施 巍，俞 洋，施 榮

(1上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，上海 201999； 2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科，上海 201203)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)繼承《周易》之易理，與五行相合形成具有中醫(yī)特色的陰陽(yáng)、五行學(xué)說(shuō)。張仲景在《傷寒雜病論》(簡(jiǎn)稱《傷寒論》)中將“陰陽(yáng)”理論進(jìn)一步深化，結(jié)合人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血理論首創(chuàng)六經(jīng)辨證體系。少陽(yáng)病為六經(jīng)病之一。有關(guān)少陽(yáng)病近年論述頗豐，究其原由，與少陽(yáng)病特殊病機(jī)有關(guān)。筆者現(xiàn)結(jié)合《周易》之陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)及《內(nèi)經(jīng)》中五行、臟腑、經(jīng)絡(luò)理論，從自然和人體的角度闡述對(duì)少陽(yáng)病的粗淺認(rèn)識(shí)，探討少陽(yáng)病并非只是膽經(jīng)病。

1 易理之少陽(yáng)

2 以自然為象認(rèn)識(shí)少陽(yáng)病

孔子曰：“圣人設(shè)卦觀象，系辭焉而明吉兇。”象是自然、萬(wàn)物、社會(huì)、人之象。陰陽(yáng)具有“數(shù)之可百，推之可千”的無(wú)限可分和相對(duì)性。象不同，少陽(yáng)含義有異。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“道法自然”和“天人合一”[3]。如果以自然為“象”認(rèn)識(shí)少陽(yáng)，則少陽(yáng)病具有特定屬性和發(fā)病規(guī)律。

2.1 少陽(yáng)為一陽(yáng)

《系辭》曰：“易與天地準(zhǔn)，故能彌綸天地之道?！薄把鲆杂^于天文，俯以察于地理，是故知幽明之故?！惫湃擞^察自然現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，少陽(yáng)是由黑夜轉(zhuǎn)為光明，由寒冷轉(zhuǎn)為炎熱的過(guò)渡階段，是由一陰生一陽(yáng)爻而成。王冰曰：“陽(yáng)氣未大，故曰少陽(yáng)。”同時(shí)，少陽(yáng)與太陽(yáng)、陽(yáng)明相對(duì)，為一陽(yáng)，是稚陽(yáng)、嫩陽(yáng)、弱陽(yáng)，其所化之“火”亦為“小火”，其臨床表現(xiàn)也僅為“咽干”，而非“煩渴引飲”。在邪正斗爭(zhēng)方面，“少陽(yáng)為嫩陽(yáng)，為日之初出，寒留于半表者，不遽散，熱出于半里者，未即舒；邪正相爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，更實(shí)更虛，休作有時(shí)”。其疾病狀態(tài)變化多端，如《傷寒論》所述之“寒熱往來(lái)”，及小柴胡湯證中的七個(gè)或然證[4]。在治療方面，因少陽(yáng)為弱陽(yáng)、小陽(yáng)，治療少陽(yáng)病忌用汗、吐、下之法，當(dāng)以“生而勿殺，予而勿奪，賞而勿罰”的和解之法為準(zhǔn)繩，防止出現(xiàn)“汗則譫語(yǔ)”“吐下則悸而驚”。同時(shí)，小柴胡湯“去滓再煎”也是和解之法的重要體現(xiàn)。

2.2 春為少陽(yáng)

《尚書(shū)·堯典》記載“乃命羲和，欽若昊天，歷象日月星辰，敬授人時(shí)”，以“期三百有六旬有六日，以閏月定四時(shí)”確立四季。對(duì)天地間四季更替的認(rèn)識(shí)乃“天地之間，一氣而已”。四季中陰陽(yáng)之氣消長(zhǎng)，在春季表現(xiàn)為“冬至陽(yáng)爻起初”“動(dòng)之小者，謂之少陽(yáng)”(《漢書(shū)·五行志》)。陰陽(yáng)之氣消長(zhǎng)往返循環(huán)，即“天地之間，其猶橐龠乎”(《道德經(jīng)》)。春季乃一歲之首，陽(yáng)氣始發(fā)，陽(yáng)氣始動(dòng)，故四季之春屬少陽(yáng)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！薄按喝?，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬(wàn)物以榮”。春季以風(fēng)氣當(dāng)令，木旺于春，肝屬木，風(fēng)氣通于肝?！案握摺藶殛?yáng)中之少陽(yáng)，通于春氣?！薄端貑?wèn)》指出：“逆春氣，則少陽(yáng)不升，肝氣內(nèi)變?！备闻c膽互為表里，因此，少陽(yáng)病多與肝、膽有關(guān)，與少陽(yáng)相應(yīng)之春季應(yīng)注重養(yǎng)護(hù)肝、膽之木氣，防止過(guò)度升發(fā)或受寒邪所傷[5]。臨床上，因肝機(jī)能失調(diào)而引起的多種疾病于春季多發(fā)[5]。

