黃 娜，祝 偉，葛亞輝，張念陪，王廣博，連會娟

(鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)注重培養(yǎng)臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)理論與臨床實踐的融會貫通，能夠增加醫(yī)師的臨床經(jīng)驗[1]。兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科，因兒童臨床癥狀不典型、自我表達(dá)能力差、病情復(fù)雜且進(jìn)展快、體格檢查難以配合等因素都要求兒科醫(yī)生需要具備極強的專業(yè)能力。以問題為中心的PBL(problem based learning)教學(xué)模式與以案例為基礎(chǔ)的CBL(case based learning)教學(xué)模式是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)常用的兩種教學(xué)方式，但PBL教學(xué)模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用存在許多不足和爭議，為了規(guī)避PBL教學(xué)模式的缺點，積極提高住院醫(yī)師的兒科臨床技能，研究者在兒科臨床技能教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)結(jié)合CBL教學(xué)模式，并對教學(xué)效果進(jìn)行研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為在鄭州市第一人民醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名培訓(xùn)學(xué)員，入選之前，深入了解他們在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)期間的學(xué)習(xí)情況及實習(xí)情況，然后按照隨機(jī)原則抽簽決定將學(xué)員分為PBL教學(xué)組和SP+CBL教學(xué)組，每組20人。PBL教學(xué)組男13人，女7人；年齡22～27歲，文化程度：大專4名、本科12名、碩士4名。SP+CBL教學(xué)組男15人，女5人；年齡23～28歲；文化程度：大專3名、本科14名、碩士3名。兩組學(xué)員分別在性別、年齡、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組兒科臨床技能教學(xué)整個過程均由3名教學(xué)經(jīng)驗豐富，為副高級以上職稱的老師指導(dǎo)，兩組臨床技能教學(xué)病種、學(xué)時數(shù)相同，并且在兩個不同的病區(qū)進(jìn)行教學(xué)。

PBL教學(xué)組采用每組學(xué)員6～8人，教師先將問題整理完善，提前1周告知學(xué)員，自行查找資料，解答問題；第一次授課時安排學(xué)員進(jìn)行討論，再指出學(xué)員需補充的資料并提出新的問題，第二次授課時教師根據(jù)學(xué)員查找、分析、解決問題情況及臨床表現(xiàn)進(jìn)行點評，加深學(xué)員印象，指導(dǎo)學(xué)員以PPT形式自行歸納總結(jié)。最后采取閉卷考試測評學(xué)生具體掌握了哪些知識，并評測學(xué)生臨床分析能力、臨床技能等。

SP+CBL教學(xué)組采用每組學(xué)員6～8人，初期選擇常見的病例，遵循由簡入難原則，如從支氣管肺炎、小兒驚厥等常見病例逐漸過渡到支氣管哮喘、病毒性腦炎等疑難病例。在第一次授課時，教師將整理好的病例資料的簡要病史及需要解決的問題分配給每個學(xué)員，讓學(xué)員回去熟悉案例資料，鼓勵學(xué)員查閱教材、參考書、文獻(xiàn)等。第二次授課時讓SP扮演某種疾病的病人，安排學(xué)員根據(jù)病例資料中的病史對SP進(jìn)行問診、體格檢查，并給出診斷、鑒別診斷及治療方案等。在體格檢查時，學(xué)生會對SP進(jìn)行全身或局部的查體，SP根據(jù)自己被檢查的感覺來判斷學(xué)生的手法、查體的內(nèi)容及順序是否正確，作出客觀的評價。對病例中用到的專業(yè)技術(shù)，如腰椎穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)的具體操作步驟及注意事項，SP可以讓學(xué)員反復(fù)操作，可以提高學(xué)員兒科臨床技能。教學(xué)結(jié)束后，兩組學(xué)員分別填寫醫(yī)院自制的調(diào)查問卷，評估教學(xué)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

規(guī)培學(xué)員兒科輪轉(zhuǎn)結(jié)束出科時，對兩組學(xué)員進(jìn)行臨床技能考核評價，主要包括以下幾個方面：a)考核：兒科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，由帶教老師對規(guī)培學(xué)員的專業(yè)理論、實踐操作以及病歷書寫水平進(jìn)行考核，滿分100分[2]。b)教學(xué)滿意度：采用我院制訂的教學(xué)滿意度調(diào)查表對規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。教學(xué)滿意度評分為0～100分，91分以上為非常滿意，76～90分為滿意，61～75分為基本滿意，60分及以下為不滿意。教學(xué)滿意度=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績比較(見表1)

