葉 姍，周 娜，丁 楊，陳春華，萬(wàn)方圓，金 星，莊一渝

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

腦卒中是目前世界患病人數(shù)最多的腦血管病之一，也是全球范圍內(nèi)成年人因腦血管意外致殘致死的第二大病因[1]。顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)是目前缺血性腦卒中重要的介入治療方式之一，然而，該介入治療雖然短中期效果顯著，但1年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率接近8%，一定程度與患者介入治療術(shù)后未長(zhǎng)期規(guī)范服用抗血小板聚集及降血脂穩(wěn)定斑塊類藥物相關(guān)[2]。因此提高顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者規(guī)律服藥的依從性是提升介入治療術(shù)后患者遠(yuǎn)期健康結(jié)局的關(guān)鍵。近幾年，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展，智慧醫(yī)療在諸多慢病領(lǐng)域發(fā)揮著良好的作用，特別是在提高糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等慢病患者的治療依從性方面成效顯著[3]，然而在腦卒中介入治療患者藥物依從性管理方面尚缺乏相關(guān)的研究報(bào)道。本研究旨在將智慧醫(yī)療引入缺血性腦卒中患者顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)后的服藥管理中，采用“智慧服藥”提醒系統(tǒng)聯(lián)合微信群督導(dǎo)模式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)并探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)過(guò)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批件號(hào)：科研20220221-31。于2019年6月至2020年1月，方便抽取在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院行顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)的缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2015版的腦血管病分類，經(jīng)MRI或頭顱CT確診，與缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的醫(yī)療診斷[4]相符合；行顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；意識(shí)清楚，能夠通過(guò)文字或語(yǔ)言進(jìn)行溝通；患者年齡18～78歲，安裝含有微信APP的智能手機(jī)；自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的臟器功能不全；意識(shí)欠清或者患有精神疾病的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因失訪的患者。將研究期間符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的81例患者按照住院的先后順序分組，2019年6月至9月住院的40例患者作為對(duì)照組，2019年 10月至2020年1月住院的41例患者作為觀察組，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組出院當(dāng)日給予傳統(tǒng)的出院健康宣教及隨訪宣教，包括院外服藥指導(dǎo)，宣教術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂及戒煙限酒、適量活動(dòng)等保持健康生活方式的重要性，發(fā)放顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄介入術(shù)后隨訪卡片并告知具體的隨訪日期及保持隨訪的重要性。每月1日對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括了解患者的居家服藥情況，再次宣教出院當(dāng)日的宣教內(nèi)容，提醒隨訪時(shí)間及針對(duì)性地解答患者疾病、藥物等方面的疑問(wèn)。觀察組給予“智慧服藥”提醒系統(tǒng)聯(lián)合微信群督導(dǎo)模式護(hù)理。干預(yù)方法如下。

1.2.1組建智慧醫(yī)療服務(wù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)

由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名主治醫(yī)師、1名某健康網(wǎng)絡(luò)科技有限公司軟件工程師、3名主管護(hù)師組成智慧醫(yī)療服務(wù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，除軟件工程師外上述成員均在神經(jīng)內(nèi)科工作≥5年。成員分工：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目流程的制訂，每月末總結(jié)和反饋?lái)?xiàng)目的進(jìn)度，與項(xiàng)目各環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人的溝通以及質(zhì)量控制工作等；軟件工程師負(fù)責(zé)“智慧服藥”提醒系統(tǒng)的使用培訓(xùn)；1名主管護(hù)師為“智慧服藥”提醒系統(tǒng)管理員，負(fù)責(zé)病例資料管理和信息反饋；1名主管護(hù)師為患者微信群管理員，負(fù)責(zé)微信群管理及腦卒中相關(guān)科普教育的推送；1名主管護(hù)師為隨訪員，負(fù)責(zé)電話隨訪等相關(guān)工作；主治醫(yī)師參與微信群的咨詢答疑。

