既往多中心研究前培訓(xùn)采用集中授課和討論、各參研醫(yī)院分別考核的方法有一定效果

，但研究中仍然有12.55%的壓力性損傷分期誤判率

。為此，本項(xiàng)目組針對(duì)34 所參研醫(yī)院的地域分布廣泛和分散、參研護(hù)士多和皮膚損傷知識(shí)水平不一致等特點(diǎn)，設(shè)計(jì)并進(jìn)行本研究， 旨在探討在線培訓(xùn)+視頻播放的混合模式和培訓(xùn)視頻播放1+1 模式2 種方法培訓(xùn)我國(guó)不同地區(qū)參與多中心研究的護(hù)士掌握老年人常見(jiàn)皮膚損傷知識(shí)的效果， 為選擇適宜方法培訓(xùn)參研人員提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象 本項(xiàng)目獲得了東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)（2020NZKY-028-01），并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心成功注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2100042893）。2020 年6—12 月采用公開(kāi)招募、項(xiàng)目組審核、簽署雙向研究協(xié)議的方式，納入全國(guó)19 個(gè)省、市、自治區(qū)共34 所三級(jí)甲等醫(yī)院參與多中心研究的護(hù)士為研究對(duì)象。樣本量估算：每個(gè)參研醫(yī)院確定目標(biāo)調(diào)研病例數(shù)， 并按項(xiàng)目組經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)研后明確的計(jì)算方法確定所需參研護(hù)士人數(shù)： 每例調(diào)研時(shí)間10 min×目標(biāo)調(diào)研例數(shù)=調(diào)研目標(biāo)病例所需總時(shí)間（min）÷60 min/h=調(diào)研目標(biāo)病例所需總時(shí)數(shù) （h）÷8 h/（d×人） 工作時(shí)數(shù)=參研護(hù)士人數(shù)， 考慮調(diào)研需要2 人一組和增加15%的機(jī)動(dòng)數(shù)， 將參研護(hù)士人數(shù)×2÷0.85=最終需要參研護(hù)士人數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）注冊(cè)護(hù)士；（2）護(hù)齡≥2年，傷口護(hù)理或壓瘡預(yù)防組骨干護(hù)士?jī)?yōu)先；（3）大專(zhuān)及以上學(xué)歷；（4）自愿報(bào)名參與。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期就職于不直接護(hù)理老年患者崗位的護(hù)士， 如消毒供應(yīng)科、藥劑科、感染控制科等；（2）離開(kāi)臨床護(hù)理崗位超過(guò)半年的護(hù)士；（3）兒科工作、無(wú)機(jī)會(huì)接觸老年患者的護(hù)士。34 所醫(yī)院共計(jì)納入766 名參研護(hù)士作為參研者接受培訓(xùn)。

健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36量表)自20世紀(jì)70年代引入我國(guó)，之后在臨床廣泛應(yīng)用。與其他生命質(zhì)量評(píng)估量表相比，SF-36量表具有短小、靈活的優(yōu)點(diǎn)，其內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8方面。腹腔鏡下大腸癌根治術(shù)病人術(shù)后往往伴隨排便功能下降癥狀，反映在SF-36量表中即生理功能評(píng)分下降，病人術(shù)后焦慮、抑郁情緒反映在SF-36量表中即情感職能、精神健康評(píng)分下降[9]。

掃黑除惡專(zhuān)項(xiàng)斗爭(zhēng)既需要黨委政府強(qiáng)力推動(dòng)，同時(shí)也需要?jiǎng)訂T廣大人民群眾廣泛參與，才能取得掃黑除惡的壓倒性勝利?；鶎有麄鞴ぷ骷缲?fù)著宣傳、教育、組織、團(tuán)結(jié)、發(fā)動(dòng)群眾的使命，面對(duì)新的歷史時(shí)期意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域思想多元化、輿論生態(tài)復(fù)雜多變的嚴(yán)峻形勢(shì)。渝中區(qū)委區(qū)政府始終以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指引，深入貫徹黨中央、市委市政府決策部署，提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，高度重視掃黑除惡宣傳工作，將其作為提高政治站位的重要體現(xiàn)來(lái)落實(shí)。統(tǒng)籌謀劃對(duì)外宣傳工作，為提高宣傳工作的針對(duì)性、時(shí)效性，區(qū)委宣傳部、區(qū)委政法委牽頭，精心策劃實(shí)施“六走進(jìn)”系列主題宣傳活動(dòng)。

