張紹芳

郴州市第一人民醫(yī)院北院口腔科，湖南 郴州 423000

前言

在臨床上影響患者種植牙遠(yuǎn)期療效、導(dǎo)致種植體失敗的主要原因是種植體周圍炎（Peri-implantInflammation,PI）［1］。PI是指種植體上口腔衛(wèi)生不潔，引起周圍菌斑堆積，刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)；若不及時(shí)治療，病情極易發(fā)展加重甚至導(dǎo)致種植體松動(dòng)、脫落［2-3］。PI傳統(tǒng)上采用藥物治療，其中鹽酸米諾環(huán)素是常見的抗菌類藥物，可治療或預(yù)防厭氧菌引起的口腔感染［4］，但抗菌類藥物可引起患者全身不良反應(yīng)。激光醫(yī)學(xué)在PI治療中具有較好的殺菌抑菌、止血止痛、促進(jìn)愈合等作用。既往研究中Er：YAG 激光常與其它激光或療法聯(lián)合應(yīng)用，Er：YAG 激光能被所有含水的生物組織很好地吸收后直接氣化，在非手術(shù)中有一定療效［5-6］。本研究旨在比較不同參數(shù)Er：YAG激光對(duì)早期PI患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2021年1月于郴州市第一人民醫(yī)院行種植修復(fù)出現(xiàn)早期PI的患者108 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)［7］：①能在半年內(nèi)完成治療，種植體周袋深度≥4 mm；②植體無(wú)松動(dòng)，X 線示牙槽骨吸收≤1/4 植體長(zhǎng)度；③近6 個(gè)月內(nèi)未行PI治療；④至少半年內(nèi)未使用抗生素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中、晚期PI患者；②合并吸煙者、孕婦；③無(wú)法正常溝通、有精神障礙人員；④惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙等病患；⑤合并藥物過敏患者。采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組（A、B、C 組），分別接受40、60、80 mJ的Er：YAG 激光照射，每組各27例患者；另27例患者作為對(duì)照組，采用鹽酸米諾環(huán)素治療。4 組患者一般資料見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data in 4 groups

1.2 方法

A、B、C組分別應(yīng)用40、60、80 mJ的Er：YAG激光（上海博恩登特科技有限公司；程序：SP模式，水8，氣4）垂直探入患者種植體周袋底（深度1 mm），近、遠(yuǎn)中、頰、舌提拉式照射60 s，每周治療1次，共3次。對(duì)照組選用鹽酸米諾環(huán)素，緩慢注入藥物至患者口腔齦袋底，直至包裹植體還略微溢出，用藥后30 min內(nèi)不漱口、喝水和進(jìn)食，每周治療1次，共3次。于末次治療后第7、14、28和60天復(fù)查。保證復(fù)查位點(diǎn)與基線位點(diǎn)相同。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 菌斑指數(shù)（Plaque Index,PLI）、出血指數(shù)（BleedingIndex,BI）、探診深度（Probing Depth,PD）和骨缺損深度（Defect Depth,DD）于末次治療后第7、14、28和60天檢測(cè)PLI、BI、PD和DD。PLI由菌斑顯示劑染色范圍確定，表面無(wú)菌斑計(jì)0分，表面輕劃可見菌斑計(jì)1分，表面肉眼可見菌斑計(jì)2分，表面有大量軟垢堆積計(jì)3分。種植體與健康牙均進(jìn)行檢測(cè)。BI用塑料牙周探針輕探入袋底，取出探針30 s后，觀察出血程度，共5分；PD使用塑料牙周探針，記錄位點(diǎn)（近頰、遠(yuǎn)頰、近舌及遠(yuǎn)舌4個(gè)位點(diǎn)），以mm為單位，取平均值；DD即X線示植體螺紋上限至骨缺損底部的垂直距離。

1.3.2 炎癥因子在治療前和末次治療后第60天收集的齦溝液中加入200 μL PBS，振蕩搖勻，1500 r/min低溫離心10 min后，取上清100 μL用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測(cè)定法進(jìn)行白細(xì)胞介素（Interleukin-1α,IL-1α）、C-反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein,CRP）和腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自湖南豐暉生物科技有限公司。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)

