甘水蓉，歐陽(yáng)華，呂佩瑜，蔡鴻福（.廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥學(xué)部，福建廈門(mén) 36000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部，福州 350000）

食管癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其侵襲性高、預(yù)后差[1]。2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在所有腫瘤中，食管癌的發(fā)病率（3.1%）和病死率（5.5%）均排名第7位；而我國(guó)的食管癌患者在全球新增確診和新增死亡患者中占比超過(guò)50%[1－3]。食管癌可分為腺癌（adenocarcinoma，AC）和鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）2種組織學(xué)亞型，且均在男性患者中較為常見(jiàn)[4－5]。目前，雖然晚期食管癌的治療取得了進(jìn)展，但絕大多數(shù)患者預(yù)后較差[6]，加之傳統(tǒng)的放化療效果有限，且副作用較大[7]，故亟需尋找新的療法。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）包括2 種配體，即程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）和PD-L2[8]。ICIs可通過(guò)阻斷程序性死亡分子（programmed death 1，PD-1）和PD-L1 的相互作用，恢復(fù)T淋巴細(xì)胞的抗腫瘤活性，增強(qiáng)免疫功能，阻止腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移[9]。2018年6月15日，納武利尤單抗獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，成為我國(guó)首個(gè)獲批的PD-1抑制劑，主要用于治療成人表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變陰性、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）陰性、既往接受過(guò)含鉑方案化療后疾病進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）[10]。近年來(lái)，多項(xiàng)針對(duì)ICIs的臨床研究表明，其在NSCLC、黑色素瘤、腎細(xì)胞癌等治療中顯示出較好的抗腫瘤作用，在食管癌的二線(xiàn)治療中也初顯成效[11－12]。有臨床研究顯示，ICIs作為二線(xiàn)治療方案能夠延長(zhǎng)晚期食管癌患者的總生存期[13]，但研究的樣本量有限，且結(jié)果存在差異[14－15]。此外，PD-L1的表達(dá)情況是否可以作為免疫治療的療效預(yù)測(cè)因子仍無(wú)定論?；诖耍狙芯坎捎肕eta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)了ICIs對(duì)比常規(guī)二線(xiàn)化療方案用于晚期食管癌的有效性和安全性，旨在為臨床用藥提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 本研究納入的文獻(xiàn)類(lèi)型為國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；語(yǔ)種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對(duì)象 本研究的對(duì)象為采用一線(xiàn)化療方案后疾病進(jìn)展且經(jīng)組織學(xué)確診為不可切除的局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性食管癌患者（包括胃食管交界癌）；患者的種族、國(guó)籍、性別、年齡均不限。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組患者采用ICIs治療（包括卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗、納武利尤單抗、信迪利單抗等），對(duì)照組患者采用常規(guī)二線(xiàn)化療方案（包括紫杉醇、多西他賽、卡鉑、順鉑、伊立替康等）。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)包括：（1）總生存期（overall survival，OS）；（2）無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）；（3）客觀(guān)緩解率（objective response rate，ORR）——療效判定標(biāo)準(zhǔn)按照《實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST1.1 版》分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）和疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），ORR＝（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%[16]；（4）根據(jù)通用不良事件術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)4.0（CTCAE v4.0）[17]，評(píng)估3級(jí)及以上不良事件發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）非ICIs 單藥治療對(duì)比二線(xiàn)化療的文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表或主要數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)；（3）非晚期食管癌二線(xiàn)化療的文獻(xiàn)；（4）個(gè)案報(bào)道、綜述。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)。中文檢索詞為“食管鱗癌”“食管腺癌”“免疫檢查點(diǎn)抑制劑”“PD-L1 抑制劑”“免疫治療”“卡瑞利珠單抗”“帕博利珠單抗”“納武利尤單抗”“信迪利單抗”“化療”“紫杉醇”“多西他賽”“卡鉑”“順鉑”“伊立替康”“隨機(jī)對(duì)照”等；英文檢索詞為“esophageal neoplasms”“immune checkpoint inhibitors”“PD-L1 inhibitors”“programmed death-ligand 1 inhibitors”“camrelizumab”“pembrolizumab”“nivolumab”“sintilimab”“chemotherap”“paclitaxel”“docetaxel”“carboplatin”“cisplatin”“irrinotecan”“RCT”等。檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2021年8月1日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 位研究者獨(dú)立按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，如遇分歧，則與第3位研究者協(xié)商解決。提取資料包括：第一作者及發(fā)表年份、研究代碼、國(guó)家、患者例數(shù)、患者性別、患者年齡、病理類(lèi)型、PD-L1檢測(cè)方法及陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)、PD-L1陽(yáng)性例數(shù)、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，具體包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)受試者和研究者施盲、研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果以及其他偏倚來(lái)源，每個(gè)條目均分為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不清楚[18]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4.1 軟件進(jìn)行Meta 分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）、風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，采用χ2檢驗(yàn)和I2分析各研究間的異質(zhì)性。若各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；反之則表示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，在分析異質(zhì)性來(lái)源并排除異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；按PD-L1 表達(dá)情況的不同對(duì)OS 進(jìn)行亞組分析；采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行敏感性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與納入研究基本信息

