郭高升，張凱，朱文輝，賀海懌，李賽，聶富祥

（1.三門峽市中心醫(yī)院 脊柱外科，河南 三門峽 472000；2.三門峽市中醫(yī)院 脊柱外科，河南 三門峽 472000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是指有椎間盤膨隆突出、黃韌帶肥厚增生、骨性病變等引起椎管結(jié)構(gòu)異常，椎管腔內(nèi)變窄，出現(xiàn)以間歇性跛行為主要特征的腰腿痛疾病。臨床上，針對(duì)LSS 患者常采用后路減壓融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定等傳統(tǒng)手術(shù)治療，可減輕腰腿痛，但術(shù)后可能引起神經(jīng)根水腫的發(fā)生［1］。研究［2］表明，經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system,TESSYS）技術(shù)可改善LSS 患者的腰椎功能，提升術(shù)后生活質(zhì)量。本研究旨在探索TESSYS技術(shù)對(duì)LSS 合并神經(jīng)根管狹窄患者雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三門峽市中心醫(yī)院2018 年3 月至2020年12 月期間97 例LSS 合并神經(jīng)根管狹窄患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為傳統(tǒng)組和內(nèi)窺鏡組。傳統(tǒng)組48 例，男26 例，女22 例；年齡46～68 歲，平均（57.82±8.33）歲；病程6～15個(gè)月，平均（10.36±3.13）個(gè)月；病變部位為L(zhǎng)4/L5 間隙的有25 例，L5/S1 間隙的有23 例。內(nèi)窺鏡組49 例，男29 例，女20 例；年齡49～72 歲，平均（59.64±8.23）歲；病程6～15 個(gè) 月，平均（10.42±3.21）個(gè)月；病變部位為L(zhǎng)4/L5 間隙的有27 例，L5/S1 間隙的有22 例。兩組基線資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入均經(jīng)CT、X 線等檢查，符合《實(shí)用骨科學(xué)（第2 版）》［3］LSS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡46～72 歲。排除有腰椎腫瘤、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、認(rèn)知方面異常等。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 給予傳統(tǒng)手術(shù)治療。行腰椎后路間盤切除、椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，囑患者取俯臥的體位，行全身麻醉，將患者胸前和恥骨聯(lián)合前墊起，行常規(guī)消毒鋪巾，于目標(biāo)椎間盤平面后正中作一切口，長(zhǎng)約10～12 cm，順著棘突方向，將兩側(cè)骶棘肌進(jìn)行剝離，將病變間隙的上下椎體棘突、椎板以及關(guān)節(jié)突顯露，應(yīng)用C 臂機(jī)進(jìn)行透視定位，將椎弓根釘棒系統(tǒng)置入，采用槍式咬骨鉗對(duì)病變間隙的椎板行咬除操作，去除病變較重的下關(guān)節(jié)突，針對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊行保護(hù)并牽拉操作，采用髓核鉗將突出髓核摘除，對(duì)纖維環(huán)至終板行去除操作，針對(duì)咬下的椎板及棘突將其修剪為小顆粒狀骨，并于椎間隙前方植骨將其部分植入，于適宜大小的cage 椎間隙融合器將其部分放入，cage 后緣椎體后緣3 mm 為置入椎間隙的深度。應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行適宜加壓，于C 臂透視下椎弓根釘位置良好。將引流管置入，并對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行逐層縫合。

