張媛 郭錦麗

留置導(dǎo)尿管是臨床常用的護(hù)理操作技術(shù)，導(dǎo)尿管的有效固定更是導(dǎo)尿管護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。據(jù)估計(jì)，美國(guó)每年使用3000萬(wàn)根留置導(dǎo)尿管[1]，約25 %的住院患者可能會(huì)在住院期間留置導(dǎo)尿管[2]。導(dǎo)尿管固定是指使用一種裝置將導(dǎo)尿管固定在患者的大腿或腹部，其目的在于預(yù)防導(dǎo)尿管或?qū)蚬軞饽叶艘莆灰鸬幕颊咂つw、膀胱頸或尿道損傷。導(dǎo)尿管固定不當(dāng)，還可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿道感染、炎癥、疼痛、尿道刺激、尿道糜爛等并發(fā)癥；導(dǎo)尿管移位或被意外拔出，甚至可能會(huì)導(dǎo)致尿道損傷、血尿、尿潴留等更嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。英國(guó)泌尿外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（BAUS)和護(hù)士協(xié)會(huì)（BAUN)（2021版）的共識(shí)聲明[4]和失禁委員會(huì)（WOCN）（2012版）的最佳實(shí)踐聲明以及NHS蘇格蘭質(zhì)量改進(jìn)（2004版）的最佳實(shí)踐聲明[5]均建議導(dǎo)尿管及其引流系統(tǒng)應(yīng)該得到良好地支撐和妥善有效地固定，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[6]顯示在導(dǎo)尿管維護(hù)期間發(fā)生的 44起事故中，有 37 根導(dǎo)尿管被患者移位或拔除，因此確保導(dǎo)尿管的有效固定至關(guān)重要。本研究旨在了解某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院護(hù)士臨床應(yīng)用不同導(dǎo)尿管外固定方式的現(xiàn)狀，分析護(hù)士臨床應(yīng)用不同導(dǎo)尿管外固定方式的原因，為規(guī)范臨床操作、完善管理制度、推動(dòng)患者安全提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以2021年第四季度某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院所有留置導(dǎo)尿管患者131例為調(diào)查對(duì)象，其中男70例，女61例。年齡18～70歲，平均48.12±6.21歲。其中包括3種不同的固定部位和10種不同的固定方式。

1.2 資料收集

采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法，對(duì)全院所有留置導(dǎo)尿管患者進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括科室、患者年齡、性別、醫(yī)療診斷、留置尿管原因、留置時(shí)間、導(dǎo)尿管外固定的部位及方式、不良反應(yīng)等，并對(duì)收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，得出護(hù)士臨床應(yīng)用不用導(dǎo)尿管外固定方式的原因。原因分析是基于全面質(zhì)量管理理論中的人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)影響產(chǎn)品質(zhì)量的主要因素進(jìn)行探討[7]。為保證數(shù)據(jù)資料的準(zhǔn)確，本調(diào)查組由三名護(hù)理質(zhì)控核心成員者和一名研究生組成，對(duì)每一例留置導(dǎo)尿管患者的基本資料和導(dǎo)尿管外固定方式進(jìn)行記錄，同時(shí)咨詢患者和相應(yīng)的責(zé)任護(hù)士有無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生，與臨床護(hù)士共同尋找采取此類導(dǎo)尿管外固定方式的原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表格對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納和整理，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用頻數(shù)、百分率、構(gòu)成比等指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)尿管外固定情況

本研究共收集院內(nèi)留置導(dǎo)尿管患者131例，其中26例未采取外固定，105例進(jìn)行外固定。包括大腿內(nèi)側(cè)、大腿上側(cè)及腹部3種不同的固定部位和10種不同的固定方式，見(jiàn)表1和表2。

表1 105例患者導(dǎo)尿管外固定部位

表2 105例患者導(dǎo)尿管外固定方式情況

2.2 護(hù)士臨床應(yīng)用不同導(dǎo)尿管外固定方式的原因

調(diào)查組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴對(duì)導(dǎo)尿管外固定的情況進(jìn)行分析，并基于“人機(jī)料法環(huán)”理論視角對(duì)造成現(xiàn)狀的原因展開充分討論，將近端原因匯總制成魚骨圖，護(hù)士臨床應(yīng)用不同導(dǎo)尿管外固定方式的近端原因見(jiàn)圖1。運(yùn)用問(wèn)題樹對(duì)近端原因進(jìn)一步分析，確定護(hù)士臨床應(yīng)用不同導(dǎo)尿管外固定方式的根本原因包含人力、材料、方法、環(huán)境四方面要素。

