孔亞楠 ，茅金寶 ，鄒振亞 ，李 琳 ，商星辰 ，孔祥云

（1）山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院麻醉手術(shù)科一部;2）甲狀腺乳腺外科;3）門診部，山東 濟(jì)南 250021）

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2020年肺癌在全球有220 萬新發(fā)病例和180 萬死亡病例，其已成為全球第二大最常見的癌癥和癌癥死亡的最主要原因，約占癌癥確診病例的十分之一和死亡病例的五分之一[1-3]。手術(shù)治療是早中期肺癌的主要治療手段。伴隨肺癌篩查的普及，越來越多的早中期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)，其也得到了手術(shù)治療機(jī)會(huì)[4-6]。但肺癌手術(shù)作為一種負(fù)性生活事件，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理不良反應(yīng)，影響患者對(duì)治療的依從性和圍術(shù)期的快速康復(fù)。程序化護(hù)理是近年來護(hù)理醫(yī)學(xué)中所倡導(dǎo)的一種新型護(hù)理模式,其核心理念是以護(hù)理流程管理為核心,以制定規(guī)范化的護(hù)理程序?yàn)榍疤?在制定護(hù)理流程表、明確護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理措施,對(duì)提高臨床護(hù)理的針對(duì)性及效果具有重要的作用[7-9]。本研究旨在探討運(yùn)用程序化護(hù)理實(shí)施健康教育對(duì)肺癌患者圍術(shù)期焦慮狀態(tài)及治療依從性的作用。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取山東省立醫(yī)院胸外科2021 年3 月～6 月收治的接受肺癌手術(shù)治療的患者86 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷明確為肺癌（以WHO 胸部腫瘤分類第5 版為診斷標(biāo)準(zhǔn)）[10]；（2）在胸外科接受肺癌手術(shù)治療；（3）同意參與此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者既往患有精神類疾?。òìF(xiàn)病情已控制或未控制者）；（2）嚴(yán)重的認(rèn)知或智力障礙；（3）既往因惡性腫瘤接受過治療（包括肺癌在內(nèi)）；（4）一級(jí)和二級(jí)親屬有精神類疾病史；（5）臨床資料不全。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的病例按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，入組病例隨機(jī)分為觀察組（即實(shí)驗(yàn)組）和對(duì)照組。該研究經(jīng)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院倫理審批委員會(huì)審核通過，納入研究的患者均經(jīng)本人或其授權(quán)的委托人簽署臨床研究知情同意書。

