盧明珠 盧毅卓 張長(zhǎng)茂

近年來(lái),我國(guó)的甲狀腺疾病發(fā)病率日趨年輕化,臨床相關(guān)的研究結(jié)果顯示,甲狀腺癌中年齡＜20 歲的患兒數(shù)量占比為1.8%,在年齡＜10 歲的兒童中發(fā)病率較低,發(fā)病率＜1/100 萬(wàn),在年齡15～19 歲的青少年中發(fā)病率為15.4/100 萬(wàn)［1］。盡管甲狀腺癌在兒童及青少年中發(fā)病率較低,但是通過(guò)對(duì)患兒的臨床癥狀進(jìn)行了解可知,疾病存在較高的惡性風(fēng)險(xiǎn),在臨床表現(xiàn)、評(píng)估方法、生物學(xué)行為、治療原則、細(xì)針穿刺活檢指征方面均與成年甲狀腺癌患兒存在較大的不同［2］。在以往兒童及青少年甲狀腺癌臨床治療中會(huì)遵循成人指南,但是該種治療方法并不適宜兒童及青少年［3］。因此,為了能夠提升兒童和青少年甲狀腺癌臨床治療效果,應(yīng)充分了解兒童及青少年的甲狀腺癌臨床特點(diǎn),以便能夠有針對(duì)性的對(duì)其進(jìn)行治療［4］。本文將于2010 年1 月～2011 年10 月在醫(yī)院中接受治療的64 例兒童和青少年甲狀腺癌患兒作為研究對(duì)象,觀察兒童和青少年甲狀腺癌的臨床特點(diǎn)及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年1 月～2011 年10 月就診的64 例兒童和青少年甲狀腺癌患兒為研究對(duì)象,其中男31 例,女33 例,年齡4～17 歲,平均年齡(10.2±2.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合2015 美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)中關(guān)于兒童和青少年甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)要求；②經(jīng)病理學(xué)及組織學(xué)被診斷為甲狀腺癌者；③首次被診斷為甲狀腺癌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非原發(fā)性甲狀腺癌者；②合并其他癌癥疾病者。

1.2 方法 完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)治療法,使用氣管插管全身麻醉法,將長(zhǎng)為10 cm 的橫切口做在雙乳頭連線中點(diǎn)右側(cè)部位處,在深筋膜淺層部位處注入止血水,由1 mg 腎上腺素和300 ml 的生理鹽水構(gòu)成,在深筋膜淺層部位處將玻璃器放入進(jìn)去,鈍性分離皮下組織,并在雙側(cè)乳暈處做長(zhǎng)為5 mm 長(zhǎng)的切口,并放入腹腔鏡,建立人工氣腹,壓力為4～5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),維持好操作空間,并運(yùn)用內(nèi)窺鏡對(duì)患兒的臨床癥狀進(jìn)行觀察,運(yùn)用超聲刀對(duì)疏松的結(jié)締組織進(jìn)行分離處理,并將雙胸鎖乳突肌內(nèi)緣及胸骨上窩部位充分暴露出來(lái),明確正中頸白線后,對(duì)雙側(cè)帶狀肌進(jìn)行分離處理,并將甲狀腺充分暴露出來(lái),分離處理甲狀腺被膜,切除掉患側(cè)部位處的病灶,并放入到標(biāo)本袋中,對(duì)患兒做病理檢查,對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行沖洗,當(dāng)止血處理結(jié)束后,對(duì)引流管進(jìn)行放置,之后對(duì)切口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)隨訪情況、并發(fā)癥發(fā)生情況,比較手術(shù)前后的VAS 評(píng)分,觀察圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)(術(shù)中出血量、引流量、住院時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 對(duì)64 例兒童和青少年甲狀腺癌患兒進(jìn)行10 年的隨訪,8 例出現(xiàn)復(fù)發(fā),1 例因再生障礙性貧血死亡,50 例生存10 年以上,5 例帶瘤生存2 年以上。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 對(duì)64 例兒童和青少年甲狀腺癌患兒的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),吞咽困難、切口感染、呼吸困難、切口滲血發(fā)生率分別為3.13%、1.56%、1.56%、1.56%。見表1。

表1 64 例患兒并發(fā)癥發(fā)生率(n,%)

2.3 手術(shù)前后的VAS 評(píng)分比較 術(shù)后3 d,VAS 評(píng)分為(0.58±0.14)分,低于術(shù)前的(6.07±0.83)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo) 術(shù)中出血量為(45.26±10.25)ml,引流量為(27.52±7.65)ml,住院時(shí)間為(4.15±0.75)d。

