腮腺良性腫瘤診斷、手術方式及常見并發(fā)癥的預防與處理

腮腺腫瘤占唾液腺腫瘤的80%，腮腺腫瘤中80%為良性腫瘤，最常見的為Warthin 瘤及多形性腺瘤

。腮腺腫瘤的治療方法主要以手術為主

。本文主要介紹腮腺良性腫瘤在不同位置的手術切除術式、神經(jīng)及腮腺導管的處理、術后常見并發(fā)癥的預防及處理。

1 腮腺腫瘤的診斷

對于發(fā)生在腮腺區(qū)的腫塊，術前需對腫塊進行定性診斷，區(qū)分包括囊腫、炎癥、淋巴結(jié)增生、結(jié)核、腫瘤在內(nèi)的多種疾病，若確定為腮腺區(qū)腫瘤，需進一步確定腫瘤的良惡性，以此決定腫瘤的切除方式及是否保留面神經(jīng)。腮腺區(qū)腫瘤位置的深淺、腫瘤與面神經(jīng)的復雜解剖關系、腮腺的生理功能使切取活檢成為禁忌，因此，使用超聲引導下的細針吸取細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）、超聲檢查、計算機斷層掃描、磁共振成像、術中快速冷凍切片病理檢查等輔助檢查為腫瘤定性顯得尤為重要，最終的診斷金標準為術后病理及免疫組織化學檢查。目前常用的輔助檢查技術中，B 超可通過邊界回聲有效地鑒別診斷良惡性腫瘤；腮腺造影后的CT 檢查可以明確腫瘤與周圍重要組織的解剖關系；

锝核素顯像可提高對沃辛瘤的診斷準確率。俞光巖等

認為針對臨床懷疑為腮腺腫瘤的患者，可先通過B 超確定有無占位性病變及該病變?yōu)槟倚赃€是實性；針對位于腮腺深葉的腫瘤或是廣泛侵襲的惡性腫瘤，可通過CT 明確腫瘤范圍及其與重要解剖結(jié)構(gòu)的關系；對于懷疑為沃辛瘤并位于腮腺后下極的腫瘤，可輔以核素顯像幫助診斷；對于懷疑為結(jié)節(jié)型舍格倫綜合征者，則可通過腮腺造影輔助診斷。超聲引導下的FNAC 創(chuàng)傷小、操作較方便、并發(fā)癥少，有利于早期診斷腮腺區(qū)腫塊，但該方法亦存在誤診、造成惡性腫瘤種植的可能性，因此，可配合術中快速冷凍切片病理檢查，在術中明確腫物性質(zhì)，為手術切除的安全范圍提供依據(jù)。

2 腮腺不同位置的良性腫瘤的切除術式

2.1 腮腺淺葉良性腫瘤的切除術式

腮腺良性腫瘤中，大約有80%發(fā)生在腺體淺葉，手術切除作為治療腮腺淺葉良性腫瘤最有效的治療方式，其成功取決于兩個原則：①在不破壞腫瘤包膜的情況下完全切除腫瘤；②解剖并完整保存面神經(jīng)及其分支

。從19 世紀Bernard 首次實行腮腺腫物切除手術起，早期針對腮腺腫物的主要術式是單純剜除術，但由于該術式未完整切除腫物包膜，術后容易導致復發(fā)。目前腮腺淺葉腫瘤的手術切除方式可分為經(jīng)典的腮腺淺葉切除術（superficial parotidectomy，SP）以及近年來興起的腮腺淺葉部分切除術（partial superficial parotidectomy，PSP）

。腮腺淺葉切除術作為經(jīng)典的腮腺淺葉腫瘤治療方式，是指在發(fā)現(xiàn)腮腺淺葉良性腫瘤后，將腮腺淺葉及腫瘤完全切除，面神經(jīng)解剖完整

。該手術方式是在完全切除腫瘤的基礎上保留面神經(jīng)的功能，但由于腮腺淺葉組織被切除及腮腺導管被切段，同時進入淺葉的部分面神經(jīng)分支被切斷，導致腺體唾液分泌功能減退，患者出現(xiàn)不同程度的口干癥狀及面神經(jīng)麻痹癥狀，影響患者術后生活質(zhì)量。近年研究表明，對于腮腺淺葉的腫瘤，小范圍切除（切緣距離腫瘤1 cm 以上）亦可達到治療目的，同時復發(fā)概率并不高于腮腺淺葉切除術，術后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低