初檢共得到相關(guān)文獻(xiàn)298篇，經(jīng)閱讀題目、摘要及全文后，最終納入4項(xiàng)研究[14－15，19－20]（文獻(xiàn)[20]雖無(wú)全文，但相關(guān)數(shù)據(jù)已通過(guò)摘要的形式發(fā)布），共計(jì)1 656 例患者，其中試驗(yàn)組為845 例，對(duì)照組為811 例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入研究基本信息見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

4項(xiàng)研究均描述了隨機(jī)分配方法[14－15，19－20]；3項(xiàng)研究描述了分配隱藏方案[14－15，19]；3項(xiàng)研究描述了對(duì)受試者和研究者的施盲情況，均為開(kāi)放性研究[14－15，19]，1項(xiàng)研究描述了對(duì)結(jié)局的盲法評(píng)價(jià)[19]，2 項(xiàng)研究由研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)[14－15]；3項(xiàng)研究結(jié)果數(shù)據(jù)完整[14－15，19]；3項(xiàng)研究未選擇性報(bào)告研究結(jié)果[14－15，19]；4項(xiàng)研究均不清楚是否存在其他偏倚來(lái)源。結(jié)果見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 OS 4 項(xiàng)研究均報(bào)道了OS，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.34，I2＝10%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，詳見(jiàn)圖4。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的OS顯著長(zhǎng)于對(duì)照組[HR＝0.79，95%CI（0.71，0.88），P＜0.000 1]。

圖4 兩組患者OS的Meta分析森林圖

按患者PD-L1 表達(dá)的不同進(jìn)行亞組分析（因文獻(xiàn)[19]采用的陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)不同，文獻(xiàn)[20]未有報(bào)道，故僅對(duì)文獻(xiàn)[14]和文獻(xiàn)[15]進(jìn)行亞組分析）。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組中腫瘤比例分?jǐn)?shù)≥1%患者的OS 顯著長(zhǎng)于對(duì)照組[HR＝0.64，95%CI（0.51，0.79），P＜0.000 1]；兩組腫瘤比例分?jǐn)?shù)＜1%患者的OS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[HR＝0.83，95%CI（0.67，1.02），P＝0.07]。結(jié)果見(jiàn)圖5。

圖5 兩組患者OS的亞組Meta分析森林圖

2.3.2 PFS 4項(xiàng)研究均報(bào)道了PFS，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.003，I2＝78%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，詳見(jiàn)圖6。結(jié)果顯示，兩組患者的PFS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[HR＝0.95，95%CI（0.75，1.21），P＝0.70]。

圖6 兩組患者PFS的Meta分析森林圖

2.3.3 ORR 4 項(xiàng)研究均報(bào)道了ORR，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.004，I2＝77%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，詳見(jiàn)圖7。結(jié)果顯示，兩組患者的ORR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝1.72，95%CI（0.95，3.13），P＝0.07]（由于一些患者使用禁用藥或中斷治療而被誤納入研究，故文獻(xiàn)[14]納入分析的例數(shù)與表1 不同，下同）。

