、中藥、溫針灸、刮痧、理療治療；治療時間為1～12 周。納入的24 項研究［19-42］均使用了臨床有效率作為療效的判定指標(biāo)，有9 項研究［19，21，25，28，32，34，36，38，41］報道了JOA 評分，14 項研究［19-23，25，27，29，30，32，33，35，38，42］使用了VAS 評分，2 項研究［30，35］采用了ODI 評分進(jìn)行評價。納入研究的基本特征見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征表Tab 1 Characteristics of the included RCTs

納 入 24 項 RCT 中 有 12 項 試驗［19，20，22，24-27，29，30，32，37，38］采用了隨機(jī)數(shù)字表法，9 項試驗［21，28，31，33-35，39-41］提及隨機(jī)但未具體說明隨機(jī)方法，1項試驗［23］采用就診時的單雙號進(jìn)行分組；僅有1 項試驗［21］采用了雙盲法，其余試驗均未提及是否采用盲法及施盲對象；所有試驗未說明是否進(jìn)行了隨機(jī)分配方案的隱藏，其他偏倚具有較高的風(fēng)險。偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險示意圖Fig 2 Bias risk of literature

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 臨床總有效率 24 項RCT 研究［19-42］共計2 379 例患者，其中治療組人數(shù)1 190 例，對照組人數(shù)1 189 例。固定效應(yīng)模型結(jié)果表明，與針灸、推拿、中藥湯劑、刮痧、艾灸、電針相比，采用督灸治療后提高了臨床有效率［RR=1.17，95%CI（1.13，1.20），P<0.001］，且納入的研究異質(zhì)性較低（I2=5%）。研究表明使用督灸治療能夠改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀。見圖3。

圖3 臨床總效率的森林圖Fig 3 Forest map of total clinical efficiency

2.3.2 VAS評分 14項RCT 研究［19-23，25，27，29，30，32，33，35，38，42］（n=1 326）報告了督灸療法對腰椎間盤突出癥患者疼痛的改善情況，各項研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=93%，P<0.001），因此選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示，治療組的VAS 評分低于對照組［MD=?1.56，95%CI（?1.89，?1.22），P<0.001］，提示督灸治療降低疼痛的效果優(yōu)于牽引、按摩、艾灸、溫針灸、針刺、中藥湯劑治療，見圖4。

圖4 VAS 評分的森林圖Fig 4 Forest map of VAS

2.3.3JOA 量表功能評分9 項 RCT 研究［19，21，25，28，32，34，36，38，41］（n=791）記錄了治療前后的JOA 評分的變化情況，9 篇研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=85%，P<0.001），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析。結(jié)果提示，督灸治療組在改善患者JOA評分方面的療效具有明顯的優(yōu)勢［MD=4.84，95%CI（3.87，5.82），P<0.001］，見圖5。這表明督灸療法在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)程度方面療效優(yōu)于確切按摩、溫針灸、針刺。

2.3.4 基于Oswestry 功能障礙指數(shù)分析 2 項RCT 研究［30，35］比較了治療后的ODI 評分，但這兩項研究的結(jié)局指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)不同，不能合并數(shù)據(jù)，故行描述性分析。陶志東的研究［30］比較了督灸聯(lián)合中藥治療與單純中藥治療腰椎間盤突出癥后的ODI 評分的變化情況，結(jié)果提示督灸聯(lián)合中藥相比較純中藥在改善患者腰椎功能上具有優(yōu)勢［MD=?11.53，95%CI（?13.05，?10.01），P<0.001］；吳小慧的研究［35］結(jié)果顯示，督灸聯(lián)合推拿治療在改善患者功能障礙指數(shù)方面明顯優(yōu)于推拿聯(lián)合艾灸組。見圖6。

圖6 ODI 評分的森林圖Fig 6 Forest map of ODI

2.3.5 不良事件 納入的24 項RCT 研究，均未發(fā)生不良事件，表明督灸療法的安全性較好。

2.4 發(fā)表偏倚情況

對納入的24 項隨機(jī)對照試驗繪制漏斗圖，分析結(jié)果顯示非對稱圖形（圖7），表明此次研究潛在發(fā)表偏倚，可能與部分試驗的樣本量較小、各研究質(zhì)量的差異有關(guān)，因此需提高研究的質(zhì)量、擴(kuò)大研究樣本量以降低偏倚的發(fā)生。

