誤吸是指數(shù)量不等的液體或微小顆粒在意外的情況下通過聲門進(jìn)入下呼吸道的一種臨床不良事件，會導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎，嚴(yán)重者引起窒息，危及患者生命安全

。 機(jī)械通氣是指通過呼吸機(jī)支持，維持患者氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積， 是臨床救治危重患者常用的有效措施

。 機(jī)械通氣破壞了患者的吞咽和咳嗽反射功能， 使患者無法通過吞咽和咳嗽機(jī)制進(jìn)行自我防御保護(hù)，從而容易發(fā)生誤吸。 研究表明，機(jī)械通氣患者是誤吸高危人群， 發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)為11.4%

。國外研究表明， 因誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎占肺炎住院患者的5%～15%，其死亡率20%～65%

。國內(nèi)研究報(bào)道，機(jī)械通氣患者并發(fā)吸入性肺炎的概率是普通患者的4 倍

。 米元元等

對機(jī)械通氣患者的誤吸預(yù)防管理進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)， 未將機(jī)械通氣患者誤吸危險(xiǎn)因素，如腹內(nèi)壓管理等相關(guān)內(nèi)容納入證據(jù)中，且近年來，機(jī)械通氣誤吸預(yù)防管理相關(guān)證據(jù)有所更新。 本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于機(jī)械通氣患者誤吸預(yù)防與管理的相關(guān)研究， 并采用循證醫(yī)學(xué)的方法對證據(jù)進(jìn)行評價(jià)、綜合和總結(jié)，為構(gòu)建機(jī)械通氣患者誤吸預(yù)防管理方案和開展臨床實(shí)踐提供借鑒和參考。

1 方法

1.1 確定問題 本研究根據(jù)PICO 原則確立循證問題。P（population）為機(jī)械通氣患者；I（intervention）為基于最佳證據(jù)的機(jī)械通氣患者誤吸預(yù)防管理措施；C（comparison）為目前常規(guī)機(jī)械通氣患者誤吸預(yù)防管理措施；O（outcome）指誤吸發(fā)生率。

主要是掌握語法規(guī)則，理解語言邏輯，遵守交際規(guī)則，從而形成準(zhǔn)確而規(guī)范的表達(dá)能力。建議普通高中每周開設(shè)一節(jié)語法或邏輯課，授課內(nèi)容主要包括古代漢語語法規(guī)則，如通假字、古今異義、詞類活用、特殊句式等；現(xiàn)代漢語語法規(guī)則，重點(diǎn)是句法、修辭和應(yīng)用文寫作，等等。

1.2 檢索策略 按照“6S”證據(jù)金字塔模型

從上至下依次檢索：UpToDate、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、BMJ Best practice、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫 （National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、 美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、 國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network,GIN）、 加拿大臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫 （Canadian Medical Association:Clinical Practice Guideline,CMA）、醫(yī)脈通、CINAHL、PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索， 中文檢索詞主要包括（“誤吸”O(jiān)R“吸入性肺炎”O(jiān)R“返流”O(jiān)R“胃內(nèi)容物吸入”）AND（“氣管插管”O(jiān)R“氣管切開”O(jiān)R“機(jī)械通氣”）AND（“氣道管理”O(jiān)R“氣道護(hù)理”O(jiān)R“預(yù)防”O(jiān)R“治療”O(jiān)R“管理”）。 中文指南網(wǎng)站以“誤吸”、“吸入性肺炎”、“機(jī)械通氣”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。 英文檢索詞主要包括 （“mechanical ventilator”O(jiān)R “tracheal intubation”O(jiān)R“tracheotomy” OR“artificial airway”O(jiān)R “Airway management”）AND（“pneumonia aspiration”O(jiān)R“respiratory aspiration”O(jiān)R “respriatory aspiration of gastric contents”O(jiān)R“aspiration”O(jiān)R“gastroesophagea reflux”O(jiān)R “aspiration Pneumoni*”O(jiān)R“ventilator associated pneumonia”）AND（“prevention and control”O(jiān)R“Nurs*”O(jiān)R“therapeuti*”O(jiān)R“management”）。 英文臨床實(shí)踐指南網(wǎng)以“mechanical ventilation”、“aspiration pneumonia”、“ventilator associated pneumonia” 為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。 檢索時(shí)間限為2017 年1 月—2021 年12月。

