艾 斌

(中央民族大學(xué) 民族學(xué)與社會(huì)學(xué)學(xué)院，北京 100081)

一、研究背景與研究問(wèn)題

2010年版“普雷斯頓曲線”使用平均預(yù)期壽命與人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的關(guān)系揭示出國(guó)家之間的健康不平等，中國(guó)正處于整條曲線走勢(shì)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，標(biāo)志著中國(guó)在健康領(lǐng)域即將進(jìn)入富裕國(guó)家行列，死亡年齡從兒童期轉(zhuǎn)向老年期，主要死因從急性傳染病轉(zhuǎn)向心腦血管以及癌癥等慢病。為此，我國(guó)國(guó)家富裕化帶來(lái)宏觀健康場(chǎng)域三大要素的發(fā)展變化導(dǎo)致健康不平等機(jī)制發(fā)生改變:一是國(guó)家富?；瘞?lái)人口結(jié)構(gòu)的高齡化將導(dǎo)致老年人口對(duì)總體健康不平等的權(quán)重作用大幅度增加，二是國(guó)家富?；瘞?lái)疾病譜系的慢病化將導(dǎo)致行為性因素對(duì)總體健康不平等的權(quán)重作用大幅度增加，三是國(guó)家富?；瘞?lái)社會(huì)保障的完善化將導(dǎo)致醫(yī)療資源因素對(duì)總體健康不平等的權(quán)重作用大幅度縮小。那么，老年人健康不平等的產(chǎn)生具有怎樣的基本路徑機(jī)制？當(dāng)前宏觀健康場(chǎng)域下的老年人健康不平等機(jī)制具有怎樣的特征？未來(lái)宏觀健康場(chǎng)域的發(fā)展變化將促使老年人健康不平等機(jī)制發(fā)生怎樣的趨勢(shì)性變化？本研究將就上述問(wèn)題展開(kāi)理論探討與實(shí)證分析。

趨勢(shì)性研究要探討如何選擇當(dāng)下富裕國(guó)家宏觀健康場(chǎng)域作為我國(guó)宏觀健康場(chǎng)域發(fā)展變化的參照對(duì)象。與歐美富裕國(guó)家相比，中國(guó)與日本在人口老齡化、健康問(wèn)題、社會(huì)保障等宏觀健康場(chǎng)域的構(gòu)成要素具有明顯的前后階段性。如圖1所示，第一階段急速老齡化期，我國(guó)(1980—1999年)與日本(1950—1969年)都是從長(zhǎng)期穩(wěn)定的5.0%的65歲及以上人口占比開(kāi)始上升并急速進(jìn)入老齡化社會(huì)，并在社會(huì)急劇轉(zhuǎn)型和經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)的同時(shí)，顯著地改善了傳染病與營(yíng)養(yǎng)不良以及死嬰等健康問(wèn)題。第二階段老齡化期，我國(guó)(2000—2025年)與日本(1970—1995年)都是經(jīng)過(guò)25年實(shí)現(xiàn)人口老齡化率翻倍，并在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、階層分化、生活改善的同時(shí)，慢病與心理疾病等成為主要健康問(wèn)題，社會(huì)行為因素變成影響健康的重要因素。第三階段老齡期，我國(guó)(2025年之后)與日本(1995年之后)都是老齡化與慢病導(dǎo)致的老年失能將成為主要健康問(wèn)題，日本在年金與醫(yī)療保障基礎(chǔ)上完善了照護(hù)保障體系。

圖1 中國(guó)、日本、法國(guó)人口老齡化發(fā)展過(guò)程的比較數(shù)據(jù)來(lái)源：日本総務(wù)省統(tǒng)計(jì)局. 世界の統(tǒng)計(jì)：世界人口の推移(1950—2050年)[Z]，2016；中國(guó)的預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)引自任強(qiáng)、侯大道的文獻(xiàn)[2]。說(shuō)明：圖中縱坐標(biāo)為65歲及以上人口比率，橫坐標(biāo)為年度，并將中國(guó)與日本、法國(guó)相錯(cuò)30年。