。因此，有學者針對腮腺淺葉較小的良性腫瘤提出了腮腺淺葉部分切除的術式，即將腫瘤及腫瘤周邊部分正常腺體組織一并切除

，從而達到保留更多正常腺體組織，減少面神經(jīng)損傷、Frey 綜合征、涎瘺等并發(fā)癥的目的。

2.2 腮腺深葉良性腫瘤的切除術式

根據(jù)面神經(jīng)總干及其分支經(jīng)過的平面，可以將腮腺分為淺葉及深葉，腮腺深葉與莖突、莖突附麗的肌肉以及頸內(nèi)動、靜脈及IX-XII 對腦神經(jīng)緊密相鄰，腮腺深葉腫瘤常常突入咽旁及顳下窩等位置，因此腮腺深葉腫瘤的切除一直是臨床上的一個難點

。傳統(tǒng)的腮腺深葉腫瘤的術式使用Blair切口，在切除腮腺淺葉解剖面神經(jīng)后，進一步切除腮腺深葉腫瘤

，但由于該方法對腮腺功能損傷較大，學者們提出了不同的保留腮腺淺葉并切除腮腺深葉腫瘤的術式，其中包括經(jīng)頸入路、下頜角劈開并下頜骨外旋入路、頜下-下唇切開-下頜骨旁正中劈開入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)下頜下入路等術式。

經(jīng)頸入路切除術式為自下頜骨前中份于下頜骨下緣3 cm 左右處從頸部皮膚自然皺褶處切開直至胸鎖乳突肌前緣處，在充分暴露保護拉開下頜下腺、面神經(jīng)下頜緣支、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、二腹肌、舌下神經(jīng)及舌神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)后，擴大切除腮腺深葉腫瘤

，但該術式由于切口限制，常常由于暴露術野不足導致手術困難。下頜角劈開后，外旋下頜骨的入路術式可充分暴露重要的神經(jīng)與血管，視野較清晰，但研究顯示

，該方法并發(fā)癥較多，包括顳下頜關節(jié)慢性疼痛不適、張口受限、下唇麻木等，甚至引起咬合功能紊亂。頜下-下唇切開-下頜骨旁正中劈開入路對于腮腺深葉良性腫瘤或是有一定邊界、無需犧牲面神經(jīng)的低度惡性腫瘤，可清晰地顯露腮腺床、顳下窩、咽旁間隙及顱底等間隙結(jié)構(gòu)，但該方法創(chuàng)傷大，下唇的切口亦較影響美觀

。

相似度比較計算是信息分類及判別的關鍵技術。由于自然語句是由字、詞語及關鍵字等組成，相似度的比較計算可以分為詞語相似度、語義相似度、句子相似度、句長相似度等多個特征方面。其中，詞語相似度是指兩個或幾個詞語所表達的內(nèi)涵相同或相近，可以互相替換使用而不改變整個語句的文義的程度，常用的詞語相似度算法有基于統(tǒng)計和基于規(guī)則的兩種方法；句子相似度主要由基于語法的分析和基于詞匯相似度矩陣的分析方法。通過多個特征相似度的分析計算，對語句及其含義進行綜合對比研究，從而達到自動評閱的目的。

根據(jù)腫瘤的位置、大小以及深度等因素，內(nèi)鏡下切除腮腺良性腫瘤可選擇耳屏前、耳后溝、頜后等切口入路。內(nèi)鏡能提供高亮度、高放大率及大視野角度等良好的手術條件，在視頻放大監(jiān)控條件下，可清晰識別包括面神經(jīng)分支在內(nèi)的多種組織，并有效解剖