3 討論

甲狀腺癌本身屬于一種惡性腫瘤,在兒童和青少年中發(fā)病率較低,發(fā)病率為0.5%～3.0%,隨著年齡的增加,發(fā)病率也隨之提升［5］。臨床相關(guān)研究結(jié)果顯示,兒童和青少年甲狀腺癌與成人甲狀腺癌臨床特點(diǎn)存在較大的差異,具有頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高、病灶體積大、腫瘤細(xì)胞鈉/碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)增高等特點(diǎn),疾病復(fù)發(fā)率高,但是總體存活率較高［6］。

與成人相比兒童和青少年的甲狀腺臨床過(guò)程存在一定的差異,通過(guò)對(duì)兒童的甲狀腺表現(xiàn)進(jìn)行了解可知,會(huì)出現(xiàn)較大的原發(fā)性腫瘤,肺轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。相比于成人,甲狀腺癌患兒具有突出的特征,并且疾病預(yù)后治療效果較好,出現(xiàn)該種情況與腫瘤生物學(xué)行為有直接關(guān)系。在抑制兒童和青少年甲狀腺疾病中,促甲狀腺激素所取得的治療效果更為顯著,能夠完成對(duì)腫瘤特征的有效控制。兒童和青少年甲狀腺癌大多為重病患兒,有很大一部分患兒會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,主要表現(xiàn)在中央室淋巴結(jié),當(dāng)前復(fù)發(fā)的疾病對(duì)局部疾病的生存率不會(huì)產(chǎn)生極大的影響。

通過(guò)將兒童和青少年甲狀腺癌的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析可知：①兒童和青少年甲狀腺癌患兒的臨床癥狀主要表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié),在青少年甲狀腺結(jié)節(jié)中,惡性幾率為20%,而成人惡性幾率為5%［7］。在10 歲以下的兒童中,若患兒存在碘缺乏及頭頸部放療患兒,甲狀腺結(jié)節(jié)惡變率較高。②兒童和青少年甲狀腺癌更容易擴(kuò)散［8］。當(dāng)確診患有甲狀腺癌之后,兒童和青少年甲狀腺癌相較于成年人肺轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤更高,據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示,兒童和青少年出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率為40%～80%,成年人則為20%～50%,相較于成年人,兒童和青少年的甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在肺部位置,發(fā)病率為20%～30%［9］。③兒童和青少年甲狀腺癌患兒整體預(yù)后效果好,且存活率高。兒童和青少年甲狀腺癌患兒極容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,大多為分化型,僅有少部分患兒會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,并且對(duì)放射碘治療敏感性較強(qiáng)［10］。經(jīng)過(guò)治療之后,有著較高的總體存活率,相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,20 年存活率高達(dá)90%～99%,成年人甲狀腺癌存活率為90%［11］。

近年來(lái),甲狀腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì),促使兒童及青少年甲狀腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年遞增發(fā)展趨勢(shì)［12］。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)研究顯示,兒童和青少年甲狀腺癌每年的發(fā)病率增長(zhǎng)速度為1.1%［13］。盡管兒童及青少年甲狀腺癌的病理與成年人具有較強(qiáng)的相似性,在患病后患兒未出現(xiàn)明顯的特異性癥狀,但是頸部位置處的腫塊一般較大且較多,有著較快的增長(zhǎng)速度,大多數(shù)患兒均為發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大而就診［14］。在發(fā)病后應(yīng)及時(shí)接受治療,以提升疾病預(yù)后治療效果,確?；純耗軌虮M快恢復(fù)健康。目前,在兒童及青少年甲狀腺癌治療中倡導(dǎo)使用完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)治療法,具有手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、圖像放大及遠(yuǎn)距離操作等特點(diǎn),使手術(shù)切口得以縮小,手術(shù)操作更具精細(xì)化,術(shù)后瘢痕發(fā)生率明顯降低,對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移具有抑制作用,疾病預(yù)后改善效果好,患兒生活質(zhì)量顯著提高［15］。

年齡是影響甲狀腺癌預(yù)后效果的重要因素,臨床上的相關(guān)研究結(jié)果顯示,兒童和青少年甲狀腺癌復(fù)發(fā)相關(guān)因素中≤15 歲是最為主要的因素,導(dǎo)致兒童和青少年甲狀腺癌復(fù)發(fā)及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素為腫瘤侵犯被膜及雙側(cè)腺體受累。在對(duì)兒童和青少年甲狀腺癌患兒進(jìn)行治療中應(yīng)注意分層細(xì)化,并注重功能。應(yīng)細(xì)化治療兒童和青少年甲狀腺癌,高危因素包括腫瘤侵犯被膜、年齡≤15 歲、未分化癌、髓樣癌、雙側(cè)腺體受累［16］。在對(duì)患兒進(jìn)行細(xì)化治療期間,應(yīng)結(jié)合患兒病情的實(shí)際情況,有針對(duì)性的給予患兒合理化的治療方法,一般主要是采用手術(shù)治療方法,應(yīng)防止對(duì)疾病臨床治療效果造成極大的影響,避免對(duì)兒童及青少年的生長(zhǎng)及發(fā)育造成極大的影響。在兒童和青少年甲狀腺癌手術(shù)結(jié)束后應(yīng)給予患兒甲狀腺素,是因?yàn)閮和颓嗌倌昙谞钕侔┐蠖鄬儆诜只?會(huì)對(duì)促甲狀腺激素(TSH)造成反饋抑制,對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移具有減緩作用,并且符合兒童和青少年的生長(zhǎng)發(fā)育要求,疾病預(yù)后治療效果好,患兒生活質(zhì)量大大提升,術(shù)后取得了滿意的疾病臨床治療效果。

