孔令希，王紅梅，彭 敏，邱 峰，楊佳丹，單雪峰#（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 40006；.重慶市醫(yī)藥科技學(xué)校，重慶 40006）

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式經(jīng)歷了“兩個(gè)轉(zhuǎn)變”，即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。藥師通過藥學(xué)服務(wù)來改善患者生命質(zhì)量的理念已被廣大患者及臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)所接受。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》（2019 版）中的定義，藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師為保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果和節(jié)約治療費(fèi)用而進(jìn)行的相關(guān)服務(wù)，旨在發(fā)現(xiàn)和解決與患者用藥相關(guān)的問題[1]?？梢?，經(jīng)濟(jì)價(jià)值已是我國藥學(xué)服務(wù)工作開展的題中之義。2021年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范等5 項(xiàng)規(guī)范的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕520號），該通知的印發(fā)，不僅進(jìn)一步證實(shí)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)在促進(jìn)藥品安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用，保障患者利益，降低國家衛(wèi)生資源消耗方面發(fā)揮的重要作用，也成為我國落實(shí)藥師藥學(xué)服務(wù)價(jià)值體現(xiàn)的重要契機(jī)[2]。

近年來，大量研究表明，藥學(xué)服務(wù)對于醫(yī)療成本的節(jié)約具有一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，且大多數(shù)研究采用了成本-效果分析法[3－4]。但由于不同研究中藥學(xué)服務(wù)干預(yù)的效果指標(biāo)有所不同，故難以在不同研究之間對藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性結(jié)果進(jìn)行橫向比較。由于成本-效益分析法的成本和效益均以貨幣價(jià)值進(jìn)行核算，成本-效益比在不同的研究中具有相同的計(jì)量方式，且該比值更能反映出藥學(xué)服務(wù)單位成本帶來的貨幣價(jià)值，因此采用成本-效益分析法匯總現(xiàn)有藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)性的成果，探討藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性將變得更直接和簡單易懂?；诖?，本文系統(tǒng)評價(jià)了采用成本-效益分析法評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)性的相關(guān)研究，以期為相關(guān)決策提供循證依據(jù)，并為今后相關(guān)學(xué)者開展藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)性的評價(jià)提供方法學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館等英文數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2021 年10月。同時(shí)檢索ClinicalTrials.gov 網(wǎng)站、英國國家健康服務(wù)經(jīng)濟(jì)評估數(shù)據(jù)庫（http：//nhscrd.york.ac.uk/CRDWeb/）和健康技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫（http：//database.inahta.org）。中文檢索主題詞為“藥學(xué)服務(wù)”“藥物治療管理”“藥師”“經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)”“成本-效益分析”“成本”；英文檢索主題詞為“pharmaceutical services”“pharmaceutical care”“medication therapy management”“pharmacist”“economic evaluation”“cost-benefit analysis”“cost”。以PubMed 為例，檢索式為：（“pharmaceutical services”[MeSH Terms] OR“pharmaceutical services”[MeSH Terms] OR“medication therapy management”[MeSH Terms]OR“pharmacists”[MeSH Terms]）AND（“economic evaluation”[MeSH Terms] OR“cost-benefit analysis”[MeSH Terms] OR“cost”[MeSH Terms]）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）評估對象為由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師或藥師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的藥學(xué)干預(yù)行為；（2）由于目前各個(gè)國家對藥學(xué)服務(wù)的定義均不相同，為提高本研究對國內(nèi)研究者的參考性，本研究使用我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》[1]中的藥學(xué)服務(wù)類型對納入研究的藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行分類；（3）藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療場所進(jìn)行；（4）研究為經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，描述了藥學(xué)服務(wù)的投入成本及成本-效益比，或者可以從研究披露的數(shù)據(jù)中計(jì)算出該比值；（5）研究以英文或中文發(fā)表。

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）評估對象為在社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)藥房、療養(yǎng)院等場所進(jìn)行的藥學(xué)干預(yù)行為；（2）只提供了藥學(xué)服務(wù)的投入成本，無法計(jì)算成本-效益比的研究；（3）研究為信件、會(huì)議摘要、評論或社論。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價(jià)