圖7 兩組患者ORR的Meta分析森林圖

表1 納入研究基本信息

2.3.4 3 級(jí)及以上不良事件發(fā)生率 4 項(xiàng)研究均報(bào)道了3 級(jí)以上不良事件發(fā)生率，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.05，I2＝62%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，詳見(jiàn)圖8。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者3級(jí)以上不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[RR＝0.42，95%CI（0.32，0.54），P＜0.000 01]。

圖8 兩組患者3 級(jí)及以上不良事件發(fā)生率的Meta 分析森林圖

2.4 敏感性分析

以PFS為指標(biāo)進(jìn)行的敏感性分析結(jié)果顯示，在逐一剔除文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)在剔除文獻(xiàn)[15]時(shí)，異質(zhì)性較剔除前顯著降低（P＝0.86，I2＝0）。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者的PFS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[HR＝1.08，95%CI（0.96，1.23），P＝0.19]，與剔除前一致，詳見(jiàn)圖9。

圖9 兩組患者PFS的敏感性分析結(jié)果圖

以O(shè)RR 為指標(biāo)進(jìn)行的敏感性分析結(jié)果顯示，在逐一剔除文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)在剔除文獻(xiàn)[14]時(shí)，異質(zhì)性較剔除前顯著降低（P＝0.34，I2＝8%）。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的ORR 顯著低于對(duì)照組[RR＝2.26，95%CI（1.56，3.27），P＜0.000 1]，詳見(jiàn)圖10。

圖10 兩組患者ORR的敏感性分析結(jié)果圖

以3級(jí)及以上不良事件發(fā)生率為指標(biāo)進(jìn)行的敏感性分析結(jié)果顯示，在逐一剔除文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)在剔除文獻(xiàn)[14]時(shí)，異質(zhì)性較剔除前顯著降低（P＝0.83，I2＝0）。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者3級(jí)及以上不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[RR＝0.47，95%CI（0.39，0.57），P＜0.000 01]，與剔除前一致，詳見(jiàn)圖11。

圖11 兩組患者3 級(jí)及以上不良事件發(fā)生率的敏感性分析結(jié)果圖

綜上，敏感性分析結(jié)果顯示，除ORR 外，其余指標(biāo)所得結(jié)果均穩(wěn)定。

3 討論

免疫治療作為目前新型的治療方案，在多種惡性腫瘤治療中，相較于常規(guī)化療顯示出了延長(zhǎng)患者生存期、降低不良反應(yīng)發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)[13]。然而由于ICIs 被批準(zhǔn)用于晚期食管癌二線(xiàn)治療的時(shí)間較短，其所特有的免疫相關(guān)不良事件以及昂貴的價(jià)格，使其臨床應(yīng)用受到限制；加之免疫治療在食管癌領(lǐng)域的研究目前處于初顯成效的階段，另外有些研究聚焦于免疫治療聯(lián)合化療或者放化療用于食管癌輔助治療、新輔助治療或一線(xiàn)治療，因此本研究納入的ICIs 對(duì)比常規(guī)二線(xiàn)化療方案用于晚期食管癌的研究較少。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)二線(xiàn)化療相比，ICIs 能夠延長(zhǎng)患者OS，降低3 級(jí)及以上不良事件發(fā)生率，該結(jié)果與既往相關(guān)研究結(jié)果一致[13，21]。對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病較多的患者，為了避免副作用，可以適當(dāng)?shù)乜紤]使用ICIs，但有研究認(rèn)為，ICIs可導(dǎo)致免疫相關(guān)不良事件發(fā)生率的增加[21]，這就要求臨床醫(yī)師在使用ICIs時(shí)需更加注意潛在的相關(guān)不良事件的發(fā)生。