，同時術中翻瓣區(qū)域也較傳統(tǒng)腮腺手術切口入路小

，減輕了手術創(chuàng)傷。Zhao等

通過臨床對比內(nèi)鏡輔助切除與開放性切除腮腺腫瘤發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組切口大小、術中出血量、引流量、術后疼痛評分、術后外觀滿意度均有改善，同時炎癥反應及激素改變也低于開放性手術組，減少圍手術期機體紊亂，促進術后恢復。當然，內(nèi)鏡輔助手術也存在其局限性，對于腮腺較大的腫瘤、懷疑為惡性的腫瘤、急性炎癥期涎腺炎、存在放療史、面癱或復發(fā)性腫瘤的患者使用較難

，還不能完全替代傳統(tǒng)的開放式腮腺手術，需根據(jù)患者的具體情況選擇個性化手術方式。

2.3 以耳垂為坐標原點，切除不同象限腮腺腫瘤的入路設計

相對于傳統(tǒng)切口下切除腮腺良性腫瘤，內(nèi)鏡輔助下切除腮腺良性腫瘤更符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的治療理念。2000 年，Lin 等

首次報道了在內(nèi)鏡輔助下的腮腺手術，取得了較好的手術效果。內(nèi)鏡能提供足夠的手術視野、切口美容性高、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點

。

對于經(jīng)典的Blair 切口，可以理解為由耳屏前切口、下頜骨升支后切口及平行于下頜骨體部下緣的的三大切口組成（圖1）。對于腮腺良性腫瘤，采用腮腺區(qū)域性切除術既可達到切除腫物并防止腫物周圍衛(wèi)星灶殘留，亦可保留一定的腮腺功能

。因此，在切除不同象限的腮腺腫瘤時，通過綜合考慮腫瘤大小、腫瘤深度等因素后，可改良組合三大切口中兩個切口或是單個使用其中一個切口。當腮腺良性腫瘤位于前上象限，大小相對較小時，可選擇單純作耳前切口即可充分暴露術野，若腫瘤位置較前，位于面頰中份，則可考慮采用常規(guī)耳前切口基礎上切口向上延伸進入顳部發(fā)際內(nèi)，距發(fā)際邊緣約0.5～1 cm，此類切口不僅美觀性較好，還能減少損傷耳大神經(jīng)造成的局部麻木。當腮腺良性腫瘤位于前下、后下象限及原點區(qū)，即腮腺下極時，并且腫瘤直徑小于4 cm 時，可采用單純下頜骨升支后切口，即從耳垂后上約1 cm 處開始做切口，沿下頜升支直至下頜角下約2 cm 處，再轉(zhuǎn)折平行下頜骨下緣向前約3 cm，研究表明，該切口可縮短手術瘢痕、減輕組織炎癥反應、降低Frey綜合征的發(fā)生概率。

2）煮塔開始階段，先從塔底給汽，確保全塔溫度控制不小于100℃，從回流泵打水進塔，小流量控制確保塔頂溫度不宜過低，進行洗塔，塔底液位上漲至40%左右時，停塔頂回流泵，防止產(chǎn)生大量含油污水。塔底液位建立后進行煮塔不小于10 h。

腮腺導管的體表投影相對固定，為鼻翼口角連線中點與耳屏切跡連線的中1/3 段，即顴弓下緣1.5 cm 處從腺體前緣穿出平行于顴弓走行，在腮腺腫瘤切除術中常用于定位面神經(jīng)上、下頰支。目前對于腮腺良性腫瘤提倡使用腮腺淺葉部分切除術，即完全切除腫物及腫物周圍部分正常腮腺組織，保留腮腺主導管也可讓殘留腮腺組織分泌的分泌液順暢通往口腔，減少術后發(fā)生涎瘺可能，利于創(chuàng)口的愈合。但也有學者認為，在行改良部分腮腺淺葉切除術后，結(jié)扎腮腺導管延伸至淺葉的主要分支可大大減少唾液回流至術后死腔，避免術后發(fā)生涎瘺影響創(chuàng)口愈合

