李逸林，韓瑋，施酈媛，陳緒，王旸，王康，魯凱

乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是一種腫瘤性導(dǎo)管內(nèi)病變，指腫瘤細(xì)胞局限于單個(gè)導(dǎo)管束，未突破基底膜或肌上皮層之外，未發(fā)生轉(zhuǎn)移，目前通常被認(rèn)為是浸潤性乳腺癌的前驅(qū)病變［1］。患者多因乳頭溢液、乳房疼痛、乳房包塊、乳房密集鈣化等癥狀就診。DCIS臨床較為常見，但漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）并發(fā)DCIS鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)予以足夠重視?，F(xiàn)將南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院甲乳外科收治的1例漿細(xì)胞性乳腺炎并發(fā)導(dǎo)管原位癌病人，報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者女性，36歲，已婚育有一子，患者既往有高泌乳素血癥，口服溴隱亭1片/日。因“左乳腫痛伴流膿1周”于2019年8月8日入院治療?；颊咴?019年3月4日查乳腺彩超示：雙側(cè)乳腺片狀低回聲，考慮非哺乳期乳腺炎伴局部膿腫形成，建議必要時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺抽液，右側(cè)乳腺囊腫。2019年3月7日于外院行雙側(cè)乳腺穿刺病理示：（左乳穿刺）少量乳腺組織，間質(zhì)多量急慢性炎細(xì)胞浸潤，伴膿腫形成，（右乳穿刺）乳腺局灶導(dǎo)管上皮增生，導(dǎo)管周圍多量急慢性炎細(xì)胞浸潤。1個(gè)月后患者出現(xiàn)右乳紅腫疼痛，復(fù)查彩超示右乳膿腫已成，遂于外院行右乳切開引流，術(shù)后自行愈合。入院前1周出現(xiàn)左乳腫痛，左乳暈上方可見一直徑約5 mm皮膚破潰，流出膿性分泌物。入院后行乳腺及腋窩淋巴結(jié)彩超檢查示：雙側(cè)乳腺腺體紊亂，左側(cè)乳腺乳暈下方見大小約21 mm×16 mm的極低回聲，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，另在左乳11點(diǎn)方向見13 mm×9 mm的極低回聲，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI未見明顯彩色血流。雙側(cè)腋窩見數(shù)個(gè)淋巴結(jié)回聲，右側(cè)較大約11 mm×6 mm，左側(cè)較大約14 mm×5 mm，皮質(zhì)均勻，無增厚，淋巴門結(jié)構(gòu)可見，CDFI：可探及淋巴門型血供。超聲診斷提示左側(cè)乳腺極低回聲，考慮漿乳可能。雙側(cè)腋窩見淋巴結(jié)圖像，考慮反應(yīng)性（圖1）。行乳腺M(fèi)RI+增強(qiáng)示：非腫塊樣強(qiáng)化伴發(fā)環(huán)形強(qiáng)化影，較大者位于左乳，最大徑約19 mm。結(jié)合臨床考慮雙乳乳腺炎癥伴膿腫形成，BI-RADS 4A類；雙側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)顯示；雙乳背景輕度強(qiáng)化；雙乳呈不均勻致密型的ACRc類（圖2）。

圖1 乳腺彩超結(jié)果 1A：左乳乳暈下方極低回聲結(jié)節(jié)；1B：左乳11點(diǎn)方向極低回聲；1C：CDFI：左乳乳暈下方極低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)未見明顯彩色血流

圖2 乳腺M(fèi)R平掃+增強(qiáng) 左乳多發(fā)非腫塊樣環(huán)形強(qiáng)化影，最大徑約19 mm，考慮乳腺炎癥伴膿腫形成

2019年8月12日行“左側(cè)乳腺病變區(qū)段切除術(shù)”。術(shù)后病理檢查回示：（左乳區(qū)段切除標(biāo)本）重度急慢性炎，伴上皮樣肉芽腫形成，局灶低級別導(dǎo)管原位癌（大小約0.3 cm），切緣（-），原位癌病灶遠(yuǎn)離切緣。（圖3）免疫組化結(jié)果：CK5/6（部分-），ER（+），P63（部分-），Calponin（部分-），Ki-67（10%）（圖4）。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，傷口愈合好，建議其進(jìn)一步治療，患者僅要求口服三苯氧胺行內(nèi)分泌治療，門診隨診，至今健在，未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖3 左乳區(qū)段切除標(biāo)本常規(guī)病理 3A：慢性肉芽腫性炎，上皮樣肉芽腫伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)，周圍見多量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤（×20）；3B：低級別導(dǎo)管原位癌成分，導(dǎo)管內(nèi)見形態(tài)均一的異型細(xì)胞排列成篩狀結(jié)構(gòu)，核異型性符合低級別導(dǎo)管原位癌細(xì)胞特征（×20）