1.3 文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為年齡≥18 歲的機(jī)械通氣患者；干預(yù)措施為誤吸預(yù)防管理相關(guān)內(nèi)容；研究類型為臨床決策、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)；中文或英文文獻(xiàn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)等級不合格的文獻(xiàn)。

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索415 篇文獻(xiàn)，經(jīng)NoteExpress去重后余337 篇， 閱讀題目和摘要余291 篇，閱讀全文后余43 篇，最終納入研究18 篇，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.3.3 隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 Jansson等

研究關(guān)于“是否實(shí)現(xiàn)分配隱藏”、“是否實(shí)施雙盲法”、“隨訪是否完整，若不完整，是否采取措施處理失訪”為“不清楚”以及未隨機(jī)分配研究對象；Sole等

研究除了條目5、8、9 為“不清楚”或“否”外，其他條目均為“是”，Zhu 等

研究關(guān)于條目6、8、9 為“不清楚”或“否”外，其他條目均為“是”，研究設(shè)計(jì)較嚴(yán)謹(jǐn)，質(zhì)量較高。 3 篇隨機(jī)對照研究均予以納入，質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表4。

1.4.2 評價(jià)方法 所有文獻(xiàn)分別由經(jīng)過南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心和浙江省護(hù)理學(xué)會循證護(hù)理培訓(xùn)的2 名研究生獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價(jià)，當(dāng)二者意見發(fā)生分歧時(shí)，由第3 名專家（經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的主任護(hù)師）進(jìn)行裁決。采用組內(nèi)相關(guān)關(guān)系系數(shù)（intraclass correlation coefficient, ICC）評價(jià)研究者之間的一致性，當(dāng)ICC＜0.4，表示其一致性較差；當(dāng)0.4≤ICC≤0.8 時(shí)，表示一致性一般；當(dāng)ICC＞0.8 時(shí)，表示具有較高的一致性

。

1.5 證據(jù)分級、推薦級別和提取匯總 經(jīng)嚴(yán)格的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)后， 最終納入的文獻(xiàn)由2 名研究者進(jìn)行證據(jù)提取和匯總。提取內(nèi)容包括作者、來源、類型、主題、發(fā)表時(shí)間及證據(jù)內(nèi)容，提取后雙方進(jìn)行交叉核對并整理匯總。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論不一致時(shí)，遵循“循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先”原則。采用澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）

將證據(jù)劃分為1～5 級，1 級為最高級別，5 級為最低級別。 同時(shí)，循證小組成員采用頭腦風(fēng)暴法根據(jù)FAME 原則判斷證據(jù)的可行性（Feasibility）、適 宜 性（Appropriateness）、臨 床 意 義（Meaningfulness）、有效性（Effectiveness），判定證據(jù)的推薦強(qiáng)度為A 級（強(qiáng)推薦）或B 級（弱推薦）

。 循證小組成員由完成循證培訓(xùn)的研究生2 名、 急癥重癥監(jiān)護(hù)室呼吸治療師3 名、管理者2 名、呼吸內(nèi)科學(xué)醫(yī)師1 名組成。

2 結(jié)果

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.3.2 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 5 篇系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表3。 Khot 等

的研究條目2“不清楚”，吳金艷等

和孫超等

的研究條目7“不清楚”，5 篇系統(tǒng)評價(jià)條目4 和條目10 均為“否”或“不清楚”。 文獻(xiàn)整體研究設(shè)計(jì)較嚴(yán)謹(jǐn)，質(zhì)量較好，予以納入。

2.4 證據(jù)匯總 本研究從18 篇文獻(xiàn)中提取出54條證據(jù)，最終從護(hù)士培訓(xùn)、誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估、氣道管理、體位管理、胃腸道管理、用藥管理、誤吸識別7 方面整理出23 條證據(jù)，具體內(nèi)容見表5。