。在腮腺腫瘤切除術中，目前更提倡在根治腫瘤的情況下，盡量保存正常腮腺組織及腮腺導管，保留腮腺功能。

在切除腮腺區(qū)腫瘤時，根據(jù)切口翻瓣后，在頸闊肌深面、腮腺筋膜表面由后向前翻瓣，充分暴露出手術視野，再于同一層次向后解剖顯露胸鎖乳突肌淺面，于耳垂下4～5 cm 處，在筋膜下與胸鎖乳突肌前緣的交叉處尋找耳大神經(jīng)，耳大神經(jīng)緊貼胸鎖乳突肌表面，主干位于頸外靜脈后方1.0 cm，均縱行向上，解剖出耳大神經(jīng)主干。由于耳大神經(jīng)位置淺表，距離腮腺腫瘤較遠，因此解剖保護較面神經(jīng)簡單，保留耳大神經(jīng)能避免患者因耳部及周圍皮膚的長期感覺障礙帶來的心理壓力和精神負擔。Beck 等

認為，在切除腮腺惡性腫瘤時，常需要將腮腺與腫瘤一并切除，而保留耳大神經(jīng)有利于保留的腺體組織及腮腺導管恢復形態(tài)及功能。因此，在腮腺腫瘤切除術中，應盡量仔細分離，解剖保護耳大神經(jīng)。

聲源定位的性能取決于多路采集信號時延估計的準確性,一個良好的時延估計算法應具有良好的抗噪聲、抗混響等性能。另外,聲源定位還取決于麥克風陣列的設計,包括麥克風的性能以及麥克風陣列的空間布局。

通過分析腫瘤的性質(zhì)、大小、位置、深度并綜合考慮患者年齡、性別、美觀要求等因素后，可改良使用各種“S”型、“V”型、“N”型切口，通過不同的排列組合達到在治療腫瘤的基礎上盡量滿足患者的美觀要求。

Monographic report: Application of ultrasonography in diagnosis of tuberculosis

2.4 內(nèi)鏡下切除腮腺良性腫瘤

經(jīng)典的“S 形切口”又稱為Blair 切口，該切口是由耳屏稍上方沿耳屏垂直向下切開，繼續(xù)圍繞耳垂向后上切開至耳后區(qū)后，沿下頜骨升支后緣縱行向下，抵達下頜角后，繞過下頜角，在下頜骨下緣約2 cm 處繼續(xù)平行于下頜骨下緣切開

。這種切口切開范圍廣，能充分暴露術區(qū)，可將腮腺組織及腮腺腫瘤共同切除，并在視野清晰的條件下解剖保護面神經(jīng)總干及各分支，對于位于腮腺各個區(qū)域的腫瘤都有較好的適應證，因此成為了腮腺腫物切除手術中的經(jīng)典切口。但該切口在患者耳前、頸部及下頜下產(chǎn)生較為明顯的“S”形瘢痕，影響美觀，并會影響患者心理，對患者后續(xù)生活造成困擾。為了兼顧腮腺腫瘤手術視野清晰及不影響美觀，可以耳垂作為坐標原點，平行于耳屏于耳垂前作一直線作為Y 軸，過耳垂作Y 軸垂直線作為X軸，可將腫瘤所處位置分為前上、前下、后下及原點區(qū)等象限，根據(jù)腫瘤所在的象限、腫瘤大小、腫瘤所處深度等因素綜合考慮可設計不同的個性化改良切口。

內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路切除腮腺深葉腫瘤可以最短路徑到達腫物處，并具有愈合快、住院時間短等優(yōu)點

。但由于將Ⅰ類切口變?yōu)榱刷蝾惽锌?，因此術后感染風險也相應增加；同時內(nèi)鏡由于在咽旁隙中活動范圍及角度受限，術中易出現(xiàn)內(nèi)鏡能看見腫瘤而器械不能到達的情況

。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)下頜下入路由于由外部切開，可以很好地避免內(nèi)鏡可看見腫瘤而器械不能到達的情況，同時下頜下切口為Ⅰ類切口，也減少了術后感染的風險，兼顧了外入路及內(nèi)鏡入路二者的優(yōu)勢