顯效：植體周無(wú)紅腫、疼痛、溢膿及竇道；有效：植體周紅腫、疼痛、溢膿及探出血均改善；一般：植體周紅腫、疼痛、溢膿及探出血均無(wú)明顯改善，但PLI、BI、PD有所改善；無(wú)效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效為顯效、有效、一般之和［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較應(yīng)用SNK法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療后第60天療效比較

4 組間療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），B 組總有效率最高（96.30%），但A、B、C 組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組治療后第60天療效比較［例（%）］Table 2 Comparison of therapeutic effect in different groups on the 60th day after the completion of treatment［cases(%)］

2.2 各組PLI、BI比較

PLI、BI在各組間不同治療時(shí)間的改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，呈下降趨勢(shì)（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 不同時(shí)間PLI表達(dá)變化（±s）Table 3 Changes of PLI at different time points(Mean±SD)

表3 不同時(shí)間PLI表達(dá)變化（±s）Table 3 Changes of PLI at different time points(Mean±SD)

組別A組（n=27）B組（n=27）C組（n=27）對(duì)照組（n=27）F組間/P組間F時(shí)間/P時(shí)間F交互/P交互14 1.87±0.30 1.68±0.32 1.78±0.35 1.84±0.33 28 1.93±0.28 1.73±0.29 1.84±0.33 1.91±0.31 60 1.95±0.27 1.77±0.31 1.86±0.35 1.93±0.30治療后不同時(shí)間/d 7 2.04±0.31 1.86±0.34 1.97±0.36 2.03±0.29 0.364/0.010 82.802/＜0.0001 0.871/0.006

表4 不同時(shí)間BI表達(dá)變化（±s）Table 4 Changes of BI at different time points(Mean±SD)

表4 不同時(shí)間BI表達(dá)變化（±s）Table 4 Changes of BI at different time points(Mean±SD)

組別A組（n=27）B組（n=27）C組（n=27）對(duì)照組（n=27）F組間/P組間F時(shí)間/P時(shí)間F交互/P交互14 0.41±0.15 0.26±0.12 0.19±0.11 0.34±0.25 28 0.38±0.12 0.23±0.11 0.18±0.09 0.41±0.26治療后不同時(shí)間/d 7 0.72±0.18 0.56±0.15 0.36±0.16 0.64±0.21 1.269/＜0.001 94.023/＜0.001 2.321/＜0.001 60 0.87±0.19 0.64±0.18 0.47±0.15 1.59±0.27

2.3 各組PD、DD表達(dá)比較

PD 在各組間不同時(shí)期均有一定程度改善（P＜0.05）。治療7 d 后，B、C 組及對(duì)照組優(yōu)于A 組（P＜0.05）。在第60天時(shí)，B、C組效果優(yōu)于A組和對(duì)照組（P＜0.05）。DD在治療60 d后，各組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且B、C組效果優(yōu)于A組和對(duì)照組（P＜0.05）。見表5、表6。

表5 不同時(shí)間PD表達(dá)變化（mm，±s）Table 5 Changes of PD at different time points(mm,Mean±SD)

表5 不同時(shí)間PD表達(dá)變化（mm，±s）Table 5 Changes of PD at different time points(mm,Mean±SD)

組別A組（n=27）B組（n=27）C組（n=27）對(duì)照組（n=27）F組間/P組間F時(shí)間/P時(shí)間F交互/P交互14 3.14±0.32 2.32±0.20 2.36±0.25 2.23±0.29 28 3.15±0.30 2.31±0.22 2.35±0.24 2.22±0.23治療后不同時(shí)間/d 7 3.84±0.36 2.33±0.19 2.37±0.16 2.23±0.25 14.077/＜0.001 74.146/＜0.001 4.291/＜0.001 60 3.21±0.29 1.89±0.25 1.95±0.14 2.12±0.24

表6 不同時(shí)間DD表達(dá)變化（mm，±s）Table 6 Changes of DD at different time points(mm,Mean±SD)

表6 不同時(shí)間DD表達(dá)變化（mm，±s）Table 6 Changes of DD at different time points(mm,Mean±SD)