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖Fig 7 Funnel plots of publication bias

3 討論

本研究共納入24 項隨機(jī)對照試驗，涉及2 379例腰椎間盤突出癥患者。研究結(jié)果表明，與針刀、艾灸、針刺、推拿、牽引治療相比，督灸療法具有更高的臨床療效，能促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)，有效減輕患者的疼痛和腰椎功能障礙，可明顯改善患者的腰痛和下肢放射痛等臨床癥狀和體征，從而提高患者的生活質(zhì)量水平。在安全性方面，納入研究均未提及燙傷以及皮膚過敏等不良事件的發(fā)生。

中醫(yī)將腰椎間盤突出癥歸于“腰痛”、“痹證”范疇，最早見于《素問?脈要精微論》：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。中醫(yī)認(rèn)為其主要病機(jī)為機(jī)體遭受外傷或腎氣不足，加上風(fēng)寒濕等邪氣侵襲經(jīng)絡(luò)，與氣血相搏，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯不通，不通則痛，臨床上可見患者出現(xiàn)腰痛不舒、轉(zhuǎn)側(cè)不利伴隨下肢不適等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥主要是由于年齡、各種機(jī)械損傷、細(xì)胞代謝障礙、機(jī)體自身免疫反應(yīng)和炎癥化學(xué)刺激［43］，各種機(jī)制之間互相影響、互相聯(lián)系、共同發(fā)揮作用，加速椎間盤退變，導(dǎo)致椎間盤的突出。

腰椎間盤突出癥是骨傷科臨床的常見病，在眾多的治療方法中非手術(shù)療法具有價格低廉、安全性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，常成為臨床的首選。督灸療法因其操作簡單、毒副作用低、溫陽效果顯著，且作用于脊柱正中，適應(yīng)證廣泛［44］，易被廣大患者接受。督脈循行于背部的正中，為“陽脈之都綱”。督灸治療可激發(fā)人體的陽氣，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑，提高人體的正氣，驅(qū)除體內(nèi)寒邪。督灸還可以調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)和炎性指標(biāo)，抑制IL-1β、TNF-α 等炎癥因子的產(chǎn)生［45］；增加體內(nèi)免疫細(xì)胞比率CD4+CD25+Treg、CD+4Thl 的表達(dá)［46］，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡；延緩骨破壞的指標(biāo)上升［47］。此外，督灸通過艾絨溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的作用，結(jié)合艾灸的熱力滲透，加上生姜富含的姜烯酚類姜辣素成分刺激皮膚，具有擴(kuò)張局部血管、改善血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝的作用，同時還有督脈溫養(yǎng)臟腑，傳輸精氣的經(jīng)絡(luò)作用［48］。采用督灸治療可以發(fā)揮督脈、艾灸、生姜的綜合作用，有效改善腰椎間盤突出癥患者的癥狀，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

本研究的局限性在于：（1）在評價療效時，多數(shù)研究使用VAS 評分、JOA 評分、ODI 評分等主觀性指標(biāo)，這使得療效具有一定的主觀性；（2）督灸屬于外治法，很難做到盲法研究，容易產(chǎn)生實施偏倚和測量偏倚；（3）督灸屬于中醫(yī)藥的特色療法，因此經(jīng)過篩選后納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，容易造成發(fā)表偏倚；（4）本研究不良反應(yīng)報道的例數(shù)較少，納入研究的樣本量較小，質(zhì)量一般，具有一定的偏倚風(fēng)險；（5）本次研究納入的隨機(jī)對照試驗的隨訪時間較短，督灸治療腰椎間盤突出癥的長期療效有待進(jìn)一步明確。

督灸療法治療腰椎間盤突出癥效果明顯，能減輕患者疼痛以及改善患者的其他臨床癥狀和體征，能為臨床的治療提供新的參考依據(jù)，但此結(jié)論仍然需要更科學(xué)合理、嚴(yán)格規(guī)范的隨機(jī)對照試驗的臨床數(shù)據(jù)加以驗證。

作者貢獻(xiàn)說明：

聞勝月：第一作者，收集相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析，論文撰寫及修改；陳博：通訊作者，指導(dǎo)論文撰寫，提出修改意見；曹月龍、鄭昱新、詹紅生：文獻(xiàn)檢索篩選與數(shù)據(jù)收集、分析；張旻、杜國慶、龐堅：進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價；其余作者：修改論文格式。