。

3 腮腺良性腫瘤切除術中的神經(jīng)與導管的處理

3.1 對于面神經(jīng)的處理

面神經(jīng)主干從莖乳孔穿出時，位于莖突與乳突之間的間隙內(nèi)。在莖突孔前緣相當于乳突尖上方約1 cm 處，距皮膚表面深約2 cm 處，面神經(jīng)便向前、向外并稍向下經(jīng)外耳道軟骨與二腹肌后腹之間，前行越過莖突根部的淺面進入腮腺，而后橫過頸外動脈及下頜后靜脈的外側(cè)，在腮腺腫瘤切除術中，面神經(jīng)的處理是術中的關鍵步驟，在術前應該對面神經(jīng)是否受侵犯及受損程度作出初步評估，既是為了制定恰當?shù)氖中g方案，決定是否保留面神經(jīng)，也是為了讓病人與家屬對面神經(jīng)受損及所帶來的面癱有充分的思想準備及理解。

腮腺良性腫瘤一般不會直接侵犯面神經(jīng)，術前也不會表現(xiàn)出面癱的癥狀。在手術中，可采用腮腺淺葉部分切除術加面神經(jīng)解剖術分離腫瘤及面神經(jīng)，面神經(jīng)的解剖可根據(jù)腫瘤所在部位、移動性及解剖標志準確定位并找出面神經(jīng)主干或分支，順行或逆行法解剖暴露術野內(nèi)的面神經(jīng)，避免損傷。

3.2 對于耳大神經(jīng)的處理

在腮腺腫瘤切除術中，若術中出現(xiàn)意外損傷面神經(jīng)，可立即進行面神經(jīng)斷端一期無張力縫合，并使用類固醇進行治療，對恢復面神經(jīng)功能較為重要

。若無法進行無張力一期神經(jīng)縫合，可考慮使用包括腓腸神經(jīng)、耳大神經(jīng)等供體神經(jīng)進行神經(jīng)移植

。也有學者認為，在手術中采用超聲刀具有安全高效的優(yōu)點，且由于熱損傷小，可大大降低術后暫時性面神經(jīng)損傷癥狀的發(fā)生率

。面神經(jīng)術中電生理監(jiān)護亦可通過觀察面神經(jīng)功能在術中的實時變化，達到確認面神經(jīng)位置及保護面神經(jīng)的作用，降低術中誤傷面神經(jīng)的風險

。

文化元素在高校導視系統(tǒng)設計中的應用具有極其重要的作用，因此，在進行導視系統(tǒng)的設計工作中，我們不但要充分的體現(xiàn)出其功能性，也要更好的體現(xiàn)出校園的文化魅力以及深厚底蘊，進而將校園的文化特色更好的表現(xiàn)出來，將藝術與功能完美結(jié)合，體現(xiàn)出現(xiàn)代高校所倡導的時代精神以及治學思想，使高校的校園文化以及思想內(nèi)涵得到有效的傳播。

針對界限清楚、位于耳垂下或耳前且直徑小于3 cm 的腮腺淺葉良性腫瘤，筆者運用改良耳周切口，即自耳輪腳根部沿耳屏游離緣偏內(nèi)側(cè)向下至耳屏前切跡，經(jīng)耳垂后斜行向上至耳廓后溝，形成類如“V”型切口

，取得了較好的臨床效果（圖3）。該方法的耳屏前縱切口設在耳屏緣偏內(nèi)側(cè)及面部與耳輪腳和耳垂的交界處，由于此處皮膚相對松弛，且手術切口與縱向皮紋平行，因此瘢痕相對較為隱蔽；下頜支后緣區(qū)切口設在耳垂后溝及耳廓后溝，與Blair 切口相比，切口大部分藏于耳前皺褶及耳后，頜后及頜下無瘢痕。除此以外，該切口可根據(jù)手術范圍適當向耳后發(fā)際延長切口，通過適當?shù)臓坷?，可以充分暴露，并完整切除腫瘤，并能達到瘢痕隱蔽、美容效果較好的目的

。與Blair 切口相比，該切口的翻瓣范圍相對較小，因此對于腮腺惡性腫瘤、腮腺后下部及深葉腫瘤暴露效果相對較差，適應證相對局限。

3.3 對于腮腺導管的處理

為使患者術后瘢痕隱蔽，在改良Blair 切口（modified Blair incision，MBI）的基礎上，發(fā)展出了腮腺腫瘤改良面部除皺切口（modified rhytidectomy incision，MRI）。該切口是從耳屏上方于耳屏內(nèi)側(cè)切開，切至耳屏前切跡后繞過耳垂行至耳后溝，沿耳后溝切開進入耳后發(fā)際線約1 cm 后，平行于發(fā)際線繼續(xù)切開3～5 cm 即可（圖2）。Upile 等