由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并提取相關(guān)資料，意見不一致時(shí)通過討論或征求第3名研究人員的意見協(xié)商解決。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、國家、研究設(shè)計(jì)類型、藥學(xué)服務(wù)類型、研究角度、幣種、藥師時(shí)薪及年份、成本-效益比等。為評估和描述經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)結(jié)果，研究人員根據(jù)“綜合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價(jià)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards，CHEERS）清單”評價(jià)納入研究的質(zhì)量，評價(jià)內(nèi)容包含標(biāo)題和摘要、前言、方法、結(jié)果、討論、其他共6 個(gè)部分、24個(gè)條目。每個(gè)條目的評價(jià)結(jié)果分為3級，即“完全符合”“部分符合”“不符合”[5]，并對評價(jià)結(jié)果進(jìn)行賦分：每個(gè)條目“完全符合”記1分，“部分符合”記0.5分，“不符合”記0 分，總分為0～24 分。其中，總分≥20.4 分為優(yōu)秀，16.8～20.3 分為良好，13.2～16.7 分為合格，＜13.2 分為不合格[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

本研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3 846篇，去除578篇重復(fù)文獻(xiàn)后，通過閱讀題目和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)3 198篇，對剩余的70篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，最終納入46篇文獻(xiàn)[7－52]。納入研究的基本信息見表1。

納入的46 篇文獻(xiàn)（46 項(xiàng)研究）共涉及17 個(gè)國家，其中10 項(xiàng)研究來自美國（21.74%），9 項(xiàng)（19.57%）來自中國，4項(xiàng)（8.70%）來自法國；加拿大、愛爾蘭、荷蘭和西班牙各報(bào)道了3項(xiàng)研究，韓國報(bào)道了2項(xiàng)研究，其他國家如英國、澳大利亞、比利時(shí)、巴西、捷克、智利、約旦、馬來西亞和泰國各報(bào)道了1 項(xiàng)。46 篇文獻(xiàn)發(fā)表在33 種醫(yī)學(xué)期刊上，首篇文獻(xiàn)發(fā)表于1999年，2020年發(fā)表的數(shù)量最多（10篇，21.74%）。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.2.1 納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量評價(jià) 對納入文獻(xiàn)的報(bào)告質(zhì)量按照CHEERS 清單的24 個(gè)條目進(jìn)行評價(jià)及賦分，46 篇文獻(xiàn)的平均得分為14.30 分；其中，1 篇文獻(xiàn)（2.17%）的報(bào)告質(zhì)量為優(yōu)秀（20.5 分），5 篇（10.87%）為良好，25篇文獻(xiàn)（54.35%）為合格，15篇文獻(xiàn)（32.61%）的報(bào)告質(zhì)量為不合格。結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本信息

2.2.2 CHEERS 清單各條目得分情況 經(jīng)評價(jià)，納入文獻(xiàn)各條目的平均得分為0.59 分。有10 個(gè)條目的平均得分高于0.8 分，7 個(gè)條目的平均得分較低，均低于0.2分。完全符合率最高的條目是背景和目的、研究背景和地點(diǎn)、效果測量、分析方法，符合率均為100%，即納入的46 篇文獻(xiàn)均對上述4 個(gè)條目的內(nèi)容有較為完整的描述分析；有45 篇文獻(xiàn)（97.83%）描述了健康產(chǎn)出的選擇，并對資源和成本進(jìn)行了評估；43 篇文獻(xiàn)（93.48%）可以根據(jù)題目確定為經(jīng)濟(jì)評價(jià)研究；41 篇文獻(xiàn)（89.13%）所提供的摘要信息較為充足；38 篇文獻(xiàn)（82.61%）描述了研究貢獻(xiàn)者的潛在利益沖突。不符合率最高的項(xiàng)目是：基于偏好的結(jié)果測量和評價(jià)、增量成本和產(chǎn)出、異質(zhì)性分析，不符合率均為100%，反映出納入的46 篇文獻(xiàn)均未對上述3 個(gè)條目的相關(guān)信息進(jìn)行闡述；除1 篇文獻(xiàn)使用了決策樹模型對藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評估外[15]，其余45 篇文獻(xiàn)（97.83%）均未涉及模型選擇和假設(shè)；42 篇文獻(xiàn)（91.30%）均未明確具體的研究時(shí)限；40 篇文獻(xiàn)（86.96%）未報(bào)道成本和結(jié)果的貼現(xiàn)率選擇。納入研究在CHEERS 清單各條目上的得分結(jié)果見表2。