組別14 2.33±0.19 2.34±0.20 2.35±0.16 2.23±0.19 A組（n=27）B組（n=27）C組（n=27）對(duì)照組（n=27）F組間/P組間F時(shí)間/P時(shí)間F交互/P交互28 2.31±0.22 2.32±0.19 2.35±0.15 2.22±0.21 60 2.13±0.24 1.89±0.27 1.96±0.15 2.14±0.21治療后不同時(shí)間/d 7 2.34±0.21 2.29±0.18 2.36±0.16 2.23±0.20 1.294/0.026 21.432/＜0.001 5.434/＜0.001

2.4 各組炎癥細(xì)胞因子比較

治療前4 組齦溝液中的炎癥細(xì)胞因子水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后A、B、C 組齦溝液中的IL-1α、CRP和TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表7。

表7 不同組患者炎癥細(xì)胞因子表達(dá)比較（±s）Table 7 Comparison of the expressions of inflammatory cytokines in different groups(Mean±SD)

表7 不同組患者炎癥細(xì)胞因子表達(dá)比較（±s）Table 7 Comparison of the expressions of inflammatory cytokines in different groups(Mean±SD)

a：與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別治療后19.18±1.37a 16.39±1.84a 17.94±1.21a 21.04±1.45 47.315＜0.001 A組（n=27）B組（n=27）C組（n=27）對(duì)照組（n=27）F值P值IL-1α/ng·mL-1治療前28.87±1.57 29.04±1.23 28.69±1.47 29.17±1.36 0.587 0.625治療后2.11±0.35a 1.78±0.39a 1.96±0.44a 2.23±0.41 6.416＜0.001 CRP/μg·mL-1治療前3.32±0.61 3.39±0.64 3.35±0.62 3.28±0.66 0.146 0.932 TNF-α/ng·mL-1治療前1.53±0.73 1.52±0.82 1.55±0.76 1.54±0.77 0.008 0.999治療后0.56±0.15a 0.31±0.12a 0.44±0.17a 0.83±0.18 54.000＜0.001

3 討論

早期PI有多種臨床體征和癥狀，局部誘發(fā)因素和全身改變因素均可影響其嚴(yán)重程度及病情進(jìn)展［9-10］?，F(xiàn)如今人們發(fā)現(xiàn)激光治療具有形成創(chuàng)傷面小、消炎作用、光熱效應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，逐步開始應(yīng)用于治療PI。很多學(xué)者均指出Er：YAG 激光作用于PI具有殺菌、消毒作用［11-15］。本研究對(duì)早期PI患者選擇不同參數(shù)的Er：YAG 激光進(jìn)行治療，并觀察其療效，發(fā)現(xiàn)不同參數(shù)Er：YAG 激光在臨床治療上存在一定差異，同F(xiàn)aggion［16］的研究結(jié)果類似?？赡苁荁、C 組（參數(shù)為60、80 mJ）能量激光的熱效應(yīng)及離子沖擊性增強(qiáng)，可有效去除牙根面牙結(jié)石，促進(jìn)PI患者牙齦成纖維細(xì)胞增殖，有利于新生骨的形成［17］。本研究中還發(fā)現(xiàn)治療后第60 天時(shí)，PLI、BI、DD 較治療第28 天時(shí)的值有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)PI患者PLI表達(dá)與接受口腔健康宣教有相關(guān)性，其原因是與患者口腔衛(wèi)生不重視、導(dǎo)致日常護(hù)理不到位，從而使得菌斑聚積，進(jìn)一步導(dǎo)致療效難以保持［18］。Er：YAG 激光作為一項(xiàng)非手術(shù)治療，不僅能去除種植體表面的脂多糖等有毒物質(zhì)，有一定的去污能力，促進(jìn)牙周膜細(xì)胞的增殖與分化［19-20］，還可以照射治療肉眼無(wú)法觀察的細(xì)小的手術(shù)區(qū)域，從而使種植體周圍細(xì)菌保持在較低水平［21］。在安全范圍內(nèi)，參數(shù)為60 mJ 的Er：YAG 激光應(yīng)用能促進(jìn)患處部位血液循環(huán)，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥消退的目的，臨床應(yīng)用上患者易于接受［22］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，激光能量參數(shù)為60 mJ，其總有效率高達(dá)96.30%，提示在早期PI且安全范圍內(nèi)運(yùn)用激光治療，可降低PI發(fā)病率，獲得更好的種植效果。