健康不平等作為不同優(yōu)勢(shì)(財(cái)富、權(quán)利及地位)社會(huì)群體之間的系統(tǒng)性健康差異，這一概念的內(nèi)涵需要進(jìn)一步厘清。第一，健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)。健康不平等研究存在著機(jī)會(huì)不平等和結(jié)果不平等的兩種價(jià)值理念，機(jī)會(huì)不平等是將衛(wèi)生服務(wù)的可及性作為健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而結(jié)果不平等則是將健康狀況作為健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)。在健康不平等研究的早期，由于衛(wèi)生服務(wù)的可介入性與測(cè)量簡(jiǎn)便性，有些研究使用醫(yī)療服務(wù)可及性差異來(lái)反映健康不平等。但是，在基本衛(wèi)生服務(wù)得到保障之后，衛(wèi)生服務(wù)差異盡管仍然存在并會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展有可能加大，但其最終造成健康狀況差異的邊際效應(yīng)大幅減少。因此，健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)從衛(wèi)生服務(wù)可及性重新回歸到健康狀況本身。第二，健康不平等研究的分析單位。早期健康不平等研究多關(guān)注群體之間的比較，但由于社會(huì)階層群體的分層節(jié)點(diǎn)具有較強(qiáng)的主觀性，不僅可以產(chǎn)生極端的層間比較效果，也忽略了階層內(nèi)部的差異性。因此，有的只對(duì)群體(即被視為群體)間的不平等這個(gè)問(wèn)題本身表現(xiàn)出興趣(intrinsic interest)，有的則關(guān)注群體間不平等而派生的問(wèn)題(derivative interest)，比如由于個(gè)體放置在不同群體之中，這樣個(gè)體間的不平等就由群體間的不平等來(lái)表現(xiàn)。同時(shí)，由于國(guó)家以及地區(qū)等區(qū)域群體的不平等結(jié)果受到比較對(duì)象的影響較大，現(xiàn)在出現(xiàn)較多以個(gè)體為分析單位的健康不平等研究。因此，健康不平等分析單位應(yīng)該包括群體與個(gè)體，前者揭示樓上與樓下分層產(chǎn)生的相對(duì)差異，即群體之間的比較差異，后者揭示樓梯上人們每提高一個(gè)臺(tái)階產(chǎn)生的絕對(duì)差異，即個(gè)體社會(huì)結(jié)構(gòu)位置對(duì)于健康的影響作用。第三，健康不平等的生成路徑機(jī)制。結(jié)構(gòu)主義范式揭示了個(gè)體社會(huì)結(jié)構(gòu)位置直接導(dǎo)致的健康差異，而個(gè)人主義范式盡管揭示了個(gè)人行為因素導(dǎo)致健康差異卻忽視個(gè)人行為的結(jié)構(gòu)性維度，但是，社會(huì)空間的場(chǎng)域結(jié)構(gòu)、社會(huì)空間人們位置的社會(huì)結(jié)構(gòu)及其理解社會(huì)空間的心智結(jié)構(gòu)三者相互關(guān)聯(lián)密不可分。因此，健康不平等的路徑機(jī)制應(yīng)該是基于某種場(chǎng)域結(jié)構(gòu)來(lái)討論社會(huì)結(jié)構(gòu)位置因素的直接作用及其控制行為性因素形成的間接作用。

綜上所述，本研究將以個(gè)體社會(huì)結(jié)構(gòu)位置因素直接以及間接導(dǎo)致健康狀況本身的系統(tǒng)差異作為老年人健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)，基于布迪厄(Bourdieu)實(shí)踐理論及其場(chǎng)域、資本、慣習(xí)等視角構(gòu)建健康不平等生成的基本路徑模型，以中國(guó)遼寧省沈陽(yáng)市老年人為研究對(duì)象揭示國(guó)家富?；敖】祱?chǎng)域下的老年人健康不平等路徑特征，以日本多摩市老年人作為國(guó)家富裕化后健康場(chǎng)域下沈陽(yáng)市老年人的假想隊(duì)列，揭示國(guó)家富?；^(guò)程中老年人健康不平等機(jī)制的發(fā)展趨勢(shì)，為老年人健康不平等研究的理論構(gòu)建與社會(huì)干預(yù)政策提供基礎(chǔ)依據(jù)。

二、關(guān)于老年人健康不平等研究的文獻(xiàn)綜述

社會(huì)學(xué)領(lǐng)域研究的健康不平等不同于社會(huì)流行病學(xué)尋找健康的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素，在各種健康差異的社會(huì)決定因素中，只有社會(huì)結(jié)構(gòu)位置因素直接和間接導(dǎo)致群體間或者個(gè)體間的系統(tǒng)性健康差異才可以歸結(jié)為健康不平等。本節(jié)將既有研究按照健康不平等的生成路徑以及宏觀場(chǎng)域的調(diào)控作用進(jìn)行梳理并評(píng)述。

1.個(gè)體社會(huì)結(jié)構(gòu)位置導(dǎo)致老年人健康不平等的直接路徑

個(gè)人在社會(huì)結(jié)構(gòu)中的位置決定了他們的健康水平，存在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越低其健康狀況越差的正相關(guān)關(guān)系，其原因在于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的人群具有良好的工作和生活環(huán)境使其遭受健康傷害的可能性較低，而且，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高人群在醫(yī)療衛(wèi)生資源以及服務(wù)可及性和利用水平上具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，我國(guó)學(xué)者證明了老年人群同樣存在健康不平等的現(xiàn)象，并揭示了個(gè)體社會(huì)結(jié)構(gòu)位置因素導(dǎo)致老年人健康不平等的直接路徑，例如，個(gè)人和家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、自評(píng)社會(huì)階層和自評(píng)家庭經(jīng)濟(jì)地位、收入差距、家庭養(yǎng)老和社會(huì)養(yǎng)老的差別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等。因此，既有研究關(guān)于個(gè)人社會(huì)結(jié)構(gòu)位置因素帶來(lái)物質(zhì)與衛(wèi)生等資源性差異導(dǎo)致老年人健康不平等的直接路徑已經(jīng)形成共識(shí)，但健康不平等直接路徑的強(qiáng)度隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展其變化趨勢(shì)尚未形成共識(shí)。