2.3.1 臨床指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 1 篇臨床指南總體質(zhì)量評價(jià)為B 級，予以納入，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及總體質(zhì)量情況見表2。

20例OSAHS患者年齡在32～47歲之間,平均為（40.05±3.95）歲，全部為男性。平均體重指數(shù)（body mass index,BMI）為（28.49±2.86）kg/m2。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

該次研究數(shù)據(jù)通過SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件測定，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的形式表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征 共納入文獻(xiàn)18 篇，11篇來自國外，7 篇來自中國，包括臨床決策5 篇

，臨床指南1 篇

，證據(jù)總結(jié)4 篇

，系統(tǒng)評價(jià)5篇

， 以上文獻(xiàn)中對于口咽分泌物4～6 h 吸引、模擬培訓(xùn)和具體年齡的描述缺乏， 追蹤文獻(xiàn)后納入隨機(jī)對照研究3 篇

，具體見表1。

1.4.1 評價(jià)工具 根據(jù)英國2012 年更新的《臨床研究指南和系統(tǒng)評價(jià)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）對臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評價(jià)

。 該工具包括范圍和目的、參與人員、文獻(xiàn)的嚴(yán)謹(jǐn)性、 清晰性、 應(yīng)用性以及獨(dú)立性6 個(gè)領(lǐng)域，共23 個(gè)條目。 每個(gè)條目的分值為1 分（很不同意）～7 分（很同意）。 計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域的總得分并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，6 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化分總和為該指南的最終得分。標(biāo)準(zhǔn)化公式為（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 根據(jù)總分將指南劃分為3 級。 A 級 （推薦）：≥4 個(gè)領(lǐng)域得分均≥50%，可直接推薦；B 級（進(jìn)行修改完善后可推薦）：3個(gè)領(lǐng)域得分均≥50%；C 級（不推薦）：≥4 個(gè)領(lǐng)域得分＜50%。 系統(tǒng)評價(jià)采用AMSTAR （Assessment of Multiple Systematic Reviews）工具進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)

，該工具共包含16 個(gè)條目， 條目的評價(jià)選項(xiàng)主要為“是、否、部分是”，對每個(gè)評價(jià)項(xiàng)目做出判斷；臨床決策和證據(jù)總結(jié)采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)工具（critical appraisal for summaries of evidence,CASE）進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)

。隨機(jī)對照研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的隨機(jī)對照研究評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)

。

對于事業(yè)單位而言，要想形成人力資源開發(fā)的動力必須從兩個(gè)方面入手：①培養(yǎng)員工自我開發(fā)意識，積極上進(jìn)的員工不斷將自己的開發(fā)動機(jī)付諸實(shí)際，但是消極的員工總是被動產(chǎn)生鏡像動力后方開發(fā)自身潛力，而對于頑固保守的員工安于現(xiàn)狀，直接拒絕人力資源開發(fā)活動；②增強(qiáng)組織管理人員對人力資源開發(fā)的重視程度，組織管理人員應(yīng)積極引導(dǎo)員工開發(fā)個(gè)人潛力，表揚(yáng)積極開發(fā)員工、鼓勵(lì)不積極員工，通過相關(guān)宣傳、培訓(xùn)工作量員工意識到人力資源開發(fā)對自身職業(yè)發(fā)展的重要性。

由圖4可得：隨著不完全預(yù)防性維修活動的進(jìn)行，預(yù)防維修及更換費(fèi)用率不斷減小，而事后小修及停機(jī)損失費(fèi)用率逐漸升高，使總維修費(fèi)用率存在最佳預(yù)修次數(shù)N*=13對應(yīng)下的最低值E[C0.75(13,τi)]=230.25(元/d)。因此，可建議在該設(shè)備第13次達(dá)到可靠度下限0.75時(shí)對其進(jìn)行完全更換，而在13次以前采取不完全預(yù)防維修與事后小修。由此可見，當(dāng)設(shè)備運(yùn)行時(shí)間一定時(shí)，適當(dāng)增加預(yù)修次數(shù)可降低總維修費(fèi)用率，但過多的維修也會增加“天窗”及維修時(shí)間，影響鐵路運(yùn)營效率。