通過尸體解剖測量驗證了改良面部除皺切口與改良Blair 切口在處理腮腺不同區(qū)域腫瘤時，具有等同的暴露效果。針對直徑≤5 cm 的腮腺腫瘤，Graciano等

進行的臨床對照研究證實改良面部除皺切口的術區(qū)暴露效果與改良Blair 切口并無差異，但由于改良面部除皺切口的隱蔽性佳，美容效果良好，因此更受年輕人及女性患者的青睞，選用該切口時，需注意避免翻瓣厚度太薄及游離緣夾角太小，規(guī)避切口遠端皮瓣壞死的可能

。改良面部除皺切口可視為由耳屏前切口、耳后溝切口及發(fā)際線內(nèi)切口三大切口組成。有學者提出，雖然耳前切口較小，但瘢痕仍較明顯，因此，針對腮腺后下極的良性腫瘤，也可在改良面部除皺切口的基礎上去除耳屏前切口，只保留耳后溝及發(fā)際線內(nèi)切口，在充分暴露術野的前提下獲得更好的美容效果

。此外，吳平凡等

認為發(fā)際線內(nèi)切口由于破壞毛囊，仍可能產(chǎn)生較為明顯的瘢痕，因此對于腮腺下極直徑小于3 cm 的小型良性腫瘤亦可只采用耳后溝切口，即從耳垂下方沿耳后溝作4～5 cm 長的切口，利用皮膚的彈性及延展性翻瓣，在充分暴露術野的情況下達到切口隱蔽性好的效果。

譯員由于不能確認被告的意思而與被告展開了對話——對電話號碼的事情進行了澄清，以便把完整的意思翻譯給法官聽。這種澄清的行為對避免誤譯時是必要的。但是，本例中的問題是譯員自行與被告展開了對話，法官可能因此對譯員產(chǎn)生不信任并提出批評。比較好的調(diào)解策略是譯員先獲得法庭的許可。由于口譯過程一般以第一人稱進行，譯員應該讓法庭知道下面的請求是譯員提出的：“法官大人，譯員不是很明白被告的話，請允許譯員要求被告澄清?！痹诜ü僭S可后再要求說話者澄清。譯員也會因為其專業(yè)性的調(diào)解行為而贏得法庭的尊重。

4 術后常見并發(fā)癥的預防及處理

4.1 面神經(jīng)損傷

耳大神經(jīng)纖維來自第2 或第3 頸神經(jīng)，為頸叢淺支中最大分支，繞胸鎖乳突肌后緣行向前上，在頸闊肌深面沿頸外靜脈后方上行，至腮腺下方分為兩支，前支分布于腮腺區(qū)皮膚，后支分布于耳廓后面及乳突部皮膚。在腮腺腫瘤切除術中，為了方便切除腫瘤及其周圍部分腺體組織，尤其是腮腺下極腫瘤，耳大神經(jīng)常常被犧牲。耳大神經(jīng)被切斷后，由其支配的耳廓及其周圍皮膚會產(chǎn)生異常感覺，給患者生活帶來諸多不便。

4.2 涎瘺

臨床上可根據(jù)進食咀嚼時術區(qū)流出液增多的表現(xiàn)、流出液生化定性分析含有淀粉酶以及腮腺造影等方法診斷涎瘺。據(jù)報道顯示，腮腺術后涎瘺發(fā)生率可達到14%

，防治涎瘺發(fā)生的總體思路可以概括為抑制唾液分泌，阻止唾液漏出及加快術區(qū)愈合。因此，為預防腮腺腫瘤手術導致涎瘺，要求術者充分解剖保護腮腺導管，充分結(jié)扎切除區(qū)域的分支導管，同時術后充分負壓引流，合理局部加壓，要求患者飲食戒酸戒辛辣，必要時可口服抗膽堿藥物。