2.個(gè)體社會(huì)結(jié)構(gòu)位置導(dǎo)致老年人健康不平等的間接路徑

社會(huì)流行病學(xué)研究重點(diǎn)是健康信念和個(gè)人行為等影響健康的近端因素，并將其視為一種服從于個(gè)體選擇的能動(dòng)性因素，但更多的社會(huì)學(xué)研究表明，人們對(duì)于健康信念以及他們對(duì)個(gè)人行為的控制程度，都是由其在更廣泛的社會(huì)結(jié)構(gòu)中的位置決定的。為此，國(guó)外研究開(kāi)始關(guān)注社會(huì)結(jié)構(gòu)位置因素控制行為因素導(dǎo)致健康不平等的間接路徑，如有學(xué)者利用長(zhǎng)期跟蹤數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)了兒童期條件差、教育水平低和藍(lán)領(lǐng)職業(yè)帶來(lái)的不良健康行為和社會(huì)心理取向也是導(dǎo)致健康不平等的路徑。我國(guó)學(xué)者指出了研究健康不平等間接路徑的重要意義，并提出了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高的人越傾向于擁有和維護(hù)健康生活方式，而健康生活方式又是影響人們健康水平的間接路徑。盡管有學(xué)者將健康生活方式與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位并行討論，認(rèn)為健康生活方式在社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況影響老年健康水平過(guò)程中發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用，可以降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)老年健康水平帶來(lái)的累積劣勢(shì)，且終身體育鍛煉行為可以改善老年健康，但就其數(shù)據(jù)分析而言，生活方式變量的引入促使社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康結(jié)果的影響作用下降，正說(shuō)明健康生活方式部分解釋了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康結(jié)果之間的關(guān)系。早期的社會(huì)學(xué)與流行病學(xué)在健康研究領(lǐng)域存在著研究范式之爭(zhēng)，前者認(rèn)為處于什么社會(huì)結(jié)構(gòu)位置就應(yīng)該有相應(yīng)的行為，后者認(rèn)為有什么主觀意愿就可以有什么自我選擇，二者都忽略了在社會(huì)結(jié)構(gòu)位置與個(gè)人行為之間還存在著一種內(nèi)在秉性作為行為原則調(diào)節(jié)著個(gè)人行為及其再生產(chǎn)。因此，健康領(lǐng)域的研究不僅是方法性或經(jīng)驗(yàn)研究的問(wèn)題，還迫切需要在理論層面理解和解釋這些問(wèn)題，特別是這樣爭(zhēng)論所引發(fā)的問(wèn)題接近于社會(huì)學(xué)理論關(guān)于結(jié)構(gòu)與能動(dòng)、信念與行為、認(rèn)知與行動(dòng)之間關(guān)系的問(wèn)題。為此，考克勒姆(Cockerham)在社會(huì)結(jié)構(gòu)因素與健康實(shí)踐之間引入行為慣習(xí)概念，提出了健康生活方式的理論模型，即“個(gè)體社會(huì)結(jié)構(gòu)位置(生活選擇與生活機(jī)會(huì))→行為習(xí)慣→健康實(shí)踐(飲酒、吸煙、飲食和其他健康行為)”的路徑。由于慣習(xí)既受制于社會(huì)結(jié)構(gòu)位置又受制于個(gè)人特征，該路徑模型很好地解釋了健康實(shí)踐來(lái)源于社會(huì)結(jié)構(gòu)位置又不完全等同于社會(huì)結(jié)構(gòu)位置的問(wèn)題。但是，該模型僅是將健康實(shí)踐局限于健康生活方式作為最終實(shí)踐目標(biāo)，還沒(méi)有涉及健康狀況本身，并忽略了社會(huì)結(jié)構(gòu)位置的資源性因素對(duì)于健康實(shí)踐的直接作用。

3.宏觀場(chǎng)域結(jié)構(gòu)對(duì)于老年人健康不平等發(fā)展趨勢(shì)的調(diào)控作用

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康的關(guān)系受到一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)條件等社會(huì)結(jié)構(gòu)因素的制約。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為在發(fā)達(dá)國(guó)家的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康的影響會(huì)更強(qiáng)烈，而在某些發(fā)展中國(guó)家其健康程度與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的關(guān)系不明顯。我國(guó)學(xué)者則認(rèn)為當(dāng)前社會(huì)保障制度下，老年家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)種類、職工醫(yī)保與新農(nóng)合以及醫(yī)療服務(wù)輸送過(guò)程、養(yǎng)老金制度等結(jié)構(gòu)性問(wèn)題都助長(zhǎng)了老年人健康不平等的產(chǎn)生。相反，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高以及大城市環(huán)境設(shè)施的改善都會(huì)消減基于個(gè)體收入不平等而造成的健康不平等。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展改變個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和健康之間的相關(guān)程度，而我國(guó)學(xué)界對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)健康不平等的發(fā)展趨勢(shì)還存在著較大的爭(zhēng)議。饒克勤認(rèn)為中國(guó)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)換過(guò)程中的地區(qū)間和人群間健康差距存在著不斷加大的趨勢(shì)，而劉廣彬認(rèn)為2000—2006年間我國(guó)居民省域之間健康狀況的比較沒(méi)有變化，杜本峰等認(rèn)為1998—2008年間的老年人健康不平等現(xiàn)象越發(fā)嚴(yán)重，薛新東卻認(rèn)為1993—2006年間的老年人健康不平等呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢(shì)。之所以出現(xiàn)以上爭(zhēng)議，主要是忽略了健康的測(cè)量、健康不平等的測(cè)量以及不同的宏觀場(chǎng)域等問(wèn)題。因此，在當(dāng)前我國(guó)宏觀健康場(chǎng)域即將進(jìn)入富裕國(guó)家行列的歷史性轉(zhuǎn)折過(guò)程中，研究老年人健康不平等的發(fā)展趨勢(shì)，有必要將當(dāng)下富裕國(guó)家宏觀健康場(chǎng)域作為參照，及時(shí)探究我國(guó)老年人健康不平等問(wèn)題將面臨的新機(jī)制與新問(wèn)題。