1.2.2 內(nèi)窺鏡組 給予TESSYS 術(shù)治療。囑患者取俯臥的體位，行局部麻醉。應(yīng)用C 臂機(jī)，將患者的病變區(qū)域進(jìn)行定位，于病變椎間隙椎間孔以及下位椎體上關(guān)節(jié)的突尖部將穿刺針刺入，對(duì)軟組織行擴(kuò)張操作，待患者病變椎間孔成型后，將工作通道置入，然后將椎間孔鏡置入，采用可曲性髓核鉗、鏡下髓核鉗等，去除側(cè)隱窩的增厚黃韌帶以及突起椎間盤，對(duì)上關(guān)節(jié)突尖部行磨除操作，對(duì)受壓的神經(jīng)根外側(cè)、腹側(cè)與后側(cè)面，以及硬膜囊的腹側(cè)進(jìn)行松解，直到顯露至對(duì)側(cè)神經(jīng)根，待鏡下硬膜囊搏動(dòng)處于清晰可見的狀態(tài)時(shí)，將組織保護(hù)器置入，然后將工作通道管緩慢拔出，對(duì)手術(shù)切口行縫合操作。

兩組患者均進(jìn)行為期6 個(gè)月的術(shù)后隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度：比較兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月末雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度。使用MEB-2300C型肌電誘發(fā)電位儀測(cè)定脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

疼痛程度：比較兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月末疼痛程度。應(yīng)用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估下肢疼痛、腰痛程度，分?jǐn)?shù)0～10 分，分?jǐn)?shù)越低代表下肢疼痛、腰痛程度越輕。

并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后6 個(gè)月期間并發(fā)癥情況。包括神經(jīng)根水腫、切口感染、褥瘡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

參照SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

兩組術(shù)后6 個(gè)月末脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)傳導(dǎo)速度水平較術(shù)前升高，且內(nèi)窺鏡組高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（,m/s）

表1 兩組患者手術(shù)前后雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（,m/s）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.2 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度比較

兩組術(shù)后6 個(gè)月末下肢疼痛VAS、腰痛VAS評(píng)分較術(shù)前降低，且內(nèi)窺鏡組低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度比較（,分）

表2 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度比較（,分）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

傳統(tǒng)組神經(jīng)根水腫1 例、切口感染2 例、褥瘡1 例；內(nèi)窺鏡組切口感染1 例。內(nèi)窺鏡組并發(fā)癥發(fā)生率［2.04%（1/49）］低于傳統(tǒng)組［8.33%（4/48）］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.888,P=0.346）。

3 討論

臨床上，LSS 患者最主要的癥狀是腰腿疼，可發(fā)生在一側(cè)，或者兩側(cè)同時(shí)呈現(xiàn)放射性神經(jīng)痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起雙下肢無(wú)力，造成輕度癱瘓，同時(shí)還會(huì)影響括約肌，造成大、小便障礙?，F(xiàn)臨床上多以椎弓根螺釘固定為主治療LSS 患者，可對(duì)受壓的神經(jīng)根進(jìn)行減壓，但術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。研究［4］表明，TESSTS 術(shù)可改善LSS 患者的手術(shù)情況，減輕腰腿疼痛感。

研究顯示兩組術(shù)后6 個(gè)月末脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)傳導(dǎo)速度水平較術(shù)前升高，內(nèi)窺鏡組高于傳統(tǒng)組，表明TESSYS 術(shù)可改善LSS合并神經(jīng)根管狹窄患者的雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度。傳統(tǒng)手術(shù)治療雖然對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行了減壓，但由于需擴(kuò)大手術(shù)視野，對(duì)椎板及椎旁肌肉行切開操作，損傷椎旁組織，且手術(shù)切口較大，患者術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間臥床［5］。應(yīng)用TESSYS 術(shù)治療，利用椎間孔自然孔道，于安全三角進(jìn)入患者椎體的病變區(qū)域，降低對(duì)機(jī)體正常椎間盤組織的損害，利于術(shù)后患者的恢復(fù)；并通過(guò)將經(jīng)皮穿刺術(shù)以及內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行結(jié)合，確保醫(yī)師在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，為其提供清晰術(shù)野的同時(shí)，也降低了手術(shù)創(chuàng)傷，也對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行松解，利于腰椎正常結(jié)構(gòu)以及相關(guān)韌帶維持穩(wěn)定狀態(tài)，改善了機(jī)體神經(jīng)根的病理狀態(tài)，并增強(qiáng)了筋膜代償能力，調(diào)節(jié)機(jī)體雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度［6］。WEN 等［7］證實(shí)，TESSYS 術(shù)確能明顯改善神經(jīng)根管狹窄患者的雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，與本研究結(jié)果相似。

