池月芮，劉麗，劉奕琳，徐文貴

據(jù)最新調查顯示，乳腺癌（breast cancer）居女性惡性腫瘤發(fā)病率之首［1］，占女性全部惡性腫瘤的30%［2］，且有年輕化的趨勢［3］。青年人發(fā)生非腫塊樣乳腺癌的比例更高［4］。乳腺非腫塊樣病變（non-mass like breast lesions，NMLs）缺乏典型的影像學表現(xiàn)且病理類型豐富，臨床上容易出現(xiàn)誤診和漏診，因而成為乳腺影像診斷的難點之一。選擇正確的影像檢查方法，提高診斷準確性，增加保乳概率，提升患者生存質量及生存年限已經(jīng)成為亟待解決的問題。目前國內針對乳腺NMLs的研究與報道較少，常用檢查方法為乳腺X線攝影、超聲成像、磁共振成像以及超聲引導下乳腺穿刺組織活檢，每種方法各有利弊。為了提升影像工作者對乳腺NMLs病變的認識，本文對其影像學診斷進展進行綜述。

1 NMLs定義與分類

2003年美國放射學會出版的乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）加入了超聲診斷標準，以期達到圖像研讀和報告的規(guī)范化。然而臨床上一部分乳腺病變不符合BI-RADS中“腫塊”的定義，此類病變多呈邊界不規(guī)則的低回聲區(qū)，在相互垂直的兩個切面上均無明顯占位效應，2004年《乳腺超聲診斷與治療指南》中將此類病變命名為NMLs，NMLs占乳腺病變的9.21%［5-8］。二維圖像根據(jù)文獻將乳腺非腫塊樣病變分為以下四種類型［9］：Ⅰ型定義為導管低回聲區(qū)（Ⅰa型無微鈣化，Ⅰb型有微鈣化）；Ⅱ型定義為非導管低回聲區(qū)（Ⅱa型無微鈣化，Ⅱb型有微鈣化）；Ⅲ型被定義為結構扭曲，Ⅳ型為邊緣模糊低回聲區(qū)，伴有后方聲影。其中Ⅰ型病變被定義為平行排列的導管樣結構，代表導管內生長的病變，Ⅱ型病變被定義為與周圍腺組織不同的病變，代表腺組織病變。微鈣化被定義為肉眼分辨的直徑約1 mm的強回聲點。見圖1。

圖1 乳腺NMLs圖像分型

2 乳腺NMLs的影像學與病理對照

乳腺NMLs病理類型豐富，包含良惡性病變，其中良性病變多為乳腺纖維囊性增生、乳腺腺病、乳腺炎、大汗腺囊腫等，惡性病變多為導管原位癌、導管內癌、浸潤性導管癌、小葉原位癌等，如導管不典型增生和導管內乳頭狀瘤等高危病變也可表現(xiàn)為NMLs。王婉露等［10］對95例乳腺NMLs進行研究，發(fā)現(xiàn)良性病變占74.7%，惡性病變占25.3%，后者中導管原位癌（DCIS）占54.2%，浸潤性導管癌（IDC）占33.3%，浸潤性小葉癌（ILC）占12.5%。四種分型中Ⅰb和Ⅱb陽性率高于其他分型，其中Ⅰb最高，達78%。楊敏等［11］報道200例非腫塊樣乳腺癌發(fā)現(xiàn)，片狀低回聲是NMLs主要的超聲表現(xiàn)，導管原位癌（DCIS）是其主要的病理學類型。多項研究證實，乳腺NMLs中低回聲背景有助于微鈣化的檢出，而低回聲區(qū)伴微鈣化對診斷導管原位癌（DCIS）有較高的陽性預測值［10，12-14］，陽性預測值達40%~66.7%。