1.2.2“智慧服藥”提醒系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與使用

1.2.2.1 用藥服務(wù)需求調(diào)查

為了讓“智慧服藥”移動(dòng)平臺(tái)功能更契合患者的需求，由兩名主管護(hù)師在2019年4月對(duì)出院的缺血性腦卒中患者進(jìn)行電話隨訪，收集患者出院后對(duì)于藥物服用相關(guān)的疑問(wèn)，如藥物的用法用量，主要的作用及不良反應(yīng)等，整理了共366條記錄，統(tǒng)一反饋給軟件工程師。

1.2.2.2 “智慧服藥”提醒系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

“智慧服藥”提醒系統(tǒng)由某健康網(wǎng)絡(luò)科技有限公司提供技術(shù)支持?！爸腔鄯帯碧嵝严到y(tǒng)主要包含以下4個(gè)模塊的內(nèi)容。用戶信息模塊：輸入用戶的個(gè)人信息，患者可以自主添加藥物的名稱、劑量、服藥頻率等，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)發(fā)送服藥提醒的推送消息。服藥打卡模塊：患者根據(jù)接收到的提醒消息，在服藥后點(diǎn)擊打卡，系統(tǒng)則會(huì)在后臺(tái)完成服藥閉環(huán)，若5 min內(nèi)未服藥打卡，系統(tǒng)則會(huì)在5 min后再次推送提醒，一共3次；當(dāng)漏服藥次數(shù)連續(xù)>3次時(shí)，系統(tǒng)則會(huì)發(fā)送消息至云服務(wù)器管理端。藥物助手模塊：列出藥物的常見作用與不良反應(yīng)，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)采取的措施等，供患者及家屬查詢和參考。服藥記錄模塊：記錄用戶服用過(guò)的藥物名稱、服藥的時(shí)間等服藥記錄，方便患者查看服藥記錄?；颊咴诔醮蔚卿洉r(shí)將身高、體質(zhì)量、日常用餐時(shí)間等錄入，“智慧服藥”提醒系統(tǒng)則根據(jù)患者的服藥數(shù)據(jù)及藥物資料，經(jīng)過(guò)智能化的計(jì)算，自動(dòng)推送最佳服藥時(shí)間、藥物用法及相關(guān)注意事項(xiàng)等提醒消息。該提醒系統(tǒng)依托微信公眾號(hào)生成患者端小程序，患者通過(guò)微信掃描二維碼，進(jìn)而創(chuàng)建個(gè)性化用藥提醒的推送消息，讓患者按時(shí)服藥打卡。患者的服藥打卡行為在云服務(wù)器管理端生成可視化數(shù)據(jù)，反饋給平臺(tái)管理者，再次提醒患者精準(zhǔn)服藥，為服藥行為和依從性的追蹤和分析提供了一定的依據(jù)，充分實(shí)現(xiàn)用藥的良性循環(huán)。

1.2.2.3 “智慧服藥”提醒系統(tǒng)的使用

出院前1 d由平臺(tái)管理員協(xié)助患者或家屬注冊(cè)“智慧服藥”用戶賬號(hào)，完善患者的個(gè)人信息，向患者及家屬解釋該智能移動(dòng)平臺(tái)的使用方法以及注意要點(diǎn)。出院當(dāng)日由平臺(tái)管理員在患者端小程序核對(duì)出院帶藥相關(guān)的信息，協(xié)助患者建立起個(gè)體化具象化的居家服藥方案，包括用藥時(shí)間、劑量，藥物不良反應(yīng)的自我觀察，藥物與其他藥物、食物之間的配伍禁忌等。在此期間，患者未打卡或遺漏打卡滿3次者，系統(tǒng)發(fā)送消息至云服務(wù)器管理端，由平臺(tái)管理員使用微信或電話追蹤原因并提醒服藥。