圖1 護(hù)士臨床應(yīng)用不同導(dǎo)尿管外固定方式原因的魚骨圖

3 討論

3.1 護(hù)士臨床應(yīng)用不同導(dǎo)尿管外固定方式情況

本研究發(fā)現(xiàn)未采取外固定的導(dǎo)尿管有26例，采取外固定的導(dǎo)尿管中導(dǎo)尿管外固定部位在大腿內(nèi)側(cè)者最多，占57.14%。有研究[8]表明將導(dǎo)尿管固定在大腿上方和上腹部較固定在大腿內(nèi)側(cè)的方式相比，能有效降低導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率,減少患者因牽拉尿管而導(dǎo)致的不適感，并且能有效避免漏尿現(xiàn)象的發(fā)生。

在導(dǎo)尿管固定方式中，醫(yī)用橡皮膏膠布使用率高達(dá)25.71%，11個(gè)科室采取了此類固定材料。透明貼膜使用者也較多，3M透明貼膜和施樂(lè)輝IV3000貼膜共計(jì)使用30例，占28.57%。另外，在本次調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)新尿管固定方式有大I型尿管固定方法 ，與楊春等[9]研究中出現(xiàn)的方式一致，研究結(jié)果顯示，此類固定方式可有效延長(zhǎng)尿管固定時(shí)間、減少尿管膠帶更換頻率、減少護(hù)理人員尿管固定護(hù)理工作量、提高護(hù)理工作效率，同時(shí)增加患者的舒適度。

調(diào)查中還出現(xiàn)了11例“雙固定”尿管固定方式：在皮膚完整、清潔、干燥處粘貼水膠體敷料或者3M醫(yī)用透明防水留置針?lè)筚N（6 cm×7 cm），再用3M醫(yī)用透氣彈性膠帶或醫(yī)用橡皮膏膠布高舉平臺(tái)法固定尿管于水膠體敷料上或透明敷貼上，這種方法與諶艷[10]的研究相近，該研究證明留置針?lè)筚N加3M彈力膠帶雙固定可以有效減少患者皮膚壓紅、皮疹、過(guò)敏的發(fā)生率，增加了患者舒適度， 同時(shí)延長(zhǎng)固定時(shí)間，降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，為患者減輕痛苦，且提高護(hù)理質(zhì)量。水膠體敷料是一種活性親水性敷料，其獨(dú)特的水膠體配方起到局部潤(rùn)滑和隔離作用,透氣防水，薄且有彈性，可以減少皮膚的牽拉以及與導(dǎo)尿管的摩擦, 增加患者舒適感[11]。

3.2 護(hù)士臨床應(yīng)用不同導(dǎo)尿管外固定方式的原因分析及相應(yīng)對(duì)策

3.2.1 “人力”要素方面的原因及對(duì)策

（1）臨床護(hù)士在導(dǎo)尿管固定方面的培訓(xùn)有待加強(qiáng)：開展在職護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)，是接受新理念、學(xué)習(xí)新知識(shí)、掌握新技術(shù)的重要途徑，對(duì)提高臨床護(hù)理質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、滿足群眾健康需求及提高護(hù)士素質(zhì)等方面具有重要意義[12]。在本研究中，護(hù)士在導(dǎo)尿管外固定方面存在重視程度低、安全意識(shí)不強(qiáng)、警惕性低等思想方面問(wèn)題，部分護(hù)士未認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，主要原因在于缺乏統(tǒng)一培訓(xùn)，影響了其對(duì)導(dǎo)尿管固定的認(rèn)知，導(dǎo)致護(hù)士之間對(duì)導(dǎo)尿管固定的理念有沖突，對(duì)于導(dǎo)尿管固定的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)存在顧慮、認(rèn)知缺欠[13]。因此，護(hù)理管理者應(yīng)組織護(hù)士進(jìn)行有效的導(dǎo)尿管外固定意義和方法的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)尿管指南的解讀，并按照推薦意見(jiàn)結(jié)合具體臨床情景指導(dǎo)臨床工作，建立完善的考核制度，對(duì)于未達(dá)要求者反復(fù)培訓(xùn)，使護(hù)士在臨床工作中養(yǎng)成正確的行為規(guī)范。

（2） 醫(yī)院缺乏完善的監(jiān)督制度，護(hù)理管理者在工作中未做到實(shí)時(shí)監(jiān)督：目前，我國(guó)存在人口基數(shù)大、醫(yī)護(hù)人員短缺、工作量大的現(xiàn)狀，大多數(shù)醫(yī)院缺乏獨(dú)立的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督部門、科室監(jiān)督人員以及完善的監(jiān)督制度[14]，護(hù)理管理者在臨床實(shí)際工作中很難做到實(shí)時(shí)監(jiān)督。因此，醫(yī)院應(yīng)建立完善的監(jiān)督制度，成立相關(guān)部門，培養(yǎng)專業(yè)的科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督人員，對(duì)科室中的導(dǎo)尿管固定項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督和反饋，對(duì)操作不規(guī)范者進(jìn)行適當(dāng)?shù)靥嵝雅c警示，不斷完善監(jiān)督制度。