2.3 雞鳴至平旦為少陽(yáng)

夜為陰，晝?yōu)殛?yáng)。晝夜更替，月落日升，自然之氣呈現(xiàn)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化。人與自然相應(yīng)，人體陰陽(yáng)的消長(zhǎng)如《素問(wèn)》所云：“平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣虛”“雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也”。陰中之陽(yáng)即少陽(yáng)。西周已使用十二時(shí)辰制，雞鳴之時(shí)，天色由暗漸明。王安石《登飛來(lái)峰》云：“飛來(lái)山上千尋塔，聞?wù)f雞鳴見(jiàn)日升?！逼降樘?yáng)露出地平線，萬(wàn)物開(kāi)始蠢蠢欲動(dòng)。雞鳴至平旦為陽(yáng)氣萌動(dòng)，陰氣漸消之時(shí)。在疾病發(fā)生、轉(zhuǎn)歸方面，百病也“多以旦慧、慧安、夕加、夜甚”。少陽(yáng)病也常因得自然之氣相助而有向愈之勢(shì)。正如《傷寒論》所著“少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上”。但當(dāng)“臟獨(dú)主其病”時(shí)，少陽(yáng)對(duì)應(yīng)時(shí)間也是疾病高峰之時(shí)[6]。中醫(yī)將小兒喻為“少陽(yáng)”之體，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“蓋小兒雖為少陽(yáng)之體，而少陽(yáng)實(shí)為稚陽(yáng)，有若草木之萌芽，嬌嫩畏寒”。臨床上小兒發(fā)熱也以寅至辰時(shí)為多見(jiàn)，成人患少陽(yáng)發(fā)熱亦然。

2.4 五行之木為少陽(yáng)

五行學(xué)說(shuō)最早見(jiàn)于《尚書(shū)》，即“木曰曲直、火曰炎上、土爰稼穡、金曰從革、水曰潤(rùn)下”?！八鹫撸庩?yáng)之征兆也”，水為陰，火為陽(yáng)。漢代將五行與陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)合流已趨成熟?！短煸o(jì)大論》中也有“金木者，生成之始終也”的記載[7]?！扒尻?yáng)為天，濁陰為地”。金木相對(duì)于水火為有形之物，亦為一對(duì)陰陽(yáng)。雖火、木均屬陽(yáng)，而以陽(yáng)氣多少而論，木之陽(yáng)少，為少陽(yáng)，且居?xùn)|方主春。《鹖冠子》指出：“本出黃鐘所始為東方，萬(wàn)物唯隆，以木華物，天下盡木也，使居?xùn)|方主春?！薄遁o行訣》中關(guān)于四象層面的陰陽(yáng)屬性，亦以五行體用進(jìn)行表達(dá)[7]。肝屬木，木旺于春，五行中的生克制化關(guān)系在臨床上主要表現(xiàn)為肝木克脾土、木火刑金等方面。小柴胡湯中大棗和甘草的配伍應(yīng)用即體現(xiàn)了五行生克的理念。

3 以人體為象認(rèn)識(shí)少陽(yáng)

