護(hù)士參與共治模式在胰島素泵質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果觀察

吳偉林 孔利萍 孫莉 葛華英 賈慶梅 喻喆

胰島素泵治療是采用胰島素輸液裝置持續(xù)地向患者皮下輸注胰島素的一種治療方法。該方法可以模擬人體正常胰島功能，能夠有效地改善患者血糖波動的幅度，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，對控制血糖有良好的效果[1-2]。但胰島素泵體積小、價格昂貴，X線或磁場環(huán)境均會導(dǎo)致其發(fā)生故障。臨床護(hù)士對胰島素泵的有效管理可以延長泵的使用壽命。參與共治模式是一種由員工組成和參與的質(zhì)量管理模式[3]。該模式讓員工以企業(yè)的共同利益和發(fā)展為出發(fā)點，從自身角度解決問題，能夠增進(jìn)員工責(zé)任感，激發(fā)員工潛能，從而提高工作效率，達(dá)到管理成效[4]。護(hù)士參與共治是指賦權(quán)給護(hù)士、建立專業(yè)組織管理架構(gòu)，為護(hù)士創(chuàng)造平等溝通合作機(jī)會，引導(dǎo)一線護(hù)士主動參與護(hù)理決策和管理的一種參與共治模式[5]。2019年3月開始，杭州市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科運用護(hù)士參與共治模式提高了胰島素泵使用規(guī)范率和護(hù)理管理質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年3月至2019年2月杭州市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的胰島素泵治療患者261例為對照組，采用常規(guī)護(hù)理管理模式；2019年3月至12月收治的胰島素泵治療患者275例為觀察組，采用護(hù)士參與共治模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且使用胰島素泵治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙、認(rèn)知缺陷者。對照組男148例，女113例；年齡40～85（59.82±11.75）歲；文化程度初中及以下131例，高中99例，大專及以上31例。觀察組男151例，女124例；年齡39～83（60.59±11.26）歲；文化程度初中及以下133例，高中108例，大專及以上34例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用護(hù)理部-護(hù)士長-護(hù)士垂直管理體系，采用常規(guī)護(hù)理模式管理胰島素泵，包括胰島素泵相關(guān)知識的健康宣教及巡查、糖尿病患者健康教育，使用胰島素泵期間嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖變化及穿刺點皮膚情況，以及患者出院后7～14 d內(nèi)進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 采用護(hù)士參與共治模式管理胰島素泵，具體實施步驟如下。

1.2.2.1 成立胰島素泵護(hù)士參與共治質(zhì)量管理委員會 參與共治質(zhì)量管理委員會是對臨床照護(hù)、質(zhì)量改進(jìn)和護(hù)理實踐提出建議并做出決策的組織[6]。胰島素泵護(hù)士參與共治質(zhì)量管理委員會成員招募要求：（1）自愿參加；（2）?？乒ぷ鳚M3年；（3）本科及本科以上學(xué)歷；（4）具有責(zé)任組長及參與科室質(zhì)量改進(jìn)項目的經(jīng)歷。成員選拔采取競聘模式。本研究最終成立了共6名成員組成的參與共治質(zhì)量管理委員會，其中委員會主席由1名高級責(zé)任護(hù)士擔(dān)任，組員包括護(hù)士長、2名糖尿病?？谱o(hù)士及2名N3層級護(hù)士，委員會中2名成員為碩士研究生學(xué)歷。

1.2.2.2 明確管理委員會成員職責(zé) 委員會主席負(fù)責(zé)委員會管理工作，包括收集胰島素泵管理問題、擬定工作計劃、各項胰島素泵管理措施的分工及質(zhì)量把控、評價總結(jié)等。護(hù)士長對委員會工作內(nèi)容進(jìn)行引導(dǎo)但不干涉，提供全方位的支持，負(fù)責(zé)資源保障、指導(dǎo)計劃制訂、適度評價及鼓勵，并確保委員會成員參與并遵守醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理章程[7]。糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)胰島素泵管理規(guī)范的修訂及培訓(xùn)、編寫教育資料及訪談提綱、對臨床護(hù)士實踐提供指導(dǎo)、進(jìn)行追蹤檢查評價。2名護(hù)士負(fù)責(zé)科研循證及臨床實踐。委員會制定的各項規(guī)范制度均由指定的委員會成員負(fù)責(zé)落實、監(jiān)管。