進(jìn)行標(biāo)貫試驗(yàn)13次，實(shí)測錘擊數(shù)N’=3.0～5.0擊，平均為3.6擊；經(jīng)桿長修正后N=2.9～4.8擊，平均為3.4擊；取樣11組，共11件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 證據(jù)分析

3.1 護(hù)士培訓(xùn)教育 與既往證據(jù)總結(jié)相比較

，該研究補(bǔ)充了機(jī)械通氣患者誤吸預(yù)防管理在護(hù)士培訓(xùn)教育方面的證據(jù)內(nèi)容。在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中，最常見的障礙因素是醫(yī)護(hù)人員缺乏循證意識， 培訓(xùn)是提高護(hù)士知信行的有效措施

。 本研究發(fā)現(xiàn)單次培訓(xùn)對提高ICU 護(hù)士機(jī)械通氣誤吸預(yù)防管理相關(guān)知識和技能的作用非常有限， 而定期重復(fù)的進(jìn)行理論培訓(xùn)和實(shí)踐練習(xí)， 以及開展直接口頭和書面反饋的教育會議， 有助于提高護(hù)理人員誤吸相關(guān)知識水平和能力，可采用發(fā)放書面材料、情境模擬、床旁考核等多種形式提高培訓(xùn)效果

。

3.2 氣道管理 氣道管理是機(jī)械通氣患者誤吸預(yù)防管理的重要內(nèi)容，與米元元等

的證據(jù)總結(jié)結(jié)果一致，本研究總結(jié)了聲門下分泌物吸引、氣囊壓力的測量和管理的相關(guān)內(nèi)容。 聲門下吸引可有效引流氣管套管囊上分泌物，是降低機(jī)械通氣患者誤吸的重要措施。聲門下吸引包括持續(xù)聲門下吸引和間歇聲門下吸引，持續(xù)與間歇聲門下吸引相比較， 囊上滯留物的清除效果無明顯差異， 但持續(xù)吸引會增加氣道黏膜的損傷風(fēng)險(xiǎn)

。 同時(shí)，本研究補(bǔ)充了減少微量誤吸相關(guān)措施，指出每4 h 進(jìn)行口腔分泌物的吸引可降低機(jī)械通氣患者微量誤吸

，結(jié)合體位管理中翻身對氣囊壓力變化的影響

，建議改變體位時(shí)先進(jìn)行口咽部和聲門下吸引，有利于降低微量誤吸

，從而降低VAP 的發(fā)生。

3.3 胃腸道管理 機(jī)械通氣患者因腹內(nèi)壓增加易引起腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受， 同時(shí)氣管對反流胃內(nèi)容物的清除功能降低、使用鎮(zhèn)靜劑等原因，導(dǎo)致患者易發(fā)生胃食管反流和誤吸。 米元元等

的證據(jù)總結(jié)建議通過改變腸內(nèi)營養(yǎng)管道的位置、 調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)量和速率、床旁超聲監(jiān)測胃殘余量，可減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。 本研究的證據(jù)總結(jié)進(jìn)一步細(xì)化了如何選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，并指出胃殘余量監(jiān)測與否，患者VAP 的發(fā)生率沒有差異， 補(bǔ)充了如何通過監(jiān)測腹腔內(nèi)壓減少誤吸發(fā)生的相關(guān)證據(jù)。 臨床可通過調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)速度或腸內(nèi)營養(yǎng)總量來降低腹內(nèi)壓；當(dāng)腹內(nèi)高壓隨著腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)一步加重時(shí)，建議暫停或降低腸內(nèi)營養(yǎng)速率。 證據(jù)顯示通過測量膀胱壓，可間接反映患者腹腔內(nèi)壓。 膀胱壓監(jiān)測方便易行，但目前尚無統(tǒng)一的壓力水平標(biāo)準(zhǔn)