1.2 研究方法

對(duì)照組的患者按照既往標(biāo)準(zhǔn)流程，接受常規(guī)健康教育。具體方式為：入院后口頭宣教，病房配發(fā)宣傳冊(cè)，進(jìn)行一般教育指導(dǎo)。觀察組的患者接受按照規(guī)范化護(hù)理程序制定的健康宣教。具體方式為：（1）積極與患者交流溝通，首先對(duì)其對(duì)疾病的認(rèn)知情況以及個(gè)人的學(xué)習(xí)能力進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)患者即時(shí)的焦慮狀態(tài)進(jìn)行測(cè)評(píng)，得出其及時(shí)焦慮程度的評(píng)價(jià)結(jié)果；（2）綜合分析患者個(gè)體情況，制定個(gè)性化教育計(jì)劃和有針對(duì)性的心理支持方案。根據(jù)患者不同情況，選擇適宜的健康教育方法，明確健康教育重點(diǎn)，因人施教；（3）具體方式包括：口頭宣教、文字宣教、示范宣教方式。根據(jù)不同情況，以上方式可以隨機(jī)組合。對(duì)前期評(píng)估結(jié)果為易溝通、理解力強(qiáng)的患者采用口頭宣教同時(shí)結(jié)合文字宣教的教育方式;對(duì)前期評(píng)估結(jié)果為難溝通、理解力差的患者采用口頭宣教同時(shí)結(jié)合示范宣教的教育方式。宣教最終需要達(dá)到的目標(biāo)包括：提高患者對(duì)疾病認(rèn)知，知曉肺結(jié)節(jié)疾病可控可治，了解住院及圍術(shù)期的流程，降低因未知所致的焦慮恐懼情緒，交代患者術(shù)后配合咳嗽膨肺、下肢活動(dòng)等意義，提高患者主觀能動(dòng)性。宣教過程注意溝通的雙向性要求，需要及時(shí)進(jìn)行宣教效果評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行糾正，并根據(jù)具體問題重點(diǎn)開展有針對(duì)性的再次健康教育。對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和健康教育時(shí)，注意選擇患者情緒穩(wěn)定時(shí)，讓其體態(tài)放松，在安靜環(huán)境中進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用受試者問卷調(diào)查與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)者評(píng)估相結(jié)合的評(píng)價(jià)方式。（1）問卷調(diào)查，資料收集采用問卷調(diào)查形式；問卷內(nèi)容為焦慮自評(píng)量表（SAS）[11]，SAS 是由William W.K.Zung 編制的,廣泛應(yīng)用于成人焦慮程度評(píng)估的心理測(cè)量工具，采用4 級(jí)評(píng)分,依據(jù)主要評(píng)定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度不同賦予不同的分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高，焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重；評(píng)估時(shí)間為3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別是入院12 h 內(nèi)（健康教育前），手術(shù)前1 d，手術(shù)后第3 天；（2）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)者評(píng)估患者治療依從性，根據(jù)受試者配合程度的不同，分為優(yōu)良差3 個(gè)等級(jí)：優(yōu)等級(jí)的評(píng)價(jià)依據(jù)是受試者完全服從既定診療方案，全面配合醫(yī)護(hù)工作，完成全部診療流程；良等級(jí)的評(píng)價(jià)依據(jù)是：受試者能夠服從大部分既定診療方案，基本配合醫(yī)護(hù)工作，不影響治療結(jié)果的前提下基本可以完成既定診療流程；差等級(jí)的評(píng)價(jià)依據(jù)是：不服從既定診療方案，難以配合醫(yī)護(hù)工作，未能完成全部診療流程（結(jié)局為影響診療效果）。指標(biāo)為依從性優(yōu)良率，計(jì)算方式是評(píng)價(jià)結(jié)果為優(yōu)和良的人數(shù)占該組總受試者人數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 軟件17.0 版本。SAS 評(píng)分結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)對(duì)2 組結(jié)果進(jìn)行分析比較。依從性評(píng)價(jià)結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析比較。以P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較

本研究參與病例數(shù)86 例，其中男性23 例，女性63 例；年齡49～70 歲，平均（59.29±5.66）歲。為排除入組人群年齡、性別、是否有吸煙史、受教育程度、病理類型對(duì)結(jié)果的影響，對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間，以上指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組患者一般資料比較 [±s/n（%）]Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients

表1 2 組患者一般資料比較 [±s/n（%）]Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients

2.2 2 組患者SAS 評(píng)分比較

在健康教育前，2 組患者焦慮情況評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行健康教育后，患者術(shù)前1 d 和術(shù)后第3 天的焦慮情況評(píng)分均低于常規(guī)教育的對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組間SAS 評(píng)分比較[（±s），分]Tab.2 Comparison of SAS scores between the two groups [（±s），scores]

表2 2 組間SAS 評(píng)分比較[（±s），分]Tab.2 Comparison of SAS scores between the two groups [（±s），scores]

*P ＜ 0.05。

2.3 2 組患者治療依從性比較

運(yùn)用不同護(hù)理程序進(jìn)行受試者教育后，2 組患者治療依從性的優(yōu)良率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），實(shí)驗(yàn)組患者在接受健康教育后治療依從性明顯高于對(duì)照組，見表3。

表3 2 組間治療依從性比較[n（%）]Tab.3 Comparison of treatment compliance between the two groups [n（%）]