1.2 分組和培訓(xùn)方法 培訓(xùn)前由項(xiàng)目組采用問(wèn)卷測(cè)試參研護(hù)士對(duì)壓力性損傷、失禁相關(guān)性皮炎、皮膚撕裂傷、 新近發(fā)現(xiàn)皮膚干燥癥四類(lèi)皮膚損傷的掌握情況。然后制作多媒體培訓(xùn)包，主要包括四類(lèi)皮膚損傷的定義標(biāo)準(zhǔn)和分期（分級(jí)）標(biāo)準(zhǔn)，壓力性損傷分期以2019 年國(guó)際壓力性損傷預(yù)防和處理指南建議分期標(biāo)準(zhǔn)為判斷依據(jù)

（1 期：皮膚完整伴壓之不褪色的紅斑；2 期：完整的血清性水皰或破潰的淺表性潰瘍；3 期：全層組織缺失，但未見(jiàn)肌肉或肌腱或骨質(zhì)暴露；4 期：全層組織缺失，可見(jiàn)肌肉或肌腱或骨質(zhì)暴露；難以分期：全層組織缺失，因覆蓋有較厚的壞死組織，需要清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期；深部組織損傷：皮膚完整伴有充血性水皰或瘀傷）。失禁相關(guān)性皮炎分級(jí)以2018 年30 個(gè)國(guó)家參與的專(zhuān)家共識(shí)推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)

（輕度：皮膚完整持續(xù)發(fā)紅，疼痛；中度：皮膚缺失，無(wú)臨床感染癥狀；重度：皮膚缺失伴有臨床感染癥狀）。皮膚撕裂傷分級(jí)以2020 年44 個(gè)國(guó)家參與的專(zhuān)家共識(shí)推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)

（1 級(jí)：撕裂皮膚可以完全覆蓋創(chuàng)緣，無(wú)缺失；2 級(jí)：撕裂皮膚部分覆蓋創(chuàng)面，部分缺失；3 級(jí)：撕裂皮膚完全缺失，創(chuàng)面完全暴露）。新近發(fā)現(xiàn)皮膚干燥癥以德國(guó)研究者使用的0～4 分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為判斷依據(jù)

（0=皮膚光滑正常，1 分判斷標(biāo)準(zhǔn)：皮膚稍顯粗糙，外觀暗淡，但無(wú)脫屑；2 分判斷標(biāo)準(zhǔn)：皮膚輕微粗糙，有小皮屑脫落，外觀發(fā)白；3 分判斷標(biāo)準(zhǔn)皮膚明顯粗糙，小皮屑伴有大皮屑脫落， 可見(jiàn)皮膚裂紋樣改變；4 分判斷標(biāo)準(zhǔn)：皮膚非常粗糙，大量大皮屑脫落，可見(jiàn)裂紋和濕疹樣改變）。 培訓(xùn)前采用參研護(hù)士自愿選擇分組，A 組523名接受項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人在線培訓(xùn)+培訓(xùn)視頻播放的混合模式，B 組243 名接受培訓(xùn)視頻播放1+1 模式，在線培訓(xùn)時(shí)間為2021 年1 月15 日， 在線培訓(xùn)通過(guò)釘釘視頻會(huì)議，同步錄制培訓(xùn)視頻推送至各參研醫(yī)院，由各參研醫(yī)院負(fù)責(zé)人組織本單位A、B 組護(hù)士在隨后2 周內(nèi)完成視頻播放培訓(xùn)，B 組增加一次培訓(xùn)視頻復(fù)習(xí)，簡(jiǎn)稱(chēng)視頻播放1+1 模式。

2.2 培訓(xùn)效果 766 名參訓(xùn)護(hù)士考核4 種皮膚損傷知識(shí)總平均分93.82±6.64 分，A 組總平均得分與B組相近。 2 組參研護(hù)士掌握4 種皮膚損傷的得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