1.2.2.3組織培訓(xùn) 委員會成立后，委員會主席對委員會的作用、架構(gòu)、職責(zé)及運作方式方法進(jìn)行人員培訓(xùn)；護(hù)士長邀請不同領(lǐng)域的質(zhì)量管理專家就目標(biāo)管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、管理工具的選擇與應(yīng)用、文獻(xiàn)檢索與循證、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析等進(jìn)行人員培訓(xùn)。培訓(xùn)歷時1周，主要集中在工作日下午，每次培訓(xùn)1～2 h，后續(xù)在實施過程遇到問題再進(jìn)行針對性培訓(xùn)。

1.2.2.4 制訂胰島素泵質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價指標(biāo) 以循證為依據(jù)結(jié)合醫(yī)院?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完善胰島素泵的管理制度、操作及維護(hù)規(guī)范、胰島素泵報警及意外情況應(yīng)急預(yù)案、患者管理及健康教育、血糖監(jiān)測方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價指標(biāo)。

1.2.2.5 修訂表單 以《中國胰島素泵治療護(hù)理管理規(guī)范》[8]為參考，結(jié)合現(xiàn)存的問題，委員會對護(hù)理工作中的表單進(jìn)行修訂與細(xì)化。主要內(nèi)容如下：（1）將原有患者宣教單由單一的文字模式改為圖文并茂的模式，增加可閱讀性和趣味性，提高患者對胰島素泵知識及注意事項的知曉率；（2）編制床邊巡查記錄單，提高護(hù)士巡查的全面性；（3）為避免胰島素泵進(jìn)入放射環(huán)境損壞，所有放射科檢查單在檢查前確認(rèn)胰島素泵已撤除才發(fā)放，并在檢查單蓋上“請確認(rèn)胰島素泵已撤除”紅色印章，提醒放射科醫(yī)生再次確認(rèn)。

1.2.2.6 培訓(xùn)考核 通過理論授課、胰島素泵工作坊、視頻教育、應(yīng)急及情景模擬演練、床邊查房、個案分析、個別指導(dǎo)等方式對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并對每位護(hù)士進(jìn)行胰島素泵操作與相關(guān)知識考核，以達(dá)到學(xué)以致用的目的。

1.2.2.7 建立日常管理規(guī)范 （1）購置透明防水袋，將胰島素泵放入袋中佩戴；（2）胰島素泵納入中危導(dǎo)管管理范疇，粘貼導(dǎo)管標(biāo)識及床頭掛警示牌；（3）藥液抽吸、大劑量輸注時落實雙人核查；（4）設(shè)床邊巡查單。包括建立每班巡查制度，觀察記錄胰島素泵輸注部位有無紅腫、滲血等異常現(xiàn)象及輸注管路有無扭曲、連接是否緊密等情況；核查基礎(chǔ)率、餐前大劑量是否正確；檢查胰島素泵運行情況、剩余液量、電池量等；并對每次報警進(jìn)行原因追查，以減少報警事件的發(fā)生。

1.2.2.8 質(zhì)量追蹤 采用操作跟蹤、現(xiàn)場查看及訪談、查閱資料等方式進(jìn)行質(zhì)量評價。（1）操作跟蹤：委員會成員每月隨機(jī)跟蹤胰島素泵植入、巡查及撤泵操作各10人次，按照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。（2）現(xiàn)場查看及訪談：胰島素泵患者植入泵24 h內(nèi)，?？谱o(hù)士對每例帶胰島素泵患者進(jìn)行訪視，查看胰島素泵佩戴、植入部位選擇是否正確，管路固定保護(hù)、胰島素泵信息（胰島素名稱、安裝時間、護(hù)士雙簽名）是否齊全，檢查胰島素泵告知單簽署及健康教育手冊的發(fā)放情況，同時評估患者對胰島素泵管路的保護(hù)、報警、放射科檢查等注意事項的掌握情況。撤泵當(dāng)天查看患者穿刺點皮膚有無紅腫、硬結(jié)、疼痛、滲血，管路留置及儲藥器使用時間，報警記錄、胰島素泵及佩戴套的終末消毒及參數(shù)恢復(fù)與泵部件的完整性等。（3）查閱文書資料：查看醫(yī)囑與泵參數(shù)的一致性、血糖監(jiān)測情況、高低血糖及不良事件、巡查單的記錄等。