3 乳腺NMLs的影像學研究現(xiàn)狀

3.1 乳腺X線攝影（mammography，MG）

MG操作簡單，價格低廉，應用廣泛，可以全面觀察乳腺結構和腋窩淋巴結的情況。乳腺NMLs在MG圖像上可表現(xiàn)出多種征象，如微鈣化、結構扭曲、局灶性不對稱致密、彌漫性腺體密度增高等，也可見部分伴隨征象，如皮膚及乳頭回縮、皮膚彌漫或局限性增厚、腋窩淋巴結腫大等［15］。MG對于鈣化非常敏感，能發(fā)現(xiàn)直徑＜0.5 mm的微小鈣化，而鈣化的形態(tài)與分布對乳腺良惡性病變具有重要價值：單發(fā)點狀鈣化常提示良性病變，而惡性病變常出現(xiàn)成簇細小鈣化（10~15個鈣化點/cm2）。有報道稱絕大多數(shù)導管原位癌在乳腺X線攝影上僅表現(xiàn)為鈣化［16］。計算機輔助診斷（computer-aid dignosis，CAD）的應用進一步提升了微小鈣化灶的檢出。MG主要存在以下局限性：①中國女性多為致密型乳腺，MG對其敏感度（62.2%）遠低于脂肪型乳腺（88.2%）［17］。②不易顯示導管結構，導管內非鈣化性病變容易漏診。針對MG的局限性，又推出了數(shù)字化乳腺斷層合成攝像（DBT）和對比增強能量譜MG技術，前者對于非鈣化病灶和致密型乳腺結構的顯示有較大優(yōu)勢，后者利用靜脈對比劑提高深部隱匿性病變的檢出，與MRI診斷效能相仿［18］，特別適用于有MRI禁忌癥的人群。③存在X線輻射，重復性差。

3.2 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

乳腺NMLs在MRI BI-RADS詞匯中稱為非腫塊樣強化（non-mass like enhancement，NMLE）。Sotome等［19］研究發(fā)現(xiàn)，超聲聲像圖中95%的非腫塊樣乳腺癌在MRI表現(xiàn)為NMLE。乳腺NMLE病變在MRI常規(guī)加權中一般與正常腺體信號相似，不易鑒別。動態(tài)增強（dynamic contrast-enhanced，DCE）可顯示病灶的血供情況，用于區(qū)分病變組織和正常組織。DCE主要從形態(tài)特征和時間-信號強度曲線（time-intensity curve，TIC）方面對病灶進行評估。擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）通過檢測組中水分子擴散受限的方向和程度可得到微觀的水分子流動擴散情況，間接地了解了微觀結構的變化。乳腺NMLE病變在DWI可呈線樣、小葉節(jié)段樣、導管樣、區(qū)域性或多區(qū)域高信號，DWI對于NMLE病變良惡性的鑒別診斷價值較低，但王增奎［20］等發(fā)現(xiàn)，其定量參數(shù)表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）在惡性病變中顯著低于良性病變。DWI速度快，敏感性高，但其空間分辨率較低，不能全面觀察病灶，需與具有較高空間分辨率的DCE聯(lián)合使用。

3.3 超聲成像（ultrasonography，US）

常規(guī)超聲檢查技術是目前乳腺腫瘤篩查、診斷及制定治療方案的重要檢查方法之一［21］，目前在臨床應用最為廣泛［22］。超聲檢查對于年齡沒有限定，重復性強，尤其適用于致密型乳腺，能清楚地顯示乳房各層軟組織及其內病變的形態(tài)，在鑒別病變囊實性方面有獨特優(yōu)勢。乳腺NMLs聲像圖主要表現(xiàn)為片狀低回聲，條狀低回聲，伴有或不伴有鈣化，或者結構扭曲。二維灰階超聲無法顯示病變血流，且受聲波波長及分辨率等因素影響，不能檢出微小鈣化，對惡性鈣化尤其對導管內癌的早期診斷不及MG［23］。

