王子碩 李 矛 劉 瑜 胡 超 姚曉波 黃 擎

下頜下腺腫瘤良性比例為50%～57%，多形性腺瘤最常見[1]。傳統(tǒng)下頜下腺良性腫瘤手術(shù)包括腫瘤在內(nèi)的整個(gè)下頜下腺完整摘除[2]，患者術(shù)后可能會出現(xiàn)口干癥、猖獗性齲、咀嚼吞咽困難等并發(fā)癥[3]。功能性外科手術(shù)倡導(dǎo)完整切除腫瘤的前提下，盡可能保留正常組織和器官功能[4]，受功能性外科手術(shù)治療腮腺良性腫瘤理念的啟發(fā)[5-6]，本研究將功能性外科手術(shù)應(yīng)用于下頜下腺良性腫瘤治療中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院口腔頜面外科2017年1月至2019年12月收治的60例下頜下腺良性腫瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①能耐受全身麻醉手術(shù)，無手術(shù)禁忌證者；②原發(fā)性下頜下腺良性腫瘤，通過MRI定位良性腫瘤位于下頜下腺下極或后下極(見圖1)；③術(shù)前活檢或術(shù)中冰凍病理確認(rèn)下頜下腺腫瘤為良性，未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤證據(jù)。排除惡性腫瘤征象的患者。最終納入下頜下腺良性腫瘤患者60例，其中男性34例，女性26例，年齡24～68歲，平均(42.60±12.22)歲。按就診順序依次預(yù)先給予編碼，并采用隨機(jī)數(shù)字表法分為功能保存組和對照組。功能保存組30例，接受腫瘤及瘤周腺體切除術(shù)；對照組30例，接受傳統(tǒng)的下頜下腺完整摘除術(shù)。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

圖1 磁共振顯示右側(cè)頜下腺下極2 cm 大小腫瘤

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 功能保存組：在下頜下腺良性腫瘤表面沿皮紋方向作一弧形切口，長度約3 cm(具體根據(jù)腫瘤大小調(diào)整)。逐層切開，顯露腫瘤及周圍腺體，以腫瘤周圍0.5 cm為邊界行“肺葉式”腫瘤切除術(shù)，見圖2。術(shù)中保護(hù)神經(jīng)、血管及下頜下腺導(dǎo)管等重要組織結(jié)構(gòu)，腺體斷面縫扎，防止涎瘺，充分止血，術(shù)區(qū)放置引流管，嚴(yán)密分層縫合。對照組手術(shù)方法為傳統(tǒng)下頜下腺摘除術(shù)。

注：以腫瘤周圍0.5 cm 為邊界行“肺葉式”腫瘤切除術(shù)。

1.3 腺體唾液采集及唾液流率測定 術(shù)前及術(shù)后每3個(gè)月測定患者的靜(動(dòng))態(tài)唾液流率，在Ge等[7]的測定方法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，在無干擾的診室中進(jìn)行唾液采集，室溫20～24℃，濕度40%～70%，患者在采集前至少禁食、禁飲、禁煙60 min，并刷牙。采集前，患者溫水漱口后休息5 min行靜態(tài)唾液采集，頭部微微前傾，將干棉球放置于兩側(cè)腮腺導(dǎo)管口處，隔絕腮腺分泌影響試驗(yàn)結(jié)果，稱重的干棉球置于雙側(cè)舌下肉阜處，兩側(cè)干棉球保持一定間距以阻斷兩側(cè)下頜下腺分泌干擾，5 min后取出棉球，健、患側(cè)棉球分別稱重記錄。休息5 min行動(dòng)態(tài)唾液采集，流程同靜態(tài)唾液采集，每隔30 s用棉簽在舌部涂抹2.5%檸檬酸溶液1次，5 min后取出棉球，健側(cè)、患側(cè)棉球分別稱重記錄，測試結(jié)束。定義唾液比重為1 g/mL，唾液流率計(jì)算公式：下頜下腺靜(動(dòng))態(tài)唾液流率(mL/min)=靜(動(dòng))態(tài)唾液分泌量/時(shí)間。