4.既有研究尚未解決的問(wèn)題

既有研究為老年人健康不平等研究積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)案例與理論基礎(chǔ)，但面對(duì)我國(guó)即將進(jìn)入富裕國(guó)家行列的歷史轉(zhuǎn)折，關(guān)于健康不平等的路徑機(jī)制及其發(fā)展趨勢(shì)的研究，在健康不平等機(jī)制及其路徑模型、宏觀場(chǎng)域的調(diào)節(jié)作用、健康與健康不平等的測(cè)量、統(tǒng)計(jì)分析方法等方面尚存進(jìn)一步探討的余地。

第一，既有研究缺乏能夠在同一個(gè)設(shè)計(jì)中討論健康不平等直接路徑與間接路徑的理論模型。盡管已有部分研究揭示了社會(huì)結(jié)構(gòu)位置導(dǎo)致健康不平等的直接路徑，還有部分研究揭示了社會(huì)結(jié)構(gòu)位置通過(guò)控制生活方式導(dǎo)致健康不平等的間接路徑，但缺乏同時(shí)分析兩條路徑交互作用的模型研究。而且由于健康行為與衛(wèi)生服務(wù)對(duì)健康不具有即時(shí)回報(bào)性與理性操控性，飲食與煙酒的控制等狹義健康行為以及衛(wèi)生服務(wù)的利用對(duì)健康的效果具有明顯滯后作用以及某種程度的反向因果關(guān)系(身體虛弱后開(kāi)始改變健康行為或利用衛(wèi)生服務(wù))，部分研究將健康行為或者衛(wèi)生服務(wù)作為健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)，不能反映健康結(jié)果不平等的問(wèn)題。因此，有必要將老年人健康本身的系統(tǒng)性差異作為健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建同時(shí)討論老年人健康不平等直接路徑與間接路徑的理論模型。

第二，既有研究尚未關(guān)注到我國(guó)健康領(lǐng)域已經(jīng)進(jìn)入富裕國(guó)家轉(zhuǎn)折點(diǎn)的重大背景變化，這一轉(zhuǎn)折形成的人口高齡化、疾病譜慢病化、社會(huì)保障完善化等宏觀場(chǎng)域發(fā)展轉(zhuǎn)換促使個(gè)體健康競(jìng)爭(zhēng)逐步從向外的資源索取轉(zhuǎn)變?yōu)橄騼?nèi)的行為控制。國(guó)家富?；臉?biāo)志不只是富裕人群的增加，而是社會(huì)保障制度的高度完善，促使社會(huì)成員可以通過(guò)社會(huì)保障體系獲得基本的衛(wèi)生服務(wù)保障。部分既有研究仍將健康不平等簡(jiǎn)單歸咎于物質(zhì)資源與衛(wèi)生服務(wù)的分配不公，忽視了社會(huì)保障不斷提高帶來(lái)的醫(yī)療資源均等化，以及疾病譜的慢病化帶來(lái)的醫(yī)療效果局限性。而且，健康現(xiàn)象不同于貧困現(xiàn)象，不會(huì)是醫(yī)療服務(wù)利用越多就越健康，超過(guò)基本滿足以上的醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)健康結(jié)果差異的邊際效應(yīng)大幅下降。但是，由于慢病與精神心理疾病成為主要健康問(wèn)題，國(guó)家社會(huì)保障體系對(duì)個(gè)人健康行為的干預(yù)效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性的干預(yù)效果。因此，國(guó)家富?；旧聿⒉荒苤苯酉麥缃】挡黄降痊F(xiàn)象，而是將引起健康不平等的路徑機(jī)制發(fā)生改變。

第三，既存研究的健康測(cè)量缺乏同時(shí)使用身體狀況、生活能力、健康感覺(jué)以及生命長(zhǎng)度的全維度測(cè)量，例如討論男性與女性兩個(gè)群體的健康比較，若只使用身體健康指標(biāo)就會(huì)是男性好于女性，若只使用壽命指標(biāo)就會(huì)是女性好于男性。一方面，人類社會(huì)事實(shí)上已經(jīng)形成了一種價(jià)值判斷，就是早亡是一種嚴(yán)重的不健康現(xiàn)象。另一方面，健康狀態(tài)作為一個(gè)綜合現(xiàn)象不是單一的有無(wú)疾病、精神狀態(tài)或者自評(píng)健康等個(gè)別指標(biāo)所能夠描述的，特別是對(duì)于老年人更要強(qiáng)調(diào)患病狀況、生活能力、主觀感覺(jué)、生存壽命等全維度的測(cè)量。同時(shí)，健康不平等作為個(gè)體社會(huì)結(jié)構(gòu)位置直接與間接導(dǎo)致的系統(tǒng)性健康差異，現(xiàn)有研究缺乏對(duì)間接路徑健康不平等的計(jì)算。