1.2.2.9 持續(xù)改進(jìn) 不規(guī)范之處查明責(zé)任人進(jìn)行個別溝通指導(dǎo)，并拍攝照片在科室微信群進(jìn)行圖片糾錯，每月召開委員會會議進(jìn)行匯總分析，全科護(hù)士會議反饋，并對每例不良事件進(jìn)行討論分析，促使胰島素泵管理質(zhì)量不斷提升。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者胰島素泵管理規(guī)范執(zhí)行情況、患者或家屬對胰島素泵知識知曉情況、并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胰島素泵管理規(guī)范執(zhí)行情況比較 觀察組患者胰島素泵醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范率、護(hù)士操作合格率、巡查記錄合格率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者胰島素泵管理規(guī)范執(zhí)行情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者或家屬對胰島素泵知識知曉情況比較 觀察組患者或家屬對胰島素泵管路保護(hù)、報警、放射科檢查、洗澡、泵異常情況等胰島素泵知識知曉率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者或家屬對胰島素泵知識知曉情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況比較 兩組患者低血糖（使用胰島素泵期間血糖＜3.9 mmol/L，無論有無臨床癥狀）、穿刺處滲血滲液發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者局部皮膚紅腫、局部皮膚硬結(jié)、導(dǎo)管扭曲折疊、報警、異常高血糖（由胰島素泵系統(tǒng)相關(guān)因素而導(dǎo)致血糖高于目標(biāo)血糖值）等發(fā)生率及不良事件（基礎(chǔ)率設(shè)置錯誤、大劑量漏注或劑量錯誤、導(dǎo)管滑脫）發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

臨床護(hù)士參與共治模式可提高護(hù)理管理質(zhì)量。護(hù)士參與共治模式實施后，醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范率和護(hù)士操作合格率等都顯著提升，護(hù)士巡查胰島素泵更加全面，記錄也較前明顯規(guī)范。這說明在護(hù)士參與共治模式實施后，胰島素泵的管理質(zhì)量得到了顯著提升。這是因為參與共治模式護(hù)士感覺有權(quán)作出決策并得到肯定時，護(hù)士工作積極性就高，工作滿意度隨之提升[5]。同時，參與共治質(zhì)量管理委員會成員是在收集了臨床護(hù)士關(guān)于胰島素泵治療的建議后從臨床實際情況出發(fā)而制定的決策，充分考慮了臨床護(hù)理工作的可實施性，也滿足了質(zhì)量管理的要求,使得臨床護(hù)士對胰島素泵參與共治決策的執(zhí)行力更強(qiáng)。另外，參與決策制定的委員會成員具有雙重身份，他們既是質(zhì)量管理目標(biāo)的制定者，又是質(zhì)量管理的執(zhí)行者,促使其在臨床實踐中起到了帶頭實施和連續(xù)監(jiān)督的作用。這種實時監(jiān)督、相互提醒保持了質(zhì)量監(jiān)管的連續(xù)性，從管理過程中提升了護(hù)理質(zhì)量[9]。

臨床護(hù)士參與共治模式可降低安全隱患、提高患者安全性。參與共治模式實施后，胰島素泵相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率都顯著下降。一方面，參與共治模式提高了胰島素泵護(hù)理管理質(zhì)量，醫(yī)囑規(guī)范率、護(hù)士操作合格率及巡查記錄全面性都顯著提升，對并發(fā)癥或不良事件有更高的預(yù)防和防范意識。護(hù)理人員提高風(fēng)險防范意識，“參與共治”質(zhì)量管理模式的實施可讓護(hù)理人員能夠參與決策，具有一定自主和決策權(quán)，從而提升其積極性和主動性，更好地為患者提供護(hù)理服務(wù)，避免護(hù)理不良事件的發(fā)生[10]。另一方面，與患者或家屬胰島素泵相關(guān)知識知曉率的提升也密不可分的?；颊呒膊≈獣月实奶嵘纱龠M(jìn)其疾病應(yīng)對能力的提高,發(fā)揮出主觀能動性，從而能夠更好地配合醫(yī)護(hù)工作，以良好的心態(tài)配合日常各項操作[11]?；颊呒膊≈獣月实奶嵘沟没颊吣芗皶r發(fā)現(xiàn)胰島素泵使用過程中可能出現(xiàn)的問題，降低胰島素泵使用風(fēng)險。而并發(fā)癥和不良事件的減少不僅可以提高住院患者安全性、使病情得到有效控制，而且能提高患者滿意度，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧。

本研究中觀察組與對照組數(shù)據(jù)雖非同期采集，但在本研究期間除是否參與共治模式的管理外，其余對結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生影響的因素均一致，如在崗護(hù)士、護(hù)理常規(guī)等均一致，具有可比性。

綜上所述，臨床護(hù)士參與共治模式作為一種質(zhì)量管理模式，可激發(fā)護(hù)士的主人翁意識和工作積極性，充分發(fā)揮護(hù)士的才干和創(chuàng)造力，有效提高胰島素泵的護(hù)理管理質(zhì)量和患者安全，值得在臨床工作中進(jìn)行推廣應(yīng)用。