黃云,鮑瓊,曹東升
(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230601)
關(guān)鍵字:粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子;表皮生長因子;供皮區(qū)
中厚皮片具有存活較易,在存活后收縮性、耐磨性、色澤改變等方面不明顯等特點,在整形外科中被廣泛應(yīng)用于身體各部位皮膚缺損的修復(fù)[1]。但供皮區(qū)的愈合時間長、疼痛不適等特點,增加了患者痛苦。傷口愈合是一個復(fù)雜的過程,有多種細(xì)胞因子參與、調(diào)控,添加外源性生長因子可加速創(chuàng)面愈合[2]。重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子( recombinant human granulocyte macrophage colony stimulating factor,rhGM -CSF)與重組人表皮生長因子( recombinant human epidermal growth factor,rhEGF)都具有加速創(chuàng)面上皮化進程、促進傷口愈合的作用。國內(nèi)外少有在供皮區(qū)上對比rhGM -CSF與rhEGF療效的研究,為在臨床上提供皮片供區(qū)治療選擇方式,本研究通過二者在中厚皮片供區(qū)的局部應(yīng)用,比較rhGM -CSF與rhEGF對中厚皮片供區(qū)的影響。
2020 年 5月至2021年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科行大腿中厚皮移植術(shù)患者60例,隨機分為對照組、EGF組與GC組,每組各20例。其中對照組:男9例,女16例,年齡(25-66)歲 ,平均年齡(43.55±11.49)歲,創(chuàng)面平均面積(54.45±14.82)cm2;EGF組:男12例,女13例,年齡(21-67)歲 ,平 均年齡(42.20±12.41)歲,創(chuàng) 面 平 均 面 積(50.67±14.07)cm2;GC組:男11例,女14例,年 齡(23-63)歲 ,平 均 年 齡(41.55±12.80)歲,創(chuàng) 面 平 均 面積(51.49±14.12)cm2;患者的一般資料(年齡、性別、供區(qū)面積)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1,該臨床研究所有患者治療前均簽署相關(guān)知情同意書。
表1 三組一般資料對比
需行取大腿處中厚皮片的患者,年齡≥20歲且<70歲。
使用免疫抑制劑、激素等患者;哺乳期、孕期的婦女;糖尿病血糖控制不佳者;明確對 rhGM-CSF、rhEGF、類似藥物過敏的患者;患有精神疾病的患者。
對照組:常規(guī)消毒鋪巾后,估算需取皮面積,亞甲藍(lán)在大腿處標(biāo)記,供皮區(qū)腎上腺素利多卡因腫脹麻醉,電動取皮機,厚度約0.5mm,所有患者的取皮由同一治療組醫(yī)師操作,鹽水紗布壓迫止血后,凡士林紗布覆蓋供皮區(qū),普通紗布、棉墊及繃帶加壓包扎。術(shù)后3d第一次換藥,以后每兩天換藥一次,直至創(chuàng)面愈合。GC組與EGF組:在術(shù)后即刻和換藥時,供皮區(qū)予均勻涂抹外用 rhGMCSF 凝膠劑(長春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格100μg/(10g·支))或rhEGF(桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司,規(guī)格200μg/(20g·支)),厚度2-3mm,其余處理同對照組。
1.5.1 創(chuàng)面愈合情況
計算第10d及14d創(chuàng)面愈合率(供皮區(qū)愈合率=(治療前面積-治療后面積)/治療前面積×100%);記錄創(chuàng)面完全愈合時間(以供皮區(qū)完全上皮化為愈合標(biāo)準(zhǔn))。
1.5.2 疼痛評估
利用視覺模擬評分(Visual Analog Scale,VAS),評估在第3d、7d、10d換藥時患者供皮區(qū)的疼痛情況。
1.5.3 術(shù)后瘢痕情況
根據(jù)溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale,VSS),評測三組創(chuàng)面在術(shù)后第3個月的瘢痕情況。
1.5.4 創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)
換藥時取創(chuàng)面分泌物進行培養(yǎng),記錄細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。
使用SPSS 26.0軟件分析,分類資料采用卡方檢驗;服從正態(tài)分布的定量資料用±s表示,采用方差分析,組間兩兩比較采用LSD檢驗,不服從正態(tài)分布的計量資料,采用中位數(shù)(四分位間距)即M(QU-QL)表示,進行非參數(shù)檢驗;以P<0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
GC組與EGF組第10d及14d創(chuàng)面愈合率均高于對照組(P<0.05),GC組第10d及14d創(chuàng)面愈合率均高于EGF組(P<0.05)。GC組與EGF組創(chuàng)面愈合時間較對照組愈合時間短(P<0.05),GC組創(chuàng)面愈合時間較EGF組愈合時間短(P<0.05),見表2。