第四，現(xiàn)有研究缺乏在同一統(tǒng)計(jì)模型中分析綜合概念之間多因多果的方法。部分既有研究使用教育、收入、職業(yè)三個(gè)單變量分別分析與健康的關(guān)系來(lái)描述社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位這一綜合概念與健康的關(guān)系。部分既有研究使用不同統(tǒng)計(jì)模型分別分析社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康、生活方式與健康、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與生活方式的關(guān)系，最后主觀推斷出社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位通過(guò)改變生活方式而影響健康的結(jié)論。部分既有研究使用Logistic回歸分析、分層線性模型以及比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型等只能分析變量之間的直接路徑作用，忽略了變量之間的間接路徑作用。

三、理論視角與理論假設(shè)

本文基于布迪厄的社會(huì)實(shí)踐理論構(gòu)建老年人健康不平等的路徑機(jī)制模型?？伎死漳窇?yīng)用資本、機(jī)會(huì)與經(jīng)驗(yàn)、慣習(xí)等概念提出健康生活方式再生產(chǎn)的理論模型，但該理論尚未進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)，也沒(méi)有涉及健康狀況本身以及宏觀健康場(chǎng)域的轉(zhuǎn)換。同時(shí)，關(guān)于布迪厄社會(huì)實(shí)踐理論的應(yīng)用研究已經(jīng)有新的發(fā)展，如應(yīng)該將慣習(xí)、資本和場(chǎng)域三個(gè)核心概念應(yīng)用到一項(xiàng)研究中，并在布迪厄思想至關(guān)重要的關(guān)系視角之內(nèi)討論這三個(gè)概念；資本積累的類型和數(shù)量可以確定一個(gè)社會(huì)結(jié)構(gòu)及其不同位置；不能忽視作為布迪厄的第三個(gè)主要概念的慣習(xí)，沒(méi)有慣習(xí)概念就會(huì)使場(chǎng)域和資本概念失去意義。為此，本研究首先重新進(jìn)行理論建構(gòu)，然后再提出研究假設(shè)。

1.理論建構(gòu)

(1)資本、慣習(xí)、健康實(shí)踐三者關(guān)系模型的理論基礎(chǔ)。由于行動(dòng)者的觀點(diǎn)會(huì)隨著其在客觀的社會(huì)空間中所占據(jù)的位置的不同而發(fā)生根本變化，因此，客觀主義的旁觀在認(rèn)識(shí)論上先于主觀主義的理解。而且，社會(huì)結(jié)構(gòu)與心智結(jié)構(gòu)之間具有支配和被支配的對(duì)應(yīng)關(guān)系以及生成關(guān)系。布迪厄還使用寫(xiě)字風(fēng)格比喻慣習(xí)是一種對(duì)于實(shí)踐的控制原則，然而，有沒(méi)有紙和筆等資源條件也將直接作用于字跡。因此，若將健康結(jié)果作為目標(biāo)實(shí)踐，資本不僅具有通過(guò)慣習(xí)作用于實(shí)踐的間接路徑，而且，資本自身還具有作用于健康的直接路徑，即三者形成以資本為基礎(chǔ)的、資本與慣習(xí)共同作用于健康結(jié)果的三角形生成關(guān)系結(jié)構(gòu)。

(2)慣習(xí)及其具有社會(huì)階層屬性的理論基礎(chǔ)。慣習(xí)是一種捕捉行動(dòng)者通過(guò)長(zhǎng)期沉浸于社會(huì)世界之中而對(duì)其所處社會(huì)世界獲得的前反思的下意識(shí)把握能力，就是個(gè)體的主體性與社會(huì)的客觀性相互滲透的一種現(xiàn)實(shí)。與此同時(shí)，慣習(xí)具有反映社會(huì)階層屬性的特征。慣習(xí)是通過(guò)體現(xiàn)于身體而實(shí)現(xiàn)集體的個(gè)人化，或者是經(jīng)由社會(huì)化而獲致的生物性個(gè)體的集體化，它折射出客觀階層位置的社會(huì)等級(jí)，其沖突也是階層沖突。與此同時(shí)，布迪厄也承認(rèn)生物性個(gè)體的社會(huì)化經(jīng)驗(yàn)具有獨(dú)特性，認(rèn)為存在著相對(duì)于時(shí)代的或階層的、風(fēng)格的偏離形成的個(gè)人風(fēng)格。為此，本研究將慣習(xí)分解為兩部分：一是由資本等社會(huì)結(jié)構(gòu)位置因素決定的階層慣習(xí)，其導(dǎo)致的健康差異也是一種健康不平等；二是由資本以外的其他個(gè)體因素形成的個(gè)體慣習(xí)，其產(chǎn)生的健康差異并不能歸入健康不平等。