（3）患者導(dǎo)尿管固定意愿較低，未意識(shí)到固定的重要性：患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。有研究[15]表明固定材料或固定方法不當(dāng)，不但會(huì)增加非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)造成患者的不適，甚至導(dǎo)致局部皮膚損傷，影響患者的安全與生命質(zhì)量，增加治療費(fèi)用與護(hù)理費(fèi)用，同時(shí)也使得患者的固定意愿降低。目前尚沒(méi)有足夠證據(jù)表明某種固定部位和方式是最理想的尿管固定方法。因此，在臨床工作中從患者自身的身體條件出發(fā)，尿管固定的質(zhì)量控制應(yīng)以粘貼牢固、患者舒適、更換方便、未引起皮膚損傷或過(guò)敏等并發(fā)癥為原則[16]。

3.2.2 “材料”要素方面的原因及對(duì)策 目前尿管固定貼屬于不可計(jì)費(fèi)的一次性醫(yī)療用品。在醫(yī)保政策限制下，一次性尿管固定貼使用率日漸下降。在本研究中，尿管固定貼僅2例患者使用。在無(wú)法使用尿管固定貼的情況下，臨床護(hù)理人員充分發(fā)揮創(chuàng)新性思維，出現(xiàn)了各種新型固定方式。創(chuàng)新思維不僅是護(hù)理管理者重要的思維方式[17]，對(duì)于臨床護(hù)理人員也是必不可少的[18]。護(hù)理管理者應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士將創(chuàng)新思維融入自己的實(shí)際工作中，激發(fā)活力，不斷創(chuàng)新。

3.2.3 “方法”要素方面的原因及對(duì)策 導(dǎo)尿管的有效固定未引起臨床工作者足夠的重視。有研究[6]顯示在導(dǎo)尿管維護(hù)期間發(fā)生的 44 起事故中，有 37根導(dǎo)尿管被患者移位或拔除。在臨床工作中，導(dǎo)尿管固定不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致患者尿道嚴(yán)重創(chuàng)傷、膀胱頸潛在損傷、感染和炎癥、疼痛和刺激、導(dǎo)尿管意外脫出等情況的發(fā)生；導(dǎo)尿管移位或被意外拔出，則可能會(huì)導(dǎo)致尿道損傷、尿路感染、患者不適、尿潴留等更嚴(yán)重的情況發(fā)生，有效的尿管外固定可減少以上情況的發(fā)生。目前，全院未統(tǒng)一導(dǎo)尿管外固定方式，部分科室的護(hù)理規(guī)范對(duì)導(dǎo)尿管的外固定無(wú)明確要求，使得護(hù)士在臨床工作中的承擔(dān)的任務(wù)不明確，未對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行有效的外固定。本調(diào)查中，有8個(gè)科室出現(xiàn)對(duì)導(dǎo)尿管不進(jìn)行外固定的情況，其中2個(gè)科室各出現(xiàn)1例護(hù)士因工作疏忽未及時(shí)外固定尿管情況的發(fā)生。因此，護(hù)理管理者應(yīng)健全相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的尿管外固定方式，并建立統(tǒng)一有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)導(dǎo)尿管的有效固定進(jìn)行監(jiān)督和反饋。

3.2.4 “環(huán)境”要素方面的原因及對(duì)策 護(hù)士是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中不可或缺的重要組成部分，而護(hù)理人力資源缺乏、護(hù)理隊(duì)伍年輕化、臨床工作不足是目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均存在的問(wèn)題，因此合理配置護(hù)理人力資源是保證護(hù)理工作順利進(jìn)行、保障醫(yī)療質(zhì)量和人民群眾安全健康的基本條件[19]。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有2例未進(jìn)行導(dǎo)尿管外固定情況的發(fā)生是由于固定貼脫落，護(hù)士尚未來(lái)得及重新固定。有研究[20]表明，領(lǐng)導(dǎo)力的改善與導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的減少有關(guān)。在臨床工作中，護(hù)理管理者應(yīng)充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力，科學(xué)合理的安排護(hù)理人力資源，提升臨床護(hù)理質(zhì)量，減少由于人力資源配置問(wèn)題造成的導(dǎo)尿管未固定情況。

4 小結(jié)

綜上所述，護(hù)士臨床應(yīng)用不同導(dǎo)尿管外固定方式是多種因素共同作用的結(jié)果。提示護(hù)理管理者應(yīng)從醫(yī)院層面重視導(dǎo)尿管固定質(zhì)量，采取改進(jìn)措施，全院采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的固定方式，達(dá)到保障患者安全的目的。本研究雖然收集了臨床所有科室的數(shù)據(jù)，但僅涉及山西1家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，存在一定的局限性，有待于擴(kuò)大范圍進(jìn)一步補(bǔ)充和數(shù)據(jù)收集分析，探索更有效、更安全的尿管外固定方式。