3.1 在職培訓(xùn)是解決護(hù)士普遍缺乏皮膚損傷知識(shí)的重要手段 全球不同國(guó)家的護(hù)士普遍缺乏皮膚損傷評(píng)估和預(yù)防相關(guān)知識(shí)

，國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院510名ICU 護(hù)士的壓力性損傷預(yù)防知識(shí)不足70 分。 澳大利亞一所三級(jí)綜合性醫(yī)院隨機(jī)抽取306 名護(hù)士，測(cè)試其識(shí)別壓力性損傷分期知識(shí)平均得分為66.7分，大專(zhuān)、本科和碩士學(xué)歷護(hù)士得分均低于70 分，認(rèn)為不同學(xué)歷護(hù)士都需要加強(qiáng)在職培訓(xùn)

。 伊朗一所教學(xué)醫(yī)院報(bào)告， 隨機(jī)抽取該醫(yī)院214 名注冊(cè)護(hù)士測(cè)試壓力性損傷知識(shí)，僅27.24 分，認(rèn)為必須通過(guò)在職培訓(xùn)提高知識(shí)水平和實(shí)踐能力

。 臨床護(hù)士識(shí)別皮膚撕裂傷的準(zhǔn)確率更低而使其成為 “被遺忘的傷口”

。美國(guó)多中心研究顯示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士缺乏知識(shí)使2/3 的老年失禁患者未得到預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理

。 而新近發(fā)現(xiàn)皮膚干燥癥是近年才被關(guān)注的老年皮膚問(wèn)題

，相關(guān)知識(shí)護(hù)士更未掌握。 本研究要求所有參研醫(yī)院的參研護(hù)士采用相同的標(biāo)準(zhǔn)和方法準(zhǔn)確區(qū)分老年人四類(lèi)皮膚損傷的嚴(yán)重度， 較以往多中心研究識(shí)別其中某一類(lèi)皮膚損傷難度更大

。培訓(xùn)前摸底顯示， 所有參研護(hù)士對(duì)皮膚損傷的知識(shí)掌握均不理想， 成為開(kāi)展多中心研究前必須解決的問(wèn)題。 參考國(guó)內(nèi)外有效的同質(zhì)化培訓(xùn)方法

，考慮了我國(guó)應(yīng)用最多的線上培訓(xùn)方法， 結(jié)合臨床護(hù)士工作特點(diǎn)， 本研究設(shè)計(jì)了在線培訓(xùn)結(jié)合視頻播放的混合模式

和視頻播放1+1 模式作為本研究的主要培訓(xùn)方法，旨在探索大范圍、多中心研究前適宜的在職培訓(xùn)方法。

1.3 考核方法 項(xiàng)目組根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和研究目的，設(shè)計(jì)四類(lèi)皮膚損傷20 張照片為題干的60 個(gè)問(wèn)題試卷，所有照片均為原創(chuàng)，去除提示標(biāo)簽，像素清晰可辨。 每張照片設(shè)3 個(gè)問(wèn)題：（1）照片所示的皮膚損傷屬于哪類(lèi)？選擇題（1 分），（2）損傷分期（級(jí)）判斷？填充題（2 分），（3）簡(jiǎn)述判斷依據(jù)？ 簡(jiǎn)答題（2 分），滿分100 分。 試卷通過(guò)“問(wèn)卷星”網(wǎng)站形成手機(jī)鏈接，完成培訓(xùn)1 周后，項(xiàng)目組通過(guò)微信向其推送試卷鏈接，所有參訓(xùn)者使用手機(jī)在線獨(dú)立答題并提交， 考核時(shí)間為1 h，1 h 后考試通道自動(dòng)關(guān)閉。