。 腹內(nèi)壓與腸鳴音減弱或消失呈負(fù)相關(guān)，提示在臨床工作中護(hù)理人員可將膀胱壓測量與患者腸鳴音相結(jié)合來綜合判斷患者腹內(nèi)壓變化，有助于更準(zhǔn)確地識別腹內(nèi)高壓。關(guān)于如何根據(jù)腹腔內(nèi)壓調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)速率，尚需開展進(jìn)一步高質(zhì)量研究。

3.4 用藥管理 第20 條、21 條、22 條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)靜藥物和促胃動力藥對機(jī)械通氣患者誤吸存在的影響

。 與既往證據(jù)總結(jié)相比較

，促胃動力藥物使用方面的證據(jù)內(nèi)容一致， 但進(jìn)一步細(xì)化了鎮(zhèn)靜策略相關(guān)內(nèi)容，提高了臨床可操作性。促胃動力藥可降低喂養(yǎng)不耐受與胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)， 因此本研究仍建議對于機(jī)械通氣患者，如無禁忌證，應(yīng)常規(guī)給予促胃動力藥物。對于使用鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患者，本研究納入的證據(jù)建議盡早停用鎮(zhèn)靜劑，實(shí)施每日喚醒策略，并采用Ramsay 評分評估患者鎮(zhèn)靜水平， 使鎮(zhèn)靜水平維持在2～3 分

。 避免鎮(zhèn)靜過量降低患者氣道敏感性，鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致患者出現(xiàn)機(jī)械通氣抵抗，增加腹內(nèi)壓，從而引起誤吸。 同時(shí)，證據(jù)提出護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜管理可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生

，基于醫(yī)護(hù)共同確定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜策略，ICU 護(hù)士可根據(jù)患者鎮(zhèn)靜水平及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的用量， 避免醫(yī)護(hù)溝通延遲導(dǎo)致醫(yī)生無法及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物。 提示在臨床工作中， 護(hù)理管理者要重視和加強(qiáng)護(hù)理人員對機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜相關(guān)知識的培訓(xùn)和管理。

3.5 誤吸的早期識別仍存在困難 亞甲藍(lán)試驗(yàn)是臨床中判斷誤吸發(fā)生的常用檢測方法。同既往的證據(jù)總結(jié)內(nèi)容

，本研究納入的證據(jù)仍顯示亞甲藍(lán)識別誤吸的準(zhǔn)確度尚不明確，指出支氣管鏡檢查的誤吸識別敏感度較亞甲藍(lán)高

，但對于隱性誤吸，支氣管鏡檢查識別仍存在困難。電視透視吞咽功能檢查及同位素唾液顯像可有助于確定誤吸的來源，電視透視吞咽功能檢查和纖維電子鼻咽喉內(nèi)鏡檢查可以直接觀察患者在咳嗽、屏氣、吞咽食物、發(fā)音時(shí)咽喉部結(jié)構(gòu)的運(yùn)動情況，以及吞咽量和分泌物控制情況等, 可全面直觀地評估患者吞咽功能狀況，是診斷吞咽功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)

。 支氣管鏡檢查、電視透視檢查及同位素唾液顯像對操作人員、操作環(huán)境、患者配合程度均有較高要求，且費(fèi)用昂貴，臨床使用較少，尚需更多高質(zhì)量證據(jù)為誤吸的早期識別提供依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究從護(hù)士培訓(xùn)、誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估、氣道管理、體位管理、胃腸道管理、用藥管理、誤吸識別7 個(gè)方面總結(jié)了目前機(jī)械通氣患者誤吸預(yù)防管理的最佳證據(jù)，補(bǔ)充了腹內(nèi)壓管理、護(hù)理人員培訓(xùn)、誤吸早期識別的相關(guān)證據(jù)，更新了胃殘余量監(jiān)測、鎮(zhèn)靜藥物管理相關(guān)證據(jù)， 為醫(yī)護(hù)人員和護(hù)理管理者針對機(jī)械通氣患者誤吸管理問題提供了較全面的循證依據(jù)。 在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，護(hù)理人員仍需結(jié)合臨床情境綜合考慮，改善機(jī)械通氣患者臨床結(jié)局。

[致謝] 本研究循證方法學(xué)得到了南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心專家的支持和指導(dǎo)，特此致謝！

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