(3)場(chǎng)域及其時(shí)空轉(zhuǎn)換的理論基礎(chǔ)。布迪厄認(rèn)為場(chǎng)域是由附著于某種權(quán)力(或資本)形式的各種位置間的一系列客觀歷史關(guān)系所構(gòu)成，其時(shí)空轉(zhuǎn)換是指改變各種資本的形式分布和相對(duì)分量。但是布迪厄提出的場(chǎng)域概念只適用于個(gè)體微觀場(chǎng)域，不能充分預(yù)期社會(huì)危機(jī)以及解釋社會(huì)變遷。因此，本研究提出場(chǎng)域應(yīng)具有微觀場(chǎng)域與宏觀場(chǎng)域兩種形態(tài)，即個(gè)體資本及其力量關(guān)系形成的微觀場(chǎng)域，以及社會(huì)結(jié)構(gòu)制度及其力量關(guān)系形成的宏觀場(chǎng)域。在同一個(gè)宏觀場(chǎng)域下，個(gè)體資本及其微觀場(chǎng)域調(diào)控其社會(huì)實(shí)踐；當(dāng)社會(huì)發(fā)展變遷引發(fā)宏觀場(chǎng)域發(fā)生時(shí)空轉(zhuǎn)換時(shí)，個(gè)體資本及其微觀場(chǎng)域的差異仍然存在，但對(duì)其實(shí)踐的作用效果發(fā)生改變。

2.理論假設(shè)

本研究基于布迪厄的社會(huì)實(shí)踐理論與既有研究成果以及本研究的理論修正，構(gòu)建了資本、慣習(xí)、健康三者關(guān)系的基本模型，提出老年人健康不平等的路徑包括資本作用于健康的直接路徑和資本通過(guò)慣習(xí)作用于健康的間接路徑，如圖2所示。并且基于上述基本模型，本研究提出在國(guó)家富?；鹑丝诮Y(jié)構(gòu)、疾病譜、社會(huì)保障構(gòu)成的宏觀健康場(chǎng)域發(fā)生時(shí)空轉(zhuǎn)換前后，個(gè)體資本導(dǎo)致健康不平等機(jī)制發(fā)展趨勢(shì)的兩個(gè)理論假設(shè)。

圖2 老年人健康不平等的基本路徑模型

假設(shè)1：在國(guó)家富?；暗暮暧^健康場(chǎng)域下，社會(huì)保障制度尚未完善帶來(lái)衛(wèi)生資源的稀缺性，促使資本作為個(gè)體社會(huì)結(jié)構(gòu)位置要素能夠獲得衛(wèi)生資源的附屬特征被放大，個(gè)體資本作為資源性因素導(dǎo)致老年人系統(tǒng)性健康差異相對(duì)較大。在國(guó)家富?；蟮暮暧^健康場(chǎng)域下，由于社會(huì)保障制度高度完善，老年人可以通過(guò)社會(huì)保障體系獲得基本的衛(wèi)生資源，促使個(gè)體資本的資源屬性引起的系統(tǒng)性健康差異相對(duì)較小。因此，國(guó)家富?；鸷暧^健康場(chǎng)域的轉(zhuǎn)換，促使基本衛(wèi)生資源進(jìn)一步均等化，個(gè)體資本通過(guò)直接路徑導(dǎo)致的老年人健康不平等具有大幅度下降的趨勢(shì)。

假設(shè)2：在國(guó)家富?；^(guò)程中，隨著人口高齡化與疾病譜慢病化的不斷加劇，外在醫(yī)學(xué)治療的投入對(duì)健康結(jié)果的改善效果逐步下降，而內(nèi)在慣習(xí)控制下的健康行為方式對(duì)健康結(jié)果的改善效果不斷上升。因此，國(guó)家富?；鸷暧^健康場(chǎng)域的轉(zhuǎn)換，帶來(lái)人口結(jié)構(gòu)的高齡化與疾病譜的慢病化以及醫(yī)療投入邊際效用下降，促使個(gè)體資本通過(guò)影響慣習(xí)間接路徑導(dǎo)致的老年人健康不平等具有大幅度增加的趨勢(shì)。

四、研究方法

1.研究思路

首先，由于中國(guó)與日本在人口老齡化、疾病譜系、社會(huì)保障等三大場(chǎng)域要素特征上具有前后發(fā)展的階段性，可以將當(dāng)下日本宏觀健康場(chǎng)域作為中國(guó)富?；蠛暧^健康場(chǎng)域的參照對(duì)象。其次，由于很難獲得一個(gè)完整隊(duì)列整個(gè)生命周期的統(tǒng)計(jì)資料，通常將一個(gè)時(shí)期不同隊(duì)列想象為一個(gè)隊(duì)列一生的行為或事件，構(gòu)造一個(gè)假設(shè)隊(duì)列。沈陽(yáng)市與多摩市兩地的調(diào)查對(duì)象同為60歲以上，同為居家養(yǎng)老，同為城市生活，可以將多摩市老年人作為沈陽(yáng)市老年人國(guó)家富裕化后宏觀健康場(chǎng)域下的假想隊(duì)列。再次，重建健康不平等的操作化指標(biāo)。一是健康不平等的判斷標(biāo)準(zhǔn)為疾病、生活能力、健康感覺(jué)、壽命等健康結(jié)果本身；二是總體健康不平等為資本導(dǎo)致健康差異的直接路徑與間接路徑之和；三是健康不平等的分析單位為老年人個(gè)體及其結(jié)構(gòu)位置特征。最后，在沈陽(yáng)市與多摩市兩地，使用相同的基線調(diào)查方法與跟蹤調(diào)查方法收集老年人健康狀態(tài)與生存時(shí)間及其社會(huì)特征數(shù)據(jù)，擬合出老年人健康不平等的路徑模型，揭示宏觀健康場(chǎng)域轉(zhuǎn)換下沈陽(yáng)市老年人健康不平等的路徑特征及其發(fā)展趨勢(shì)。