在傳統(tǒng)手術(shù)治療時(shí)，雖然醫(yī)師在行手術(shù)操作時(shí)擁有較為寬闊的視野，但在進(jìn)行擴(kuò)大術(shù)野及相關(guān)軟組織分離時(shí)對(duì)椎旁肌有較大損傷，對(duì)患者機(jī)體脊柱的穩(wěn)定性有一定影響，致使對(duì)腰背肌生物力學(xué)水平的調(diào)節(jié)效果較不理想［8］。TESSYS 術(shù)于安全工作三角區(qū)內(nèi)進(jìn)行，可減輕神經(jīng)根管的壓力；應(yīng)用可曲性髓核鉗、鏡下髓核鉗等器械，對(duì)椎間孔的逐級(jí)擴(kuò)大，提升工作導(dǎo)管的正確置入的準(zhǔn)確性，確保突出椎間盤組織在直視下取出，降低了對(duì)椎間盤組織結(jié)構(gòu)的破環(huán)性，減輕手術(shù)造成的節(jié)段性不穩(wěn)，對(duì)患者的后路結(jié)構(gòu)組織形成較好的保護(hù)，利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，促使患者盡快行康復(fù)鍛煉，激活機(jī)體免疫防御系統(tǒng)，抑制致炎因子分泌，減輕肢體疼痛［9］。結(jié)果顯示兩組術(shù)后6個(gè)月末下肢疼痛VAS、腰痛VAS 評(píng)分較術(shù)前降低，內(nèi)窺鏡組低于傳統(tǒng)組，表明TESSYS 術(shù)可改善LSS 合并神經(jīng)根管狹窄患者疼痛程度。黃保華等［10］指出，TESSYS 術(shù)對(duì)腰椎病變患者的肢體疼痛程度確有明顯調(diào)節(jié)效果，與本研究結(jié)果一致。

手術(shù)切口大、手術(shù)對(duì)椎旁軟組織的過(guò)度剝離等因素，可能造成LSS 患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，增加褥瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，無(wú)差異，表明兩種術(shù)式對(duì)LSS合并神經(jīng)根管狹窄患者均具有較高的安全性，且TESSYS 術(shù)不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)治療通過(guò)對(duì)骨贅、破碎的髓核等進(jìn)行剔除，雖然減輕神經(jīng)根的壓迫，但因?qū)﹃P(guān)節(jié)突周圍軟組織的過(guò)度分離以及對(duì)皮膚的過(guò)度牽拉，可能不利于手術(shù)切口愈合，造成切口感染的可能性［11］。而TESSYS術(shù)治療通過(guò)對(duì)安全套管的應(yīng)用可對(duì)神經(jīng)根形成保護(hù)，且對(duì)椎板以及椎旁組織未采用切開操作，在對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行有效減壓的同時(shí)，應(yīng)用影像以及圖像處理等可確保醫(yī)師得到更為清晰的手術(shù)術(shù)野，提高了操作的精準(zhǔn)性，一方面促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷較小，提升術(shù)后康復(fù)效果，減少臥床時(shí)間，避免褥瘡的發(fā)生，且便于患者盡快進(jìn)行康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)免疫防御能力，降低切口感染的發(fā)生；另一方面清晰的術(shù)野以及精準(zhǔn)的操作降低了對(duì)神經(jīng)根的損害，避免了術(shù)后神經(jīng)根水腫的發(fā)生［12］。

綜上所述，TESSYS 術(shù)治療LSS 合并神經(jīng)根管狹窄患者，可調(diào)節(jié)雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，調(diào)控腰背肌生物力學(xué)性能，安全性較高，療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。