什么是集中技訓？西南科技大學城市學院定位為教學應用型大學，為了響應國家培養(yǎng)創(chuàng)新型、應用型管理及技術人才的目標，筆者所在學校進行教學實踐環(huán)節(jié)改革，提出集中技訓這一綜合教學環(huán)節(jié)，具體實施為：本科學生在大學期間進行六次集中技訓，學校教務處安排三次，學院各專業(yè)安排三次。教務處安排以工程基礎訓練為主，學院各專業(yè)以行業(yè)要求為依托安排崗位能力訓練為主。?？茖W生在大學期間進行四次集中技訓，學校教務處及學院各專業(yè)各安排兩次，要求同本科學生。

4.3 Frey 綜合征

Frey 綜合征又稱為耳顳綜合征，是指腮腺腫瘤術后進食時同側(cè)顳部、耳前部皮膚出現(xiàn)一過性出汗、潮紅和異常感等癥狀。目前大部分學者認為發(fā)生原因是迷走神經(jīng)再生學說，即原支配腮腺的副交感神經(jīng)性分泌神經(jīng)的節(jié)后纖維錯位再生，支配到附近失去神經(jīng)支配的汗腺及皮膚血管，導致患者進食時發(fā)生面部潮紅及出汗。預防Frey 綜合征的主要措施是在橫斷腮腺內(nèi)的神經(jīng)節(jié)后副交感神經(jīng)末梢與上覆皮膚組織之間建立和維持屏障，阻斷神經(jīng)錯位生長

。臨床可使用胸鎖乳突肌瓣、顳肌筋膜瓣、腮腺咬肌筋膜瓣、游離脂肪組織移植、異種脫細胞基質(zhì)等方法填充修復，這些充填物能有效填充術腔缺損，減小術區(qū)凹陷程度，可在腮腺內(nèi)副交感神經(jīng)末梢與皮膚、汗腺之間建立屏障，防止神經(jīng)錯位生長，預防Frey 綜合征的發(fā)生。

4.4 耳周感覺異常

在腮腺腫瘤切除手術中，患者出現(xiàn)耳周、耳垂感覺異常不適的主要原因是術中損傷了耳大神經(jīng)

。關于耳大神經(jīng)在腮腺腫瘤手術中的處理方式已在上文闡述。筆者認為，保留耳大神經(jīng)有助于提高患者生活質(zhì)量，避免患者由于耳周感覺異常造成無法及時避險導致耳周組織受傷，亦有助于患者心理健康。因此，應在術中仔細解剖保護耳大神經(jīng)，避免損傷。

4.5 復發(fā)

腮腺良性腫瘤術中切除不全、摘除過程中破裂、衛(wèi)星灶未切除完全是主要復發(fā)原因。因此，為防止腫瘤復發(fā)，應在術前根據(jù)體查結(jié)果、影像學資料等綜合評估腫物大小，確認腫物切除范圍，在手術過程中于安全范圍切除腫物，同時注重無瘤原則，避免腫瘤破裂種植。對于復發(fā)的腮腺區(qū)腫瘤，應盡量根據(jù)原手術的瘢痕去進行切口設計，盡可能擴大范圍切除，可采取淺葉甚至全葉切除。若腫瘤與面神經(jīng)并無過度粘連，可盡可能嘗試保留面神經(jīng)，若對面神經(jīng)有所損傷，需盡量修復面神經(jīng)［39］。

5 小 結(jié)

根據(jù)腮腺良性腫瘤的性質(zhì)、大小、位置、與面神經(jīng)的關系以及患者對于美觀的要求等不同因素，在保證手術治療效果的前提下，術者應在盡量減少術后并發(fā)癥的基礎上盡量做到切口更加隱蔽，例如術后瘢痕較隱蔽的“V”型切口，以達到兼顧美學與功能的最佳治療效果。在針對手術效果及術后美學這對問題上，還需不斷發(fā)掘二者的平衡點，盡可能發(fā)展更多的手術切口方式。針對腮腺手術的各種并發(fā)癥，應做到術中充分預防，若在術后出現(xiàn)，則應盡早干預，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

Pan CB wrote and revised the article. Lin ZY revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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