表2 納入研究在CHEERS清單各條目上的評分結(jié)果

2.3 文獻(xiàn)涉及的研究方案類型

納入的46 篇文獻(xiàn)涉及的研究方案類型包括前瞻性研究25 項(xiàng)（54.35%）、混合研究12 項(xiàng)（26.09%）、回顧性研究8項(xiàng)（17.39%）、模型研究1項(xiàng)（2.17%）。其中，前瞻性研究中含隨機(jī)對照研究僅6項(xiàng)[16，29，34，39，46，51]，占所有研究類型的13.04%，其他前瞻性研究均為非隨機(jī)對照研究。

2.4 藥學(xué)服務(wù)類型

納入的46 篇文獻(xiàn)中，有超過半數(shù)文獻(xiàn)（28 篇，60.87%）的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容為藥學(xué)監(jiān)護(hù)，包括抗凝治療管理[7，14]、抗生素管理[22，44，48]、酸抑制劑管理[28]及器官移植患者用藥管理[8，23，37，51]等；其次為處方審核，共有11 篇文獻(xiàn)（23.91%）；另有4篇文獻(xiàn)（8.70%）為藥物重整，3篇文獻(xiàn)（6.52%）為藥學(xué)門診。

2.5 藥師成本投入

納入的46 篇文獻(xiàn)中，有來自12 個(gè)國家的24 篇文獻(xiàn)（52.17%）報(bào)道了藥師的薪資，并將藥師薪資作為藥學(xué)服務(wù)的成本投入進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。為便于數(shù)據(jù)比對，本研究按照各個(gè)國家平均工作時(shí)長[數(shù)據(jù)來自經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）和我國國家統(tǒng)計(jì)局相應(yīng)年份數(shù)據(jù)]，將各研究報(bào)道的藥師年薪和月薪均折算為時(shí)薪（表1）。由表1可知，納入研究采用的幣種以美元和歐元居多，藥師時(shí)薪在4.10～32.00美元或13.87～99.08歐元之間。此外，有2項(xiàng)研究以藥師的單次服務(wù)費(fèi)用（18美元/次和7.56英鎊/次）來計(jì)算藥師成本投入[30，36]；1項(xiàng)研究描述了藥師的干預(yù)總費(fèi)用（49 425 歐元）[18]，還有部分文獻(xiàn)僅描述了總體支出成本，未披露藥師的具體薪資或單次服務(wù)費(fèi)用。

2.6 藥學(xué)服務(wù)的成本-效益結(jié)果分析

納入的46 篇文獻(xiàn)均分析了藥學(xué)服務(wù)帶來的醫(yī)療成本節(jié)約或成本規(guī)避。在效益測算中，除有2 篇文獻(xiàn)（4.35%）報(bào)道了間接效益外[29，43]，其余44 篇文獻(xiàn)（95.65%）僅報(bào)道了直接效益；43 篇文獻(xiàn)（93.48%）報(bào)道了成本-效益比，另有3 篇文獻(xiàn)雖未直接報(bào)道成本-效益比，但通過其研究數(shù)據(jù)計(jì)算可以獲得[10－12]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，46篇文獻(xiàn)的成本-效益比區(qū)間較大（1～33.6），中位成本-效益比為5.05（3.08，11.28）。其中，來自比利時(shí)和智利的研究報(bào)道的藥學(xué)服務(wù)的成本-效益比較高，分別為25[16]和24.2[45]；其次是愛爾蘭，為16.54（12.59，18.63）[18，46－47]；中國的研究數(shù)據(jù)為9.45（6.83，13.70）[19，22，27－28，31，34，41，48，52]，排名第4位；澳大利亞和泰國的研究則得出了較低的成本-效益比，分別只有2.19[12]和2.83[13]。

同時(shí)，本研究根據(jù)納入研究涉及的藥學(xué)服務(wù)類型和研究角度對成本-效益比進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示，在藥學(xué)服務(wù)類型亞組中，藥學(xué)門診、處方審核、藥物重整和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的成本-效益比分別為6.55（5.13，13.64）、5.98（4.20，12.65）、5.50（2.11，11.02）、4.70（3.03，10.4），上述4種類型的成本-效益比之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.732）。在研究角度亞組中，醫(yī)療保障支付方角度的研究成本-效益比為8.58（4.64，23.33），其他研究角度為3.72（2.81，6.76），支付方角度的成本-效益比顯著高于其他研究角度（P＜0.007）。