圖4 免疫組化結(jié)果 4A：CK5/6左上角示小灶正常導(dǎo)管上皮細(xì)胞陽性表達(dá)，右側(cè)大部分導(dǎo)管原位癌除肌上皮陽性外，導(dǎo)管原位癌成分均陰性（×20）；4B：ER導(dǎo)管原位癌成分呈強(qiáng)陽性表達(dá)（×20）；4C：p63導(dǎo)管原位癌周圍肌上皮陽性（×20）；4D：Ki67約10%表達(dá)陽性（×20）；4E：Calponin導(dǎo)管原位癌周圍肌上皮陽性（×20）

2 討論

本例患者為PCM并發(fā)低級別DCIS，處于乳腺癌早期，臨床及影像無明顯表現(xiàn)，加之PCM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀多不典型，且對抗生素治療不敏感，二者極易混淆。另外，PCM并發(fā)乳腺癌病例國內(nèi)外臨床報(bào)道較為罕見，醫(yī)師警惕性不高，未對患者所提供的穿刺活檢結(jié)果存在假陰性的可能性再行驗(yàn)證，對DCIS產(chǎn)生漏診。

術(shù)前診斷為患者的病情評估、治療方案及預(yù)后提供重要的參考價(jià)值，因兩病在治療和預(yù)后上截然不同，加強(qiáng)對乳腺炎與乳腺癌的鑒別診斷至關(guān)重要。我們綜合本例患者診療經(jīng)驗(yàn)及既往文獻(xiàn)，將提高此類患者術(shù)前診斷準(zhǔn)確性的注意點(diǎn)總結(jié)如下：①近年來，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，DCIS的檢出率呈上升趨勢，占所有新診斷乳腺癌的20%［2］，大量臨床研究顯示［3］，采用超聲聯(lián)合鉬靶X線檢查能有效提升乳腺癌臨床診斷的特異度及靈敏度、準(zhǔn)確性。超聲作為目前乳腺疾病診斷的第一道關(guān)口，除可觀察病灶的常規(guī)二維狀況，還可觀察病灶的血流情況及腋下淋巴結(jié)，而鉬靶X線的優(yōu)勢在于準(zhǔn)確判斷乳腺組織結(jié)構(gòu)紊亂情況，清晰顯示病灶內(nèi)鈣化點(diǎn)、鈣化簇，尤其針對超聲檢查易忽略的微小鈣化灶，且使用增強(qiáng)造影技術(shù)后的鉬靶X線可充分檢測出乳腺導(dǎo)管內(nèi)的中斷或缺如情況以及病變的精確部位。但鉬靶X線檢測也存在一定問題，對于乳腺遮擋的病變部位無法精準(zhǔn)識別，造成一定幾率的漏診，對此，超聲則能夠突破乳腺的阻擋，充分檢出并清晰提示腫塊的具體情況［4］。因此，建議臨床聯(lián)合應(yīng)用并充分發(fā)揮鉬靶X線檢測與超聲診斷的優(yōu)勢，在無法聯(lián)合使用的情況下，傾向于使用鉬靶X線檢測的方式。②確診DCIS依靠活檢基礎(chǔ)上的病理診斷結(jié)果，超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）憑其較高的靈敏度和特異性，被作為國內(nèi)常用的術(shù)前評估乳腺腫瘤性質(zhì)的活檢方式之一，為臨床初步診斷提供病理依據(jù)。但活檢結(jié)果也會因穿刺取材偏差、操作者經(jīng)驗(yàn)、病理醫(yī)生的診斷水平等因素而存在一定幾率的假陰性，故穿刺應(yīng)注重所取組織的準(zhǔn)確度，多點(diǎn)多方位取材，謹(jǐn)防遺漏潛藏的微小癌灶［5］。③當(dāng)發(fā)現(xiàn)治療效果與初始判斷相差甚遠(yuǎn)時(shí)，及時(shí)考慮行二次活檢進(jìn)一步核驗(yàn)診斷。對于高度懷疑PCM且腫塊較大的患者，可先給予激素、抗生素、中藥等對癥治療觀察1~2周，經(jīng)此階段若腫塊縮小，部分病灶吸收，既可協(xié)助診斷，又可縮小切除范圍。若經(jīng)治療無效，或病情處于進(jìn)展趨勢，應(yīng)及時(shí)再行CNB核驗(yàn)既往病理診斷，以防錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。如條件允許，也可對乳腺鉬靶發(fā)現(xiàn)的可疑微小鈣化灶或結(jié)構(gòu)扭曲、放射狀瘢痕等特殊病灶，在X線立體定位下行麥默通活檢進(jìn)一步明確診斷。影像學(xué)引導(dǎo)方式是影響穿刺診斷低估率的重要因素，Caswell-Smith等［6］認(rèn)為，對于DCIS，術(shù)前采用X線立體定位活檢，其低估率低于超聲下引導(dǎo)活檢，這可能與乳腺鉬靶對于大部分DCIS患者存在的不同形式鈣化灶的敏感性相關(guān)；低級別DCIS多表現(xiàn)為不定型鈣化，而高級別DCIS影像則傾向表現(xiàn)為細(xì)線狀或分支樣鈣化。④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期識別對手術(shù)方案選擇、臨床分期及預(yù)后評估至關(guān)重要。乳腺癌轉(zhuǎn)移以腋窩淋巴結(jié)最為常見，臨床表現(xiàn)為無痛性腋窩淋巴結(jié)腫大，其次是內(nèi)乳淋巴結(jié)。因此治療前若發(fā)現(xiàn)可疑性質(zhì)的淋巴結(jié)，也應(yīng)考慮行穿刺活檢評估。關(guān)于DCIS是否需要行前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的研究顯示［7］，術(shù)前超聲引導(dǎo)下CNB確診的DCIS伴微浸潤或伴可疑微浸潤對比單純DCIS有較高的病理學(xué)低估比例，故前兩者不能免除SLNB，后者也會因腫瘤直徑＞3 cm、核分級高和HER2陰性等危險(xiǎn)因素存在病理學(xué)低估的可能性，有約10%~30%的單純DCIS病人術(shù)后病理學(xué)檢查會升級為浸潤性或伴有局部微浸潤，故單純DCIS仍需行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢以提高病理學(xué)診斷準(zhǔn)確性。⑤確定診斷必須以組織活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于高度疑癌而難下診斷者，我們常規(guī)做乳癌根治術(shù)前準(zhǔn)備，先行全部病變的乳腺區(qū)段切除術(shù)，送做快速病檢，根據(jù)病檢結(jié)果決定下一步治療。若快速病檢結(jié)果為惡性，則繼續(xù)行相應(yīng)乳癌手術(shù)，良性則處理好切口結(jié)束手術(shù)。