“兩神相搏，合而成形”則為人。人為“三才”之一，“上有天，下有地，人在其中”。人遵循自然法則，“上配天以養(yǎng)頭，下象地以養(yǎng)足，中傍人事以養(yǎng)五臟”，則“肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其?！薄！独献印氛J(rèn)為“故道大，天大，地大，人亦大”，遵循自然，人亦大！《內(nèi)經(jīng)》云：“傷寒一日，巨陽(yáng)受之……二日陽(yáng)明之……三日少陽(yáng)受之……四日太陰受之?！薄秱摗芬嘣疲骸皞?，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪?！庇纱丝梢钥闯觯訇?yáng)乃陰陽(yáng)之交界，即“少陽(yáng)主樞”的具體體現(xiàn)[8]。人與自然相應(yīng)，以人為“象”，結(jié)合四象觀及“少陽(yáng)主樞”認(rèn)識(shí)人體，可解釋少陽(yáng)病的主證及特點(diǎn)。

3.1 以表里分陰陽(yáng)，少陽(yáng)為半表半里

《內(nèi)經(jīng)》曰：“夫言人之陰陽(yáng)，則外為陽(yáng)，內(nèi)為陰?！薄秱摗吩疲骸皞辶?，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也?！彪m然后世對(duì)仲景論少陽(yáng)病為半表半里也頗有爭(zhēng)議之聲[9]，但如果以表里病位來(lái)闡述病之陰陽(yáng)則可充分體現(xiàn)其“中風(fēng)，往來(lái)寒熱”的主要特征。正如黃元御在《素靈微蘊(yùn)》所言：“少陽(yáng)居二陽(yáng)三陰之中，半表半里，午后陰長(zhǎng)陽(yáng)消，陰盛而侵陽(yáng)分，表閉而寒來(lái)……勝?gòu)?fù)迭乘，則往來(lái)寒熱?！?/p>

3.2 以內(nèi)外分陰陽(yáng)，內(nèi)外之通道屬少陽(yáng)

內(nèi)外和表里同屬病位范疇，外為陽(yáng)，內(nèi)為陰。人體氣血運(yùn)行“陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”，晝行于陽(yáng)，夜行于陰，但為一氣耳。取象比類法認(rèn)識(shí)人體內(nèi)外，則溝通內(nèi)外并處陽(yáng)位之通道則屬少陽(yáng)，如咽、耳、目、口、鼻等。經(jīng)方大家胡希恕亦指出少陽(yáng)病易在孔竅部位發(fā)生病像[10]。結(jié)合足少陽(yáng)膽經(jīng)循行路線及《傷寒論》題綱證里所言“口苦，咽干，目眩”“兩耳無(wú)所聞，目赤”即為明示[11]。

3.3 以前后分陰陽(yáng)，胸背的交界為少陽(yáng)

《內(nèi)經(jīng)》言“背為陽(yáng)，腹為陰”?！吧訇?yáng)主樞”，胸背交界之胸脅乃為陰陽(yáng)交替之“樞”，胸脅即為少陽(yáng)。經(jīng)脈循行路線中，足之三陽(yáng)經(jīng)及陽(yáng)經(jīng)之海的督脈經(jīng)分布于背部，陰經(jīng)經(jīng)脈和任脈經(jīng)過(guò)腹部。胸脅部位則是足少陽(yáng)膽經(jīng)所循部位。因此，當(dāng)少陽(yáng)病發(fā)作時(shí)，常伴有《傷寒論》記載之胸脅苦滿、脅下滿痛、胸滿脅痛等癥狀。

3.4 以臟腑分陰陽(yáng)，膽屬少陽(yáng)

《內(nèi)經(jīng)》：“言人身之臟腑中陰陽(yáng)，則臟為陰，腑為陽(yáng)”“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽(yáng)”。膽為六腑之一，具有瀉而不藏的生理特性，同時(shí)膽又為奇恒之腑。奇恒之腑膽在形態(tài)上具有與腑相似的特點(diǎn)，但在功能上具備臟之藏而不瀉的特性。因此，膽的生理特性為泄中有藏、陽(yáng)中有陰，膽所處位置亦為腹(陰)背(陽(yáng))交界之胸脅，故膽屬少陽(yáng)。同時(shí)膽為“中正之官，決斷出焉”“十一臟皆取決于膽”。因此，少陽(yáng)病時(shí)常伴有“心煩、胸中煩、嘿嘿不欲飲食”，甚或出現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯之胸滿煩驚、譫語(yǔ)。同時(shí)也可影響到腑而現(xiàn)大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證和臟之柴胡桂枝干姜湯方證。