3 討論

醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)在減少用藥錯(cuò)誤和保障用藥安全方面發(fā)揮著重要作用。在藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)價(jià)值的既往研究中，大多數(shù)使用了成本-效果分析法，不能直觀反映藥師的成本投入與其產(chǎn)出的關(guān)系。為此，本研究納入了現(xiàn)有國內(nèi)外有關(guān)藥學(xué)服務(wù)的成本-效益研究，分析藥學(xué)服務(wù)的成本投入與其產(chǎn)出的經(jīng)濟(jì)效益，共納入了17個(gè)國家的46 篇文獻(xiàn)，結(jié)果表明，其中位成本-效益比為5.05（3.08，11.28），表明藥學(xué)服務(wù)可帶來積極的經(jīng)濟(jì)效益，藥師在節(jié)約醫(yī)療資源方面發(fā)揮了重要作用。

由納入文獻(xiàn)的分析結(jié)果可知，我國學(xué)者報(bào)道的藥學(xué)服務(wù)的中位成本-效益比為9.45（6.83，13.70），排名第4位，表明在我國開展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和收益優(yōu)勢是較為明顯的。值得關(guān)注的是，在2014－2021 年，有9篇研究來自中國，僅次于以10篇排名第1位的美國，反映出隨著我國藥品“零加成”政策的實(shí)施，我國研究者們更加關(guān)注藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，而采用成本-效益分析法開展其相關(guān)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)是展現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)效益的最佳方式，亦可充分體現(xiàn)藥師在保障患者用藥安全和節(jié)約醫(yī)保資金方面產(chǎn)生的積極作用[53]。從藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容來講，藥學(xué)門診、處方審核、藥物重整和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的中位成本-效益比為4.70～6.55，不同藥學(xué)服務(wù)類型的成本-效益比之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.732）。但由于部分類型的研究納入數(shù)量不足，對于該結(jié)果需持謹(jǐn)慎態(tài)度，今后需開展更多不同類型的藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)予以確認(rèn)。從納入研究的研究角度來看，大部分納入研究為醫(yī)療保障支付方角度，其成本-效益比中位數(shù)顯著高于其他研究角度（P＝0.007），這提示藥師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展藥學(xué)服務(wù)可能對醫(yī)保控費(fèi)方面產(chǎn)生有益影響。因此，積極推進(jìn)完善藥師法律法規(guī)體系，明確藥師執(zhí)業(yè)的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范開展藥學(xué)服務(wù)，最大限度地體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值尤為重要。

本研究納入的46項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究中，前瞻性研究占比最大（25項(xiàng)），而隨機(jī)對照研究的數(shù)量僅6項(xiàng)，提示目前藥學(xué)服務(wù)的研究水平仍有較大的提升空間。其次，在藥學(xué)服務(wù)類型中，藥物重整和藥學(xué)門診的研究數(shù)量較少，分別為4項(xiàng)和3項(xiàng)。而從研究結(jié)果來看，這2 項(xiàng)工作均可獲得不低的成本-效益比（中位成本-效益比分別為5.50、6.55），因此無論從提升患者的獲益程度來講，抑或是從藥學(xué)服務(wù)工作開展的必要性來講，這2項(xiàng)工作的經(jīng)濟(jì)性評價(jià)都值得更加關(guān)注。此外，在藥學(xué)服務(wù)成本測算方面，本次納入的大部分研究均只統(tǒng)計(jì)了直接成本，并以藥師薪資或相應(yīng)藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值來核算。這可能是由于目前包括我國在內(nèi)的部分國家藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)體系尚未完善或數(shù)據(jù)獲取難度較大，故在開展藥學(xué)服務(wù)的成本-效益研究時(shí)，成本測算多數(shù)只能按照藥師平均薪資來計(jì)算。

同時(shí)，本研究也存在一定局限性。首先，本研究未涉及社區(qū)醫(yī)院及居家藥學(xué)服務(wù)的研究。但此前有報(bào)道指出，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，藥師提供的藥物治療管理服務(wù)的成本-效益比區(qū)間為5～25[54]，體現(xiàn)了基層藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。此外，隨著新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，更低成本的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展迅速，但本研究未納入互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)研究，今后可重點(diǎn)關(guān)注該領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。其次，本研究使用CHEERS清單來評估納入研究的質(zhì)量，由于該清單著重于研究報(bào)告的質(zhì)量，而對納入研究本身的質(zhì)量可能無法進(jìn)行全面評估。第三，本研究納入的藥學(xué)服務(wù)類型有限，如藥師參與的用藥科普及治療藥物監(jiān)測等服務(wù)未涉及。因此，在今后的研究中，應(yīng)開展更為全面的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)工作，更好地體現(xiàn)藥師在醫(yī)療工作中的價(jià)值。