1.2.3創(chuàng)建患者微信群督導(dǎo)服藥

建立“卒中之家”微信群，該群除對(duì)患者進(jìn)行藥物科普之外，另一個(gè)目的是輔助“智慧服藥”提醒系統(tǒng)在患者人群中的成功應(yīng)用，以及對(duì)系統(tǒng)的適用性進(jìn)行反饋調(diào)查，以提升系統(tǒng)的性能。每周六10點(diǎn)群管理員以文字、圖片配合音頻和視頻等多形式宣教向患者發(fā)送與腦卒中及介入治療相關(guān)的科普內(nèi)容，主要包括BEFAST(分別是平衡、眼睛、面部、手臂、語(yǔ)言、時(shí)間6個(gè)詞的英文單詞首字母)識(shí)別腦卒中、腦梗死常見的高危因素(如頸動(dòng)脈狹窄、高血壓、心房顫動(dòng)等)的二級(jí)預(yù)防、院外的腦卒中急救、腦卒中后常見藥物的注意事項(xiàng)、支架置入術(shù)后的自我管理和隨訪注意事項(xiàng)等。若患者或家屬對(duì)“智慧服藥”提醒系統(tǒng)或藥物服用等有相關(guān)疑問(wèn)，均可反饋及提問(wèn)，微信群管理員和主治醫(yī)師定時(shí)上線，對(duì)群內(nèi)問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)一解答；患者也可通過(guò)微信群溝通互動(dòng)，發(fā)言討論；此外，群管理員通過(guò)發(fā)送群公告提醒患者定期到門診復(fù)診。微信群管理員通過(guò)微信發(fā)放服藥依從性量表，了解患者對(duì)“智慧服藥”提醒系統(tǒng)的用戶體驗(yàn)、出院后的服藥依從性和藥物不良反應(yīng)情況，如有無(wú)皮膚淤青、牙齦出血或黑便等。根據(jù)云服務(wù)器管理端數(shù)據(jù)反饋，對(duì)于漏服藥現(xiàn)象多(連續(xù)漏服藥次數(shù)>5次)的患者，由隨訪護(hù)士打電話給患者分析其漏服藥的具體原因，并鼓勵(lì)家屬一起參與監(jiān)督服藥打卡；如患者有疑問(wèn)，有目標(biāo)地解答患者的相關(guān)疑問(wèn)，再次解釋及指導(dǎo)。

1.3 數(shù)據(jù)收集及評(píng)價(jià)指標(biāo)

由兩名測(cè)評(píng)人員對(duì)兩組患者在干預(yù)前(出院時(shí))、干預(yù)后3個(gè)月(出院后3個(gè)月)、干預(yù)后6個(gè)月(出院后6個(gè)月)采用問(wèn)卷星形式進(jìn)行服藥依從性的測(cè)評(píng)，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的血脂水平，包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。兩名測(cè)評(píng)人員對(duì)患者分組均不知情。服藥依從性測(cè)評(píng)采用Morisky量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)。該量表由Morisky等編制，許衛(wèi)華等[5]對(duì)量表進(jìn)行漢化以及信效度分析。該量表有8個(gè)條目，其中條目1～7的答案為“是”與“否”，“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分，條目5為逆向計(jì)分；條目8采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)分別設(shè)置成“非常容易”“容易”“一般”“困難”“非常困難”，分別計(jì)1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分。根據(jù)各條目的評(píng)分之和將患者的服藥依從性分成3個(gè)等級(jí)，<6分、6～<8分、8分分別代表患者依從性低、依從性中等、依從性高。其Cronbach’sα系數(shù)為0.83，重測(cè)信度為0.70，具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的連續(xù)變量采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較

兩組MMAS-8評(píng)分在時(shí)間、組間、時(shí)間和組間交互效應(yīng)上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較見表2。

表2 兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較

2.2 兩組患者血脂水平比較

兩組患者總膽固醇在時(shí)間、組間上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者甘油三酯在時(shí)間、組間、時(shí)間和組間交互效應(yīng)上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者低密度脂蛋白膽固醇在時(shí)間、組間、時(shí)間和組間交互效應(yīng)上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者高密度脂蛋白膽固醇在時(shí)間、組間上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者血脂水平比較見表3。