2.中國(guó)沈陽(yáng)市和日本多摩市的基線調(diào)查與跟蹤調(diào)查

中國(guó)沈陽(yáng)市的調(diào)查由東京都立大學(xué)城市科學(xué)研究所與沈陽(yáng)市衛(wèi)生局合作實(shí)施，2000年6月在沈陽(yáng)市的和平區(qū)、皇姑區(qū)、沈河區(qū)、大東區(qū)、鐵西區(qū)五區(qū)分別抽取10個(gè)街道辦事處中10個(gè)社區(qū)的4460名60歲及以上老年人作為樣本。調(diào)查員由各區(qū)疾病控制中心醫(yī)生和地段醫(yī)生以及社區(qū)職員擔(dān)任,使用自填式和詢問(wèn)試兩種方式,回收問(wèn)卷3654份。2012年后開(kāi)始對(duì)基線調(diào)查對(duì)象進(jìn)行死亡轉(zhuǎn)歸調(diào)查，剔除戶籍、地址不詳?shù)雀鞣N原因不能跟蹤者，同時(shí)為了消除基線調(diào)查后近期死亡者的影響，剔除了三年內(nèi)死亡者，以及問(wèn)卷回答不完整者，本研究的實(shí)際分析對(duì)象為2210人，生存調(diào)查觀察期間為2000年6月1日至2008年12月31日的8年時(shí)間。

日本東京都多摩市的調(diào)查是由日本東京都立大學(xué)城市科學(xué)研究所與多摩市政府老年福祉局合作實(shí)施，2001年5月開(kāi)始對(duì)多摩市13067名60歲及以上老年人使用郵寄方法進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，回收8282份有效問(wèn)卷。2010年后開(kāi)始對(duì)基線調(diào)查對(duì)象進(jìn)行死亡轉(zhuǎn)歸跟蹤調(diào)查，剔除各種原因不能跟蹤者與基線調(diào)查后三年內(nèi)死亡者以及問(wèn)卷回答不完整者，本研究的實(shí)際分析對(duì)象為5519人，生存調(diào)查觀察期間為2001年9月1日至2007年8月31日的6年時(shí)間。

3.資本、慣習(xí)、健康與健康不平等概念的操作化指標(biāo)

(1)資本概念的操作化指標(biāo)。布迪厄的資本包括三種類型及一種形式，經(jīng)濟(jì)資本用于生產(chǎn)商品和服務(wù)的金錢(qián)和物質(zhì)資料；社會(huì)資本就是在群體和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的位置與關(guān)系；文化資本是教育程度以及格調(diào)與生活方式；象征資本是使用符號(hào)使其他三種資本合法化。本研究的經(jīng)濟(jì)資本使用經(jīng)濟(jì)收入來(lái)描述，將沈陽(yáng)市的月收入300元以下、300—599元、600—999元、1000元以上與多摩市的年收入 100萬(wàn)日元以下、100萬(wàn)—299萬(wàn)日元、300萬(wàn)—499萬(wàn)日元、500萬(wàn)日元以上調(diào)整成較低、中低、中高、較高四個(gè)收入層次。社會(huì)資本使用“生活幫手”來(lái)描述，“當(dāng)您的日常生活中有事需要他人幫助時(shí)，近鄰或親友中有沒(méi)有能夠提供幫助的人？”，包括沒(méi)有、有很少、有一些、有很多四個(gè)層次。文化資本使用學(xué)歷來(lái)描述，將學(xué)歷調(diào)整為沒(méi)有、小學(xué)、中學(xué)、專科以上等四個(gè)層次。

(2)慣習(xí)概念的操作化指標(biāo)。慣習(xí)是行動(dòng)者的意志秉性系統(tǒng)，不只指導(dǎo)社會(huì)區(qū)分原則，而且是實(shí)際起區(qū)分作用的區(qū)分活動(dòng)本身。個(gè)人的生活風(fēng)尚和愛(ài)好是慣習(xí)的重要表現(xiàn)，并是個(gè)人無(wú)意識(shí)地進(jìn)行其各種社會(huì)活動(dòng)的模式。在健康研究領(lǐng)域?qū)T習(xí)理解為為在特定社交場(chǎng)合和環(huán)境中的適當(dāng)行為提供持久的、不需事先思考的傾向基礎(chǔ)。因此，本研究將慣習(xí)概念操作化為個(gè)體性行為秉性與群體性行為秉性兩個(gè)維度，一是使用老年人早餐、運(yùn)動(dòng)、飲酒、吸煙、睡眠等反映個(gè)體性行為秉性，其中，吸煙在兩地中均未通過(guò)檢驗(yàn)被刪除；二是使用社區(qū)參與、興趣娛樂(lè)、外出活動(dòng)、親鄰交往等反映群體性行為秉性。