3.5 以經(jīng)脈分陰陽(yáng)，膽經(jīng)和三焦經(jīng)為少陽(yáng)經(jīng)

經(jīng)脈為一個(gè)周而復(fù)始、如環(huán)無(wú)端的系統(tǒng)。經(jīng)脈是人體運(yùn)行氣血之通道，正所謂“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”。同時(shí)，經(jīng)脈通過(guò)手足陰陽(yáng)表里經(jīng)的連接而使人體成為一個(gè)有機(jī)整體?！鹅`樞》中描述經(jīng)脈的功能為“決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)”。由此可見(jiàn)，經(jīng)脈對(duì)人體生理具有統(tǒng)領(lǐng)作用。在診斷和治療疾病時(shí)，“不可不通”經(jīng)脈之理?！秲?nèi)經(jīng)》所載分屬少陽(yáng)的經(jīng)脈為膽和三焦經(jīng)。在手足少陽(yáng)經(jīng)在循行路線上，其主要特點(diǎn)為走孔竅、布胸脅、入胸中、散心包、循肢側(cè)。結(jié)合膽和三焦的生理功能，此特點(diǎn)高度概括了少陽(yáng)病以孔竅、胸脅病變?yōu)橹髯C，以寒熱往來(lái)為發(fā)熱特點(diǎn)，兼見(jiàn)情志、水液、氣機(jī)等功能紊亂而表現(xiàn)為多個(gè)或然證的病機(jī)特征[12]。

4 少陽(yáng)病發(fā)熱的特點(diǎn)

發(fā)熱是臨床上極其常見(jiàn)癥狀，多種病因均可引起發(fā)熱。部分患者甚至經(jīng)反復(fù)檢查不能明確其發(fā)熱原因，此類患者多可從少陽(yáng)論治[13]。其主要原因以少陽(yáng)之特性密切相關(guān)。如前所述，少陽(yáng)處半表半里；少陽(yáng)為弱陽(yáng)，易受寒邪所傷；少陽(yáng)主樞，邪氣出與陽(yáng)爭(zhēng)則發(fā)熱，入與陰合則惡寒，臨床多表現(xiàn)為寒熱往來(lái)、遷延不愈之勢(shì)[14-15]。臨床上，呈往來(lái)寒熱發(fā)熱之患者，除病位病性主要表現(xiàn)為少陽(yáng)病外，常合并有表證；但當(dāng)人體感寒過(guò)盛或素體陽(yáng)氣不足，或失治誤治時(shí)，常由陽(yáng)入陰，或直中少陰。且太陽(yáng)與少陰互為表里，病有“發(fā)于陽(yáng)”和“發(fā)于陰”之區(qū)別，臨床此類患者并不少見(jiàn)，且病程更長(zhǎng)[16]?，F(xiàn)將兩類患者案例進(jìn)行列舉，以供同道參考。

4.1 少陽(yáng)太陽(yáng)合病

此案例乃少陽(yáng)合并太陽(yáng)表證。案例如下：仰某某，男，45歲，2019-08-04就診。主訴為“發(fā)熱5 d”。患者吹空調(diào)后發(fā)熱，最高39 ℃，精神可，伴左側(cè)頭痛，頸項(xiàng)不適，咽痛，汗出，惡寒，全身酸痛，口干，時(shí)飲，飲水無(wú)明顯冷熱偏嗜，伴口苦，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽，大便偏稀，小便可?；颊咭鸭痹\補(bǔ)液3 d，上述癥狀無(wú)緩解。查體：咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)明顯腫大。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、二便常規(guī)、胸腹部CT無(wú)異常。診斷為少陽(yáng)太陽(yáng)合病，治以和解少陽(yáng)兼解表散寒，方擬小柴胡湯，予柴胡12 g，黃芩5 g，桂枝6 g，天花粉10 g，大棗10 g，生姜6 g，炙甘草10 g，4貼(免煎顆粒)。囑1貼/次，2次/d，藥后溫覆微汗?；颊叻?貼后熱退，諸癥緩解。此患者因脈弦細(xì)，而非浮脈，脈證相合辨識(shí)病機(jī)當(dāng)以少陽(yáng)為主要矛盾，同時(shí)患者兼有頸項(xiàng)不適，惡寒、汗出等表證，故診斷為太陽(yáng)少陽(yáng)合病。組方方面按仲景之意進(jìn)行加減，表未解則去人參加桂枝，口干明顯去半夏加天花粉，服藥后并以溫覆微汗加強(qiáng)發(fā)表之力，全方收效明顯。