PCM并發(fā)乳腺癌治療現(xiàn)狀少有報(bào)道，手術(shù)治愈PCM最為有效，需以降低復(fù)發(fā)率的同時(shí)保持乳房外形美觀原則為指導(dǎo)［8］，而對于乳腺癌，在考慮患者機(jī)體狀態(tài)耐受能力良好的前提下，乳房切除術(shù)是根治惡性腫瘤最有效的治療方法，術(shù)后需輔以綜合治療防止復(fù)發(fā)。DCIS作為乳腺惡性腫瘤中的特殊病理類型，其外科手術(shù)治療、保乳術(shù)后放療及激素受體陽性患者的內(nèi)分泌治療等均存在爭議，尤其針對低危DCIS的治療所存爭議頗多。但因乳腺DCIS預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的異質(zhì)性，其治療共識已建立在保證高危患者腫瘤安全性與盡可能規(guī)避低?；颊叩倪^度治療之上。目前，在保乳術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療治療DCIS方案中，關(guān)于手術(shù)的切緣爭論已趨于統(tǒng)一：2 mm的陰性切緣是一個(gè)最佳距離，可以在保證手術(shù)效果的同時(shí)，不增加同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；更寬的切緣并未顯著降低同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［9，10］。在實(shí)際手術(shù)過程中，外科醫(yī)生還應(yīng)根據(jù)DCIS病人的具體情況決定切除范圍，制定個(gè)體化治療方案，以保證足夠的陰性切緣距離。

本病例患者及時(shí)行乳腺病變區(qū)段切除術(shù)，所幸處于DCIS分化早期，癌灶直徑僅0.3 cm，且遠(yuǎn)離切緣，有保乳指征［11］，術(shù)后結(jié)合內(nèi)分泌治療，密切隨訪。在如今精準(zhǔn)治療的背景下，探討漿細(xì)胞性乳腺炎并發(fā)乳腺癌的發(fā)病機(jī)制以及相互間的聯(lián)系，提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，尋求更完備的診療途徑，是今后探索的方向，希望日后的研究能夠?yàn)榇祟惢颊邘砀嗟纳娅@益。