表2 三組供皮區(qū)創(chuàng)面愈合率及愈合時間的比較(±s)
表2 三組供皮區(qū)創(chuàng)面愈合率及愈合時間的比較(±s)
注:*與對照組比較,P<0.05,#與EGF比較,P<0.05
分組 10d愈合率(%) 14d愈合率(%) 愈合時間(d)對照組 51.0±9.3 73.4±8.2 22.9±2.6 EGF組 57.5±7.2* 86.6±6.3* 20.6±3.1*GC組 64.0±6.8*# 92.2±5.5*# 17.3±2.6*#F值 13.781 40.677 22.204 P值 0.000 0.000 0.000
三組在第3d換藥時疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在7d及10d換藥時疼痛評分時,GC組與EGF組均低于對照組(P<0.05),并且GC組均低于EGF組(P<0.05),見表3。
在術(shù)后第3個月供皮部位瘢痕情況評估中,三組瘢痕評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在組間兩兩比較中,GC組和EGF組分別與對照組相比較時,瘢痕評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3,典型病例見圖1、圖2、圖3所示。
表3 三組換藥時疼痛評分和術(shù)后3個月瘢痕評分
除對照組與EGF組僅各出現(xiàn)一例感染,檢出率為4%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
中厚皮片移植術(shù)在創(chuàng)面修復(fù)上的廣泛應(yīng)用,在供區(qū)從而形成新的創(chuàng)面,一般需要3周甚至更長時間愈合,愈合過程中疼痛、瘙癢等不是及伴發(fā)感染等并發(fā)癥,大大增加了患者的痛苦。臨床上中厚皮片供皮區(qū)的治療有刃厚皮片回植、各種生物制劑及功能性敷料等方式。
我們局部應(yīng)用rhGM -CSF與rhEGF來對比在中厚皮片供區(qū)愈合情況,GC組和EGF組在創(chuàng)面愈合率及完全愈合時間上明顯早于對照組,且rhGMCSF效果優(yōu)于rhEGF,這表明rhGM -CSF更能加速創(chuàng)面上皮化進程,促進傷口愈合。在術(shù)后瘢痕評分中方面,顯示出rhGM-CSF和rhEGF都具有抑制瘢痕提高愈合質(zhì)量。
EGF是由血小板、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌通過與細(xì)胞表面上的表皮生長因子受體(EGFR)結(jié)合而發(fā)揮作用[3],EGF促進再上皮化機制可能是與鄰近創(chuàng)面基底細(xì)胞膜上的EGF受體結(jié)合,促進基底膜細(xì)胞與基底膜分離, 基底膜細(xì)胞向表層移行形成單細(xì)胞層,然后經(jīng)有絲分裂形成復(fù)層上皮細(xì)胞而加速創(chuàng)面的上皮化、誘導(dǎo)皮膚干細(xì)胞快速定向分化有關(guān)[4]。
GM-CSF促進傷口愈合的機制可能通過兩種方式[5-6]:首先,GM-CSF對巨噬細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,朗格漢斯細(xì)胞,成纖維細(xì)胞等具有趨化性,它加速傷口愈合;其次,GM-CSF可以直接刺激上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他修復(fù)細(xì)胞,促進其增殖、分化。
既往研究表明,GM-CSF具有刺激免疫干細(xì)胞增殖的作用,GM-CSF 作為重要的免疫增強劑,應(yīng)用于嚴(yán)重感染以及化放后等免疫低下患者,取得了良好的效果[7]。GM-CSF可以促進燒傷創(chuàng)面的再上皮化和血管生成,從而促進更快速的創(chuàng)面恢復(fù)[8]。在創(chuàng)面愈合過程中,誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞成熟和遷移、刺激和編碼其他炎癥因子及細(xì)胞生長因子(表皮細(xì)胞生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、血小板源性生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等)的基因表達(dá)和蛋白質(zhì)合成,通過這些因子作用于修復(fù)細(xì)胞,從而達(dá)到促進創(chuàng)面愈合的效應(yīng),機制可能與促進成纖維細(xì)胞增殖及膠原的表達(dá)有關(guān)[9]。此外,EGF組與GC組在第7天及第10天換藥時疼痛評分均低于對照組,這可能與凝膠劑具有良好的生物相容性,不刺激傷口,保護好新生組織,加速創(chuàng)面愈合,能延長藥物的釋放和擴散,安全、耐受性好,且具有良好的機械性能[10-11],以及在促進創(chuàng)面愈合后,疼痛刺激較少有關(guān)。
在本研究中,除了EGF組和對照組各有一例感染外,3組均為見嚴(yán)重并發(fā)癥,表明rhGM -CSF凝膠與rhEGF凝膠具有一定安全性,并且能夠抑制瘢痕增生,提高愈合質(zhì)量。rhGM -CSF比rhEGF更能加速創(chuàng)面愈合,并且具有減輕換藥時疼痛,使用時方便、安全等特點,臨床上值得應(yīng)用。