3 討論

惡性腫瘤患者是焦慮等情緒障礙問題的高發(fā)人群，有研究顯示腫瘤患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神合并癥的發(fā)病率達(dá)30%～50%，有研究數(shù)據(jù)顯示惡性腫瘤的焦慮發(fā)病率達(dá)60%以上[12-13]。近年來隨著環(huán)境污染、工作生活壓力升高等原因，肺癌的發(fā)病率持續(xù)升高?；谥袊?guó)人群的流行病學(xué)研究表明，肺癌目前居于惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的首位，是威脅人群生命和健康的主要?dú)⑹?。與其它腫瘤相比，肺癌患者預(yù)后較差且常合并明顯的胸悶、咳嗽、疼痛等軀體癥狀，也有研究結(jié)果顯示肺癌患者心理痛苦和心理需求未滿足比例更高[14]。初診早期和中期的肺癌以手術(shù)治療為主要手段，但手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療方式，是一類負(fù)性生活事件，會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)加重肺癌等惡性腫瘤患者的焦慮、恐懼、疼痛等心理及生理反應(yīng)。筆者的研究結(jié)果顯示擬手術(shù)的肺癌患者，焦慮比例達(dá)47%，這與既往的研究結(jié)論相符合，再次證實(shí)了此部分人群的高度焦慮狀態(tài)[15]。

焦慮可能引起一些臨床無法解釋的軀體化癥狀，包括疲勞，虛弱感，睡眠障礙，頭暈，肢體與關(guān)節(jié)疼痛等，這些癥狀復(fù)雜多樣，而存在的軀體化癥狀又會(huì)加重患者的情緒障礙，形成惡性循環(huán)狀態(tài)[16]。腫瘤患者焦慮的形成因素很多，腫瘤分期、經(jīng)濟(jì)條件、婚姻狀況、家庭和社會(huì)支持度等都可能導(dǎo)致患者焦慮狀態(tài)。也有研究顯示，肺癌患者的焦慮與疾病的不確定感有關(guān)。肺癌疾病本身及其術(shù)后伴隨的軀體癥狀會(huì)引起患者機(jī)體的刺激反應(yīng)，患者會(huì)對(duì)這些反應(yīng)進(jìn)行歸納和認(rèn)知。當(dāng)患者無法順利對(duì)其形成正確的歸納和認(rèn)知時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)不確定感。肺癌患者的不確定感增強(qiáng)與焦慮形成相關(guān)[17]。

肺癌和手術(shù)給患者帶來巨大的痛苦和折磨，是對(duì)心理和軀體的雙重打擊，手術(shù)后的疼痛、麻醉不良反應(yīng)、食欲減低以及手術(shù)較高的花費(fèi)，都會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)治療的排斥，甚至對(duì)醫(yī)護(hù)人員的抵觸情緒。治療依從性高主要表現(xiàn)在患者行為與醫(yī)囑的一致性和符合程度，這些行為包括服藥規(guī)律、飲食習(xí)慣、生活方式等。患者治療依從性差，會(huì)影響患者術(shù)后早期康復(fù)，尤其當(dāng)肺癌術(shù)后呼吸道管理配合不佳，會(huì)出現(xiàn)肺炎、肺不張、胸腔積液、肺功能減低等諸多并發(fā)癥。提高肺癌手術(shù)患者治療依從性對(duì)于術(shù)后快速康復(fù)以及保證治療效果有重要意義[18]。

傳統(tǒng)的護(hù)理模式下健康教育缺乏個(gè)體性，內(nèi)容模板化，而忽視了對(duì)患者個(gè)體認(rèn)知程度以及身心狀況的評(píng)估。與之相反，程序化護(hù)理符合利用邏輯合理認(rèn)識(shí)問題、解決問題、反饋問題的科學(xué)程序，在實(shí)施方式和反饋效果上具有更高的邏輯性和科學(xué)性。運(yùn)用護(hù)理程序的健康教育，醫(yī)護(hù)人員能夠了解患者焦慮程度和對(duì)疾病的認(rèn)知情況、患者疾病不確定感的因素，給與針對(duì)性的指導(dǎo)，滿足患者對(duì)信息的需求，消減患者不確定感等因素導(dǎo)致的焦慮情緒。正如筆者的研究結(jié)果，運(yùn)用護(hù)理程序的健康教育后，患者術(shù)前及術(shù)后焦慮比率明顯低于常規(guī)健康教育組。另外也通過更細(xì)致、更貼心的雙向溝通交流，促進(jìn)護(hù)患之間更順暢的溝通，使得護(hù)士和患者之間的交流效果更優(yōu)化。而以上這些優(yōu)勢(shì)也進(jìn)一步提高了患者治療依從性，有利于患者康復(fù)。