表1 兩組考核成績比較 分

2.2 兩組對教學(xué)的滿意度比較

兒科規(guī)培學(xué)員輪轉(zhuǎn)結(jié)束出科時，學(xué)員對教學(xué)方法、教學(xué)形式的滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示：PBL教學(xué)組學(xué)員非常滿意8人，滿意6人，基本滿意1人，不滿意5人，總滿意度為75%，SP+CBL教學(xué)組學(xué)員非常滿意15人，滿意4人，基本滿意0人，不滿意1人，總滿意度為95%，具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.68，P<0.05)。

3 討論

在臨床工作中，由于兒科的醫(yī)療工作的特殊性，使得近年來兒科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)面臨以下困境：a)患兒家長的安全防范意識增強，很多患兒家長不愿參加教學(xué)；b)因兒科疾病具有季節(jié)性，依照教學(xué)計劃實踐某種疾病時，病房無此類疾病患兒；c)部分患兒年幼，不能配合教學(xué)；d)部分醫(yī)學(xué)生心理上對兒科患兒及家屬的接觸較為緊張，對兒科學(xué)主動學(xué)習(xí)性較差。上述等原因給兒科規(guī)培教學(xué)工作帶來很大的難度。

SP是指能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實際臨床問題的正常人。本研究借助本院良好的教學(xué)氛圍，招募臨床經(jīng)驗豐富的兒科主治醫(yī)師入組SP，要求如下：a)時間相對充足、守時守信，有耐心；b)精力充沛、記憶力好；c)能夠在同一時段內(nèi)多次演示患兒同一病癥的發(fā)病癥狀(如表情、動作、聲音等)；d)臨床經(jīng)驗豐富，樂于接受學(xué)員檢查接觸，能夠給予學(xué)員準(zhǔn)確反饋的同時可有效指出學(xué)員問診中出現(xiàn)的問題，從而幫助學(xué)員提高自身能力，快速進(jìn)步以適應(yīng)崗位要求?？己送ㄟ^后，相應(yīng)兒科主治醫(yī)師進(jìn)入兒科臨床技能教學(xué)工作，完成兒科SP團(tuán)隊組建。

CBL是以案例為主的教學(xué)方法，CBL教學(xué)法著重以學(xué)生為主體，以案例作為切入點，帶教老師逐步引導(dǎo)學(xué)生掌握帶教內(nèi)容，并且強化學(xué)科知識點的記憶，提高學(xué)生對病例進(jìn)行系統(tǒng)的分析、解決醫(yī)療中存在的問題的能力。CBL教學(xué)案例是CBL教學(xué)法的靈魂，均以現(xiàn)行人民衛(wèi)生出版社出版的第9版《兒科學(xué)》教材為參考，結(jié)合河南省《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(兒科)》教學(xué)大綱，選取支氣管肺炎、支氣管哮喘、小兒驚厥、病毒性腦炎、小兒貧血等典型病例，進(jìn)行CBL教學(xué)法的教學(xué)文本編寫。

本研究在兒科臨床實踐技能教學(xué)中引入SP聯(lián)合CBL的教學(xué)方法，可明顯減輕因病源不足、患兒及家長不配合等帶來的問題，可以有效利用時間。研究發(fā)現(xiàn)，SP+CBL教學(xué)組的相關(guān)考核分?jǐn)?shù)、教學(xué)滿意度均高于PBL教學(xué)組，充分說明采用SP+CBL教學(xué)法能提高規(guī)培學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力，使他們對兒科學(xué)學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣，主動查找教科書及文獻(xiàn)，擴(kuò)展了獲取知識的渠道，進(jìn)一步拓展知識面。同時，通過分析討論病例總結(jié)出遇到的問題，使學(xué)員的臨床思維能力得到鍛煉提高，鞏固其理論基礎(chǔ)，再將理論知識嫻熟運用于實踐操作中，提高其案例診斷和問題處理能力，進(jìn)而提升兒科臨床專業(yè)水平。

綜上所述，本研究在PBL教學(xué)基礎(chǔ)上采用SP結(jié)合CBL教學(xué)模式對規(guī)培學(xué)員進(jìn)行兒科臨床技能培訓(xùn)，讓學(xué)員對典型病例的SP進(jìn)行病史采集、查體、診斷、鑒別診斷及選擇治療方案，克服了以往兒科臨床技能教學(xué)中患兒(或家長)不配合或者難以找到相關(guān)針對性病例的問題，可以加深規(guī)培學(xué)員對兒科臨床理論知識的領(lǐng)悟，同時增加了規(guī)培學(xué)員對兒科學(xué)習(xí)的主動性，有效提高規(guī)培學(xué)員兒科臨床技能培訓(xùn)效果，適合在醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中兒科臨床技能培訓(xùn)廣泛開展。