3 討論

2.1 一般資料 34 所三級(jí)甲等醫(yī)院766 名參研護(hù)士自愿參加A 組和B 組培訓(xùn)的參訓(xùn)率和參考率均100%，年齡23～58（35.21±6.30）歲，護(hù)齡2～39（13.58±7.25）年，女性和男性分別占749 名（占97.8%）和17 名（2.2%）。 本科學(xué)歷最多，占88.8%（n=680），碩士和大專(zhuān)分別占6.6%（n=51）和4.6%（n=35）。中級(jí)職稱(chēng)最多，占50.5%（n=387），初級(jí)和高級(jí)職稱(chēng)分別占34.9%（n=267）和14.6%（n=112）。普通注冊(cè)護(hù)士最多，占69.7%（n=513），其次為傷口造口失禁護(hù)理和其他專(zhuān)業(yè)（老年護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)和重癥監(jiān)護(hù)等）專(zhuān)科護(hù)士分別占26.5%（n=203）和6.5%（n=50）。 培訓(xùn)前摸底結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有參研護(hù)士掌握壓力性損傷、失禁相關(guān)性皮炎知識(shí)準(zhǔn)確率70%～80%， 皮膚撕裂傷知識(shí)準(zhǔn)確率40%～50%， 新近發(fā)現(xiàn)皮膚干燥癥知識(shí)均不了解。 2 組參研護(hù)士的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見(jiàn)表1。

走在路上看到的場(chǎng)景、幼兒園發(fā)生的沖突、動(dòng)畫(huà)片里看到的故事，我總是時(shí)不時(shí)這么問(wèn)她，然后和她討論思考。有的問(wèn)題孩子無(wú)法回答，我就會(huì)告訴她；有的問(wèn)題她有了自己一定的答案，我也會(huì)順勢(shì)引導(dǎo)。

3.2 2 種方法培訓(xùn)參研護(hù)士掌握四類(lèi)皮膚損傷的效果接近 34 所三級(jí)甲等醫(yī)院766 名參研護(hù)士分2組培訓(xùn)，2 周內(nèi)參訓(xùn)率和參考率均達(dá)到100%。 2 組護(hù)士在基線可比下（均P＞0.05），培訓(xùn)后總平均得分相近（P＞0.05），壓力性損傷、失禁相關(guān)性皮炎、皮膚撕裂傷和新近發(fā)現(xiàn)皮膚干燥癥四類(lèi)皮膚損傷得分差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說(shuō)明2 種方法培訓(xùn)效果一致。分析2 種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，混合模式培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)是在線培訓(xùn)授課后授課者和參訓(xùn)者可以面對(duì)面問(wèn)答，并深入討論，有助于提高參訓(xùn)者的學(xué)習(xí)熱情并增強(qiáng)記憶； 結(jié)合視頻播放復(fù)習(xí)可讓護(hù)士回憶培訓(xùn)和討論過(guò)程， 特別是視頻中四類(lèi)皮膚損傷的圖片可以反復(fù)播放，相當(dāng)于典型病例教學(xué)，有助于理解和記憶

。缺點(diǎn)是在線培訓(xùn)需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上線，容易受時(shí)間和網(wǎng)速的影響，且耗費(fèi)的人力物力較多。視頻播放模式培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)是不受時(shí)間和網(wǎng)速影響， 可以合理利用時(shí)間，簡(jiǎn)便易行，護(hù)士可以自行根據(jù)時(shí)間播放復(fù)習(xí)，缺點(diǎn)是無(wú)法面對(duì)面問(wèn)答和討論。 據(jù)此認(rèn)為，本研究采用的2 種培訓(xùn)方法均適用于多中心研究前參研護(hù)士的在職培訓(xùn)?；? 種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，視頻播放更適合當(dāng)前疫情防控及臨床工作繁忙時(shí)使用，有助于避免人員聚集和護(hù)士合理利用時(shí)間學(xué)習(xí)。

值得注意的是，2 組培訓(xùn)后皮膚干燥得分均未達(dá)到90 分以上，與培訓(xùn)前摸底顯示我國(guó)臨床護(hù)士普遍缺乏皮膚干燥相關(guān)知識(shí)和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。 今后應(yīng)將老年皮膚干燥與壓力性損傷、 失禁相關(guān)性皮炎和皮膚撕裂傷共同列入常態(tài)化皮膚管理

，強(qiáng)化培訓(xùn)護(hù)士識(shí)別和預(yù)防皮膚干燥的知識(shí)與技能， 以提高有效護(hù)理質(zhì)量。

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