Chen 等[13]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了ICIs 對(duì)比其他療法用于晚期胃食管癌的有效性，其納入的患者類(lèi)型包括胃癌、胃食管交界癌和食管癌，結(jié)果顯示，在PFS和ORR方面，兩者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，兩組患者的PFS、ORR比較，差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本研究未納入胃癌患者，且對(duì)照組的干預(yù)措施均為常規(guī)二線(xiàn)化療方案，這表明ICIs在晚期食管癌中的療效較好。

不同的PD-1/PD-L1 抑制劑在不同的研究中顯示出不同的療效[14－15，19－20]。因此，尋找符合免疫治療的優(yōu)勢(shì)人群也是臨床研究熱點(diǎn)之一[13]。本研究按患者PD-L1表達(dá)的不同進(jìn)行的亞組分析結(jié)果顯示，腫瘤比例分?jǐn)?shù)≥1%的患者更能從免疫治療中獲益。有研究發(fā)現(xiàn)，一些腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)PD-L1 介導(dǎo)的逃逸機(jī)制來(lái)逃避免疫監(jiān)視和免疫細(xì)胞的殺傷，抗PD-L1 藥物可通過(guò)阻斷PD-L1信號(hào)通路來(lái)恢復(fù)T淋巴細(xì)胞的抗腫瘤作用[22]。因此，PD-L1 表達(dá)陽(yáng)性（腫瘤比例分?jǐn)?shù)≥1%）的腫瘤患者比PD-L1 表達(dá)陰性的腫瘤患者表現(xiàn)出更高的反應(yīng)性[21]。此外，也有學(xué)者認(rèn)為，PD-L1表達(dá)陽(yáng)性患者的預(yù)后較PD-L1表達(dá)陰性患者差[13，23]。結(jié)合上述相關(guān)研究結(jié)果以及本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，PD-L1 表達(dá)陽(yáng)性患者更能從免疫治療中獲益，提示PD-L1表達(dá)陽(yáng)性患者可能是免疫治療的優(yōu)勢(shì)人群。

本研究存在異質(zhì)性來(lái)源的原因可能為：（1）納入人群特征分布存在差異，文獻(xiàn)[15]和文獻(xiàn)[20]納入的人群均為中國(guó)患者，而文獻(xiàn)[14]和文獻(xiàn)[19]納入的人群為全球患者，本研究納入的亞洲人群占比較大，可能是異質(zhì)性的主要來(lái)源。（2）患者接受的二線(xiàn)化療方案不同，不同研究的化療方案以及給藥周期的選擇存在差異，如紫杉醇在不同研究中的給藥周期不同（在文獻(xiàn)[14]中紫杉醇的給藥周期為100 mg/m2，每周1次，持續(xù)6周，然后休息1 周；在文獻(xiàn)[19]中紫杉醇的給藥周期為28 d 為1 個(gè)周期，每個(gè)周期的第1、8、15天使用紫杉醇80～100 mg/m2；在文獻(xiàn)[20]中紫杉醇的給藥周期為175 mg/m2，每3 周1次）。（3）不同ICIs的療效與安全性可能存在差異。一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta 分析研究結(jié)果顯示，療效方面以卡瑞利珠單抗的生存獲益更優(yōu)，而安全性方面以納武利尤單抗更具優(yōu)勢(shì)[24]。（4）不同患者對(duì)ICIs和化療藥的耐受性不同。

綜上所述，ICIs較常規(guī)二線(xiàn)化療方案可延長(zhǎng)晚期食管癌患者OS，且安全性較好；但在PFS 和ORR 方面，ICIs 未顯示出優(yōu)勢(shì)。本研究的局限性為：（1）由于亞組分析的樣本量較小，結(jié)果的可靠性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。（2）納入研究的數(shù)量較少，無(wú)法進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。（3）本研究未檢索灰色文獻(xiàn)且僅納入了中英文文獻(xiàn)，可能存在數(shù)據(jù)檢索不全面的問(wèn)題，從而影響本研究的結(jié)果。（4）關(guān)于PD-L1 表達(dá)的檢測(cè)，由于各研究的檢測(cè)方法不同，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。故本研究所得結(jié)論尚有待更多大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。