表3 兩組患者血脂水平比較 mmol/L

3 討論

3.1 “智慧服藥”提醒系統(tǒng)聯(lián)合微信群督導(dǎo)模式能提高患者的服藥依從性

現(xiàn)有研究明確指出，腦血管支架置入術(shù)后需長(zhǎng)期規(guī)范化服用抗血小板等藥物預(yù)防支架內(nèi)血栓形成或狹窄等并發(fā)癥[6]。由于受現(xiàn)階段醫(yī)療資源的限制，缺血性腦卒中介入治療出院后患者的服藥行為無(wú)法得到有效監(jiān)測(cè)，缺乏連續(xù)、長(zhǎng)期和有效的觀察及指導(dǎo)。本研究中，借助“智慧服藥”提醒系統(tǒng)的提醒功能，患者的服藥行為不斷被強(qiáng)化，加深了患者的服藥記憶曲線；同時(shí)服藥提醒系統(tǒng)的自動(dòng)化控制功能具有反饋機(jī)制，在漏服藥連續(xù)>3次時(shí)，系統(tǒng)發(fā)送消息至云服務(wù)器管理端，由系統(tǒng)管理員在患者有所松懈時(shí)適時(shí)督促與監(jiān)管，確保其能連貫地服藥，以此循環(huán)往復(fù)直至逐漸形成一種良好的服藥習(xí)慣。同時(shí)依據(jù)后臺(tái)可視化的服藥行為，對(duì)于漏服藥次數(shù)多的患者進(jìn)行額外的溯源和追蹤，實(shí)施更加個(gè)性化的督導(dǎo)措施，如鼓勵(lì)家屬或者主要照顧者一起參與監(jiān)督患者服藥等，最終提高了患者的服藥依從性。研究結(jié)果顯示，兩組MMAS-8評(píng)分在時(shí)間、組間、時(shí)間和組間交互效應(yīng)上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明“智慧服藥”提醒系統(tǒng)聯(lián)合微信群督導(dǎo)模式能提高患者的服藥依從性。

3.2 “智慧服藥”提醒系統(tǒng)聯(lián)合微信群督導(dǎo)模式可改善患者的血脂水平

隨著智能終端技術(shù)的發(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療以其便捷性、實(shí)時(shí)性、互動(dòng)性等優(yōu)點(diǎn)，提供多形式的院外服藥相關(guān)健康教育，給予個(gè)性化的疾病指導(dǎo)，提高患者的治療依從性，最終有效改變了患者的治療結(jié)局，在慢病延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域已日趨成為一種可發(fā)展普及的新措施[7]。本研究充分挖掘智慧醫(yī)療及微信群的優(yōu)勢(shì)，打破時(shí)間與空間的限制，運(yùn)用信息化工具對(duì)患者進(jìn)行疾病、藥物等全方位的知識(shí)普及和適時(shí)指導(dǎo)，讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病、藥物的作用和不良反應(yīng)以及體會(huì)遵醫(yī)囑服藥和按期隨訪的重要性，同時(shí)通過(guò)反復(fù)督導(dǎo)服藥幫助患者建立了遵醫(yī)服藥和定時(shí)復(fù)查的良好習(xí)慣?！爸腔鄯帯碧嵝严到y(tǒng)通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)管和閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)了患者院外口服藥規(guī)范化管理的延續(xù)性，有效提高患者服藥依從性并改善了其血脂相關(guān)的生理指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，兩組患者總膽固醇在時(shí)間、組間上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者甘油三酯在時(shí)間、組間、時(shí)間和組間交互效應(yīng)上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者低密度脂蛋白膽固醇在時(shí)間、組間、時(shí)間和組間交互效應(yīng)上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者高密度脂蛋白膽固醇在時(shí)間、組間上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明“智慧服藥”提醒系統(tǒng)聯(lián)合微信群督導(dǎo)模式可改善患者的血脂水平。

3.3 本研究的局限性及展望

“智慧服藥”提醒系統(tǒng)通過(guò)移動(dòng)終端技術(shù)聯(lián)合微信群的模式，可以提高顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者在離院期間的服藥依從性，并控制了患者的血脂相關(guān)的生化指標(biāo)，在一定程度上改善了患者的治療結(jié)局。但由于部分因素的制約，本研究局限于一所醫(yī)院開展，樣本量有限，且研究時(shí)間較短，僅6個(gè)月，研究結(jié)果的代表性和可推廣性受到了限制。在未來(lái)的研究中，應(yīng)考慮擴(kuò)大區(qū)域、擴(kuò)大樣本量，在更長(zhǎng)的時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行追蹤，以期得到進(jìn)一步的驗(yàn)證。