兒童和青少年在患有甲狀腺癌之后,應(yīng)盡早接受治療,在以往治療期間主要是采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療方法,但是由于該種治療方法本身的切口較大,對(duì)患兒頸部外觀的美觀度造成了極大的影響。尤其是對(duì)于一些女性患兒而言,不能滿足自身的實(shí)際需求?，F(xiàn)階段,基于醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,腔鏡技術(shù)隨之而誕生,該治療措施在實(shí)際的應(yīng)用期間展現(xiàn)出了易恢復(fù)、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì),其所取得的優(yōu)質(zhì)治療效果,受到了患兒的高度認(rèn)可。近年來(lái),我國(guó)的腹腔鏡技術(shù)取得了迅速的發(fā)展,在甲狀腺癌臨床治療中取得了突出的治療效果。完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)在手術(shù)治療期間無(wú)需將頸闊肌切開,并且手術(shù)治療操作工作需要在淺筋膜之間的疏松結(jié)締組織部位中進(jìn)行,不會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)極大的創(chuàng)傷,術(shù)后引流量及出血量均較少,為患兒術(shù)后的快速康復(fù)提供了保證。但是經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐可知,完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)治療法本身的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)提出了較高的要求,要求其應(yīng)熟練掌握頸部解剖知識(shí),并且清晰了解腔鏡器械。

本文研究結(jié)果顯示,對(duì)64 例兒童和青少年甲狀腺癌患兒進(jìn)行10 年的隨訪,8 例出現(xiàn)復(fù)發(fā),1 例因再生障礙性貧血死亡,50 例生存10 年以上,5 例帶瘤生存2 年以上。對(duì)64 例兒童和青少年甲狀腺癌患兒的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),吞咽困難、切口感染、呼吸困難、切口滲血發(fā)生率分別為3.13%、1.56%、1.56%、1.56%。術(shù)后3 d,VAS 評(píng)分 為(0.58±0.14) 分,低于術(shù)前的(6.07±0.83)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)中出血量為(45.26±10.25)ml,引流量為(27.52±7.65)ml,住院時(shí)間為(4.15±0.75)d。通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行隨訪可知,僅有1 例患兒出現(xiàn)死亡,整體死亡率較低,兒童及青少年甲狀腺癌具有容易復(fù)發(fā)及侵襲性強(qiáng)等特點(diǎn),為了能夠提升疾病臨床治療效果,做好疾病診斷工作尤為重要。在對(duì)患兒進(jìn)行診斷期間,對(duì)于一些不明原因的肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移灶及頸部淋巴結(jié)腫大患兒,可考慮其患有甲狀腺癌侵犯的可能性,為了能夠降低疾病復(fù)發(fā)幾率,在臨床上應(yīng)選取合理有效的治療方案,使患兒的疾病復(fù)發(fā)幾率得以降低,使患兒的生活質(zhì)量及生存率得到大大提升,當(dāng)手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行密切的隨訪,以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的病情恢復(fù)情況,一旦發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)任何的不良情況,能夠及時(shí)對(duì)其進(jìn)行處理。

相關(guān)研究結(jié)果顯示［17］,通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行1～25 年的隨訪,復(fù)發(fā)率為10.9%,再生障礙性貧血死亡有1 例,未有出現(xiàn)出現(xiàn)死亡。在總共46 例患兒中,生存時(shí)間＞10 年的患兒有19 例,帶瘤生存時(shí)間為＞2 年者有2 例。相關(guān)研究提出［18］,完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)治療患兒術(shù)后1、3 d 的VAS 評(píng)分低于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療法患兒,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療法患兒,術(shù)中出血量、引流量少于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療法患兒,住院時(shí)間短于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療法患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上研究與本研究具有相似性,充分認(rèn)證了本文的研究結(jié)果具有可參考性。

綜上所述,在兒童和青少年甲狀腺癌臨床治療中應(yīng)用完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)治療法,疾病臨床治療效果顯著,并發(fā)癥發(fā)生率低,疾病復(fù)發(fā)率低,不影響存活率。