1.4 生存質(zhì)量評價(jià) 應(yīng)用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量評估問卷(第四版)評分(University of Washington-Quality of Life Questionnaire，UW-QOL)評估患者生存質(zhì)量[8]。問卷內(nèi)容包括12項(xiàng)(疼痛、外貌、活動(dòng)、娛樂、吞咽、咀嚼、語言、肩膀、味覺、唾液、情緒、焦慮)，每項(xiàng)3～6個(gè)選項(xiàng)，采用Likert法計(jì)分，每項(xiàng)0～100分，累計(jì)最高總分為1 200分，分值越高表示其生存質(zhì)量越高。所有問卷均為術(shù)后1年后患者與臨床醫(yī)師共同完成填寫的有效問卷。

1.5 唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像及術(shù)后隨訪 術(shù)后每3個(gè)月對患者進(jìn)行唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像；患者取仰臥位，頭略向后仰并固定，靜脈注射核素高锝酸鹽(99TcmO-4)，370 MBg，立即進(jìn)行唾液腺動(dòng)態(tài)顯像，60秒/幀，連續(xù)采集30 min；在15 min時(shí)，囑患者舌下含服維生素C片300 mg刺激唾液腺分泌和排泄，患者保持體位，繼續(xù)進(jìn)行圖像采集。顯像結(jié)束后，對下頜下腺進(jìn)行勾畫感興趣區(qū)，獲得雙側(cè)下頜下腺時(shí)間-放射性曲線，并分析獲得的圖像及曲線。術(shù)后隨訪2～5年，通過頭頸部增強(qiáng)CT檢查評估下頜下腺有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較 功能保存組手術(shù)時(shí)間較對照組縮短，功能保存組手術(shù)切口長度較對照組術(shù)后短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。功能保存組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。術(shù)后隨訪2～5年，兩組患者均未復(fù)發(fā)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組患者生存質(zhì)量評分比較 UW-QOL涉及的12項(xiàng)評分中，功能保存組術(shù)后外貌、唾液和情緒3項(xiàng)的得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；本研究中，UW-QOL總的克朗巴赫系數(shù)為0.71，說明該量表具有較好的可信度。見表3。

表3 兩組患者UW-QOL生存質(zhì)量問卷調(diào)查表評分比較分)

2.3 兩組患者手術(shù)前后下頜下腺靜/動(dòng)態(tài)唾液流率比較 功能保存組和對照組間靜態(tài)唾液流率手術(shù)前后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，存在時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)(P<0.05)，見表4。功能保存組和對照組間動(dòng)態(tài)唾液流率手術(shù)前后組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但存在時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)(P<0.05)，見表5。經(jīng)Mauchly球形檢驗(yàn)，P均<0.001，故均采用Greenhouse-Geisser校正的結(jié)果。

表4 兩組患者手術(shù)前后靜態(tài)唾液流率比較

表5 兩組患者手術(shù)前后動(dòng)態(tài)唾液流率

表6 功能保存組術(shù)前術(shù)后健、患側(cè)唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果的比較放射性計(jì)數(shù)/秒)

3 討論

下頜下腺是人體三大唾液腺之一，對人體消化、咀嚼、預(yù)防齲病等多項(xiàng)生理功能起到重要作用。下頜下腺既是外分泌腺又是內(nèi)分泌腺，作為外分泌腺，靜態(tài)唾液總分泌量的60%～65%是由下頜下腺產(chǎn)生，是所有唾液腺中分泌量最大的腺體[9]；作為內(nèi)分泌腺，下頜下腺是產(chǎn)生生物活性物質(zhì)種類最多的器官之一[10]。因此，保留下頜下腺部分腺體，保存其內(nèi)、外分泌腺功能，具有重要的臨床意義。