彩色多普勒顯像技術（CDFI）可以顯示腫瘤內的血流信號，對于異常血管進行測量，通過頻譜分析乳腺病變內及其周圍的血管數(shù)目、分布情況、血流速度、血流定量和穿入型血管等以鑒別乳腺病變的良惡性，在一定程度上提高了超聲波診斷技術鑒別腫瘤良惡性的能力［24，25］。血管分布是乳腺NMLs分化診斷的另一個重要因素，CDFI可以提供NMLs血供的信息，但由于使用壁濾波器抑制雜波和運動偽影，因此具有角度依賴性，微血管的低速信號可能會丟失，而且NMLs大多為早期病變，部分癌灶較柔軟，缺乏纖維結締組織支撐，加之新生血管壁薄，缺少肌層而彈性差，探頭壓迫極易造成血管變形，血流不易獲得，因此楊敏［26］等研究認為，乳腺NMLs血流豐富與否不能作為超聲診斷病變良惡性的重要依據(jù)。當器官和組織發(fā)生病變后，其原有的彈性和硬度也會發(fā)生改變。超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）正是基于這個原理而產(chǎn)生的，它主要是通過探查病變的硬度和彈性系數(shù)來鑒別其性質［27］。目前國內外主要應用日本植野教授提出的彈性成像評分標準（5分法）評估乳腺病變硬度。5分法簡便易行，可以迅速獲得病變良惡性傾向的基本信息，但該技術只能反映其相對硬度［28］，與病理檢查結果尚有出入。近年來，彈性成像技術已經(jīng)從定性、半定量評價發(fā)展到定量評價，新興的聲觸診彈性成像定量技術（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）可通過定量測量組織內部剪切波速度值（SWV），反映組織硬度信息來鑒別良惡性病變。劉芳欣［29］等報道乳腺NMLs良性病變的SWV明顯低于惡性病變。超聲造影技術（CEUS）通過靜脈注射造影劑顯示乳腺病變內部微循環(huán)及周邊組織微循環(huán)灌注情況，為病變的定性和定量分析提供依據(jù)，有助于乳腺病變的鑒別診斷［30，31］。多個報告［13，32-33］研究分析定量指標峰值強度（PI）和曲線下面積（AUC）可用于NMLs區(qū)分良惡性病變，另有文獻報道［13，34］定性指標增強后病變增大和病灶周圍放射性增強（稱“蟹足征”）也可用于NMLs區(qū)分良惡性病變。CEUS尚存在造影劑在組織中存在時間短、不能同時顯示多個腫瘤的問題。全自動超聲容積成像（automated breast volume scanner，ABVS）掃描可以獲取任意層面乳腺的橫切面，三維重建后的矢狀面及冠狀面，清晰立體顯示解剖結構和空間關系［35］，便于清晰全面地觀察鈣化的分布情況，使得越來越多的NMLs被檢出。不足之處是無法顯示病變血流情況。

3.4 計算機斷層攝影（computed tomography，CT）和電子發(fā)射斷層顯像術（positron emission tomography，PET）

CT的密度分辨率高，用于全面觀察乳腺病變及其周圍組織情況，判斷腋窩有無異常淋巴結腫大，增強掃描可以顯示病變的血流分布，薄層掃描有助于檢出乳腺NMLs，但CT空間分辨率差，X線輻射大，臨床主要將CT用于了解病變侵犯范圍，進行臨床分期以及評估轉移情況、監(jiān)測治療反應［36］。PET是通過病灶對于示蹤劑的攝取及顯像來評估病灶的代謝能力，屬于功能顯像，利用腫瘤組織代謝高于正常組織的特點顯像，不足之處是對于病變解剖定位不夠精確。PET/CT是PET和CT一體機，彌補了PET的空間信息，達到了病變形態(tài)和功能的完美結合。PET/CT無X線輻射，用于全身掃描檢查術后復發(fā)和轉移灶。正電子發(fā)射乳腺成像（positronemission mammography，PEM）是乳腺專用的成像方法。PEM在一定程度上提高了空間分辨力和敏感性，縮短了檢查時間。PET/CT存在以下局限性：①顯影劑FDG的特異性低，容易出現(xiàn)假陽性和假陰性。②屬于有創(chuàng)檢查且費用高。