4.2 少陽(yáng)少陰并病

此案例為老年男性，趙某某，男，60歲，2020-10-20就診，主訴為“發(fā)熱半月余”。患者受涼后發(fā)熱，起始為低熱，未予重視。近5 d病情加強(qiáng)，高熱，最高39.8 ℃，就診于發(fā)熱門診補(bǔ)液6 d無(wú)好轉(zhuǎn)，發(fā)熱門診抗感染補(bǔ)液已6 d無(wú)好轉(zhuǎn)，為求中醫(yī)診治轉(zhuǎn)診于余。接診時(shí)癥見(jiàn)發(fā)熱，體溫39.8 ℃，每日午后發(fā)熱，熱勢(shì)多纏綿至夜晚，服退熱藥后汗出熱退，無(wú)咽痛，時(shí)咳嗽，口干，喜熱飲，口苦明顯，汗出少，無(wú)全身酸痛，伴惡寒，乏力明顯，四肢困重，納少，大便偏少，小便少，稍黃。查體：精神萎軟，咽、扁桃體無(wú)紅腫，心、肺、腹無(wú)殊，脈沉細(xì)，舌淡胖。理化檢查提示白細(xì)胞升高，二便常規(guī)無(wú)異常。胸腹部CT等影像學(xué)檢查均無(wú)明顯感染病灶。診斷少陽(yáng)少陰并病，治以和解少陽(yáng)，溫陽(yáng)散寒。方擬小柴胡湯合麻黃附子細(xì)辛湯，予柴胡24 g，黃芩10 g，麻黃12 g，熟附片9 g，細(xì)辛6 g，茯苓30 g，生姜3 g，大棗10 g，炙甘草3 g，3貼(免煎顆粒)。囑1貼/d，分2次溫服，藥后溫覆微汗，停止所有西醫(yī)治療。3 d后復(fù)診，患者體溫最高37.8 ℃，上述諸癥明顯緩解。效不更方，予原方3劑，服法同前。3 d后復(fù)診，患者體溫正常，精神可，胃納可。此患者病機(jī)呈現(xiàn)少陽(yáng)與少陰并病，其雖發(fā)熱，但惡寒、乏力、四肢困重、脈沉細(xì)、舌淡胖乃“病發(fā)于陰”之少陰證候。仲景對(duì)少陽(yáng)少陰并病未進(jìn)行具體論述。但《傷寒論》中有“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”記載。故本例患者以小柴胡湯和麻黃附子細(xì)辛湯合方治療，方中因半夏反附子而去之，小便不利而加茯苓。方證對(duì)應(yīng)，法切病機(jī)，藥專效宏。

5 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)易同理?！耙着c天地準(zhǔn)，故能彌綸天地之道。”陰陽(yáng)是中華文化之根?！耙魂幰魂?yáng)之謂道，繼之者善也，成之者性也?！比伺c自然相應(yīng)，人當(dāng)“其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)”，醫(yī)當(dāng)“察色按脈，先辨陰陽(yáng)”，方能“謹(jǐn)熟陰陽(yáng)，無(wú)與眾謀”。少陽(yáng)乃四象之一，以宏觀為象，少陽(yáng)為陰陽(yáng)交替之界；“道法自然”，以人為象，少陽(yáng)病在病位、病性、轉(zhuǎn)化等方面亦提示為陰陽(yáng)出入之界，而并非只是膽經(jīng)病。少陽(yáng)為弱陽(yáng)，少陽(yáng)病表現(xiàn)多在提綱證之基礎(chǔ)上合并多種兼證。臨床上，以陰陽(yáng)為綱，以少陽(yáng)病為切入點(diǎn)，辨識(shí)病機(jī)，辨明病性兼夾，可有效發(fā)揮經(jīng)方作用。