傳統(tǒng)手術(shù)摘除整個(gè)腺體將導(dǎo)致唾液分泌功能喪失，引起患者不同程度的口干。而且，術(shù)后切口瘢痕、神經(jīng)損傷等潛在的并發(fā)癥均會不同程度影響患者的生活質(zhì)量[11-12]。隨著功能性外科的發(fā)展，下頜下腺良性腫瘤切除的方式和方法逐漸發(fā)生改變[13]。在根治腫瘤的基礎(chǔ)上，盡可能的保存器官的形態(tài)和功能這一原則越來越引起足夠重視[14]。Roh等[13]于2008年首次報(bào)道了20例下頜下腺多形性腺瘤患者行局部腫瘤無瘤原則切除，術(shù)后證實(shí)無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后受累腺體的功能與未受累腺體功能相同，所有患者面部輪廓對稱，無凹陷畸形，術(shù)后36個(gè)月隨訪均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。Ge等[7]也證實(shí)了，通過腺體部分切除術(shù)的手術(shù)方式治療下頜下腺良性腫瘤的可行性，沿良性腫瘤邊界范圍外0.5 cm的正常腺體組織中行腫瘤擴(kuò)大切除，結(jié)果顯示腺體部分切除術(shù)使受累下頜下腺的分泌功能得以保存，靜息狀態(tài)下唾液流速明顯高于常規(guī)下頜下腺切除組。Xu等[15]通過灌注甲基丙烯酸樹脂后發(fā)現(xiàn)，下頜下腺的血管及導(dǎo)管網(wǎng)呈小葉狀均勻分布于腺體中，切除下頜下腺部分腺體后，殘留的腺體組織仍保留完整的血管網(wǎng)和導(dǎo)管網(wǎng)，為下頜下腺功能性外科手術(shù)提供了堅(jiān)實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

UW-QOL是臨床評價(jià)頭頸腫瘤患者生存質(zhì)量最廣泛的量表,具有良好的可操作性、有效性和可靠性，在臨床被廣泛的使用[16]。通過UW-QOL,本研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)方式嚴(yán)重影響患者唾液、外貌和情緒的評分，進(jìn)而導(dǎo)致患者生存質(zhì)量不同程度的下降，進(jìn)而凸顯了功能性外科手術(shù)治療下頜下腺良性腫瘤的優(yōu)越性。唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像分析是一種操作簡便、安全性高、無創(chuàng)的檢查方法,唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像檢測唾液腺的靈敏度、特異性可高達(dá)80%左右[17]。本研究通過唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像對下頜下腺唾液分泌進(jìn)行定性和定量分析，準(zhǔn)確地顯示下頜下腺分泌、排泄及酸性反應(yīng)性，功能保存組患側(cè)下頜下腺攝取分泌功能術(shù)后1年基本恢復(fù)到術(shù)前水平， 通過定量分析的方式，更加準(zhǔn)確的評價(jià)功能性外科手術(shù)在治療下頜下腺良性腫瘤中，對于下頜下腺腺體功能保存的優(yōu)越性。

雖然上述多項(xiàng)研究表明，腺體保存功能性外科手術(shù)并沒有增加腫瘤的復(fù)發(fā)率。但是關(guān)于下頜下腺部分切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，各方觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一[7，18]。Yu等[4]認(rèn)為，功能性手術(shù)不適用于腺體中心的良性腫瘤，而腫瘤的大小并非該手術(shù)方式的禁忌證。Hu等[18]則認(rèn)為，當(dāng)腫瘤位于下頜下腺深部且直徑≥4 cm時(shí)，不建議行部分切除術(shù)。本研究中功能保存組1例出現(xiàn)下頜下腺功能減退，導(dǎo)致術(shù)后口干癥狀，這可能與腺體腫瘤體積較大，累及過多腺體組織，而按照手術(shù)無瘤原則切除下頜下腺腺體正常邊界時(shí)繼發(fā)損傷下頜下腺血管網(wǎng)和導(dǎo)管網(wǎng)有直接關(guān)系。因此，筆者認(rèn)為，功能性外科手術(shù)治療下頜下腺良性腫瘤的適應(yīng)證應(yīng)該嚴(yán)格掌握, 與腮腺部分切除術(shù)可以不受腮腺腫瘤位置限制不同，下頜下腺良性腫瘤應(yīng)位于腺體下級或后下極，腫瘤切除的安全緣應(yīng)遠(yuǎn)離下頜下腺中心,從而避免手術(shù)損傷腺體血管網(wǎng)和導(dǎo)管網(wǎng)的完整性。

綜上所述，功能性外科手術(shù)治療下頜下腺良性腫瘤，是安全、有效、可行的，能夠在根治腫瘤的同時(shí)，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。由于本研究病例數(shù)相對較少，隨訪時(shí)間也較短，因此后續(xù)需要納入更多的臨床病例進(jìn)行長時(shí)間隨訪，為功能性外科手術(shù)在下頜下腺良性腫瘤治療中的應(yīng)用提供更可靠的數(shù)據(jù)支持。