3.5 乳腺組織活檢（breast biopsy）

任何輔助檢查都要以術后的病理結果作為診斷金標準，乳腺組織活檢就是從病灶中提取組織或者細胞進行病理檢查。傳統(tǒng)的組織活檢存在切口創(chuàng)面大、愈后創(chuàng)口局部塌陷影響美觀、良性病灶過度切除和發(fā)生惡性病種植性轉移等不足。2017年《中國介入超聲臨床應用指南》指出，對于乳腺BI-RADS分類4類以上或部分3類病變，MRI和MG提示可疑乳腺惡性病變者，不適宜接觸X線者均應行超聲引導下乳腺組織活檢。超聲引導下穿刺活檢自1990年以來用于淺表組織如乳腺、甲狀腺等領域，具有微創(chuàng)高效的優(yōu)勢，尤其適用于臨床上觸診陰性的小腫塊、可疑增厚區(qū)或者鈣化灶?；顧z方式主要為空心針穿刺活檢術和真空輔助乳腺活檢術，前者存在取材量小，假陰性率較高的弊端，后者利用穿刺針多次旋切可疑組織，可獲得滿意的取材，其定位準確、樣本量足和并發(fā)癥少等優(yōu)點越來越受到臨床肯定［37-39］。陳創(chuàng)華［40］等報道，超聲引導下穿刺活檢對于乳腺NMLs的敏感度為91.7%，特異度為100%，假陰性率為8.6%，診斷準確性為95.7%，具有良好的診斷價值，對于含微鈣化的低回聲區(qū)要作為重點區(qū)穿刺。見圖2。

圖2 乳腺NMLs超聲引導下穿刺活檢

4 小結與展望

對于乳腺NMLs病變，任何影像學檢查方法都有其優(yōu)勢與不足，在選擇時候要有所側重，因此多模態(tài)聯(lián)合診斷非常重要：X線攝影適用于鈣化的檢出，MRI適用于早期乳腺癌分期，超聲無X線輻射，重復性好，CT和PET/CT用于評估轉移情況和監(jiān)測治療反應，超聲引導下穿刺活檢定位準確，操作安全，將在一定程度上取代組織活檢。諸多手段和方法對于診斷乳腺NMLs需要規(guī)范統(tǒng)一NMLs分型、分級和診斷標準。目前國內外對于乳腺NMLs缺乏統(tǒng)一的分型、分級和診斷標準，臨床容易漏診或過度治療。因此盡快規(guī)范統(tǒng)一NMLs分型、分級和診斷標準，報告其對應的風險分層，便于臨床理解并科學管理乳腺NMLs，減少不必要的穿刺活檢及手術發(fā)生率。其次，人工智能的發(fā)展有助于NMLs的診斷與鑒別診斷。計算機輔助診斷（computer aided diagnosis，CAD）在醫(yī)學影像學中的應用越來越廣泛［41］，S-Detect技術就是一種基于卷積神經(jīng)網(wǎng)絡深度學習的人工智能輔助診斷技術，該技術根據(jù)BI-RADS和大數(shù)據(jù)分析，自動對乳腺病灶進行“可能良性”和“可能惡性”的二分法分類，為超聲醫(yī)師鑒別病灶性質提供依據(jù)［42，43］。有報道［44］認為S-Detect技術對乳腺NMLs的診斷水平與中年資醫(yī)師組相當，S-Detect技術不同切面診斷效能一致。近年來，分子成像技術研究日趨增多，這種基于靶向分子探針的成像可以在腫瘤形成前和形成后早期被發(fā)現(xiàn)。分子探針與靶目標特異性結合并產(chǎn)生影像學信號的復合物，當探針搭載治療組件后，可起到對病灶靶向成像和靶向治療的雙重功效［45］，使得早期發(fā)現(xiàn)和治療乳腺NMLs病灶成為可能。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，醫(yī)學影像學技術日新月異，相信在未來會有更多更好的技術為乳腺疾病患者服務。