(3)健康概念的操作化指標(biāo)。包括患病狀況、生活能力、自評(píng)健康、生存時(shí)間四個(gè)維度。一是選用對(duì)于老年人尤為重要的心腦血管病與其他疾病來(lái)反映患病狀況，二是選用獨(dú)自走出家門(mén)和讀取新聞生活信息的能力來(lái)反映工具性生活能力，三是使用主觀健康感覺(jué)來(lái)反映老年人的自評(píng)健康狀況，四是使用跟蹤觀察期間存活的天數(shù)來(lái)反映老年人的生存時(shí)間。

(4)健康不平等概念的操作化。在結(jié)構(gòu)方程模型中，、、為標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)，表示一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位的資本由直接路徑產(chǎn)生的健康差異(直接路徑健康不平等)，表示一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位的資本由直接路徑產(chǎn)生的慣習(xí)差異，表示一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位的慣習(xí)由直接路徑產(chǎn)生的健康差異，*兩個(gè)系數(shù)乘積為資本通過(guò)慣習(xí)間接路徑產(chǎn)生的健康差異(間接路徑健康不平等)，總體健康不平等()=直接路徑健康不平等+間接路徑健康不平等，即=+*。

總體的概念操作化以及變量分布如表1所示。

表1 中國(guó)沈陽(yáng)市與日本多摩市分析對(duì)象的特征分布 人，%

4.統(tǒng)計(jì)與分析方法

本研究使用結(jié)構(gòu)方程模型的多群組同時(shí)分析方法，將理論假設(shè)呈現(xiàn)為“資本”、“慣習(xí)”、“健康”等三個(gè)潛在因子之間的上下游路徑關(guān)系，將中國(guó)沈陽(yáng)市及其假想隊(duì)列的日本多摩市作為兩個(gè)群組同時(shí)投入方程之中，并驗(yàn)證兩個(gè)群組因子不變性(factorial invariance)的配置不變(configural invariance)，確保兩市模型相對(duì)應(yīng)路徑系數(shù)的變化趨勢(shì)具有可比性。另外，“健康”、“資本”、“慣習(xí)”等潛在因子用橢圓形表示，其他可觀測(cè)變量用長(zhǎng)方形表示，、分別表示各種變量的其他未知影響因素，箭頭線上的數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)在-1到1之間，表示上游變量改變一個(gè)單位下游變量改變的數(shù)量與方向。本研究使用的統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS 18.0和Amos 17.0。

5.中國(guó)沈陽(yáng)市與日本多摩市分析對(duì)象的特征分布

如表1所示，兩地研究對(duì)象的總體特征基本相同，還存在一定階段獨(dú)特性。首先作為基本屬性，沈陽(yáng)市與多摩市相比，年齡階層分布略低，符合兩地人口年齡結(jié)構(gòu)。其次作為資本因子的要素，多摩市的教育狀況高于沈陽(yáng)市，而沈陽(yáng)市的生活幫手高于多摩市，符合兩地的教育發(fā)展與社會(huì)文化。再次作為慣習(xí)因子的要素，沈陽(yáng)市的運(yùn)動(dòng)、外出、交往高于多摩市，而多摩市的飲酒、早餐高于沈陽(yáng)市，符合兩地特有生活方式。最后作為健康因子的要素，沈陽(yáng)市的患病狀況略低于多摩市，而多摩市的生活能力和主觀健康好于沈陽(yáng)市，反映出兩地的生活環(huán)境具有一定的差異。

五、結(jié)果分析

1.老年人資本、慣習(xí)、健康三者關(guān)系基本路徑模型的有效性檢驗(yàn)

圖3是國(guó)家富裕化前宏觀健康場(chǎng)域下的沈陽(yáng)市老年人健康不平等路徑模型，圖4是作為國(guó)家富?；鸷暧^健康場(chǎng)域轉(zhuǎn)換后沈陽(yáng)市老年人健康不平等路徑模型參照的日本多摩市老年人健康不平等路徑模型。GFI=0.926、AGFI=0.904、RMSEA=0.049，表明在宏觀健康場(chǎng)域轉(zhuǎn)換前后均為理想模型，并且兩個(gè)模型的因子配置不變性通過(guò)檢驗(yàn)，兩個(gè)模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)具有可比性。為了便于描述以下結(jié)構(gòu)方程路徑模型中的變量名稱加方框。

圖3 中國(guó)沈陽(yáng)市老年人的資本、慣習(xí)、健康的結(jié)構(gòu)方程模型

圖4 日本多摩市老年人的資本、慣習(xí)、健康的結(jié)構(gòu)方程模型

表2 資本、慣習(xí)、健康的結(jié)構(gòu)方程非標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)推算值及顯著性檢驗(yàn)

2.宏觀健康場(chǎng)域轉(zhuǎn)換促使資本導(dǎo)致老年人健康不平等的總量有所消減

3.宏觀健康場(chǎng)域轉(zhuǎn)換促使資本導(dǎo)致老年人健康不平等的直接路徑作用大幅度消減

一是場(chǎng)域轉(zhuǎn)換前后1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位資本導(dǎo)致健康不平等的直接路徑削減量為，-=0.11-0.54=-0.43。二是場(chǎng)域轉(zhuǎn)換前后資本導(dǎo)致健康不平等的直接路徑削減比率為，(-)*100=(011-054)054*100=-7963。三是場(chǎng)域轉(zhuǎn)換前后資本導(dǎo)致健康不平等的直接路徑占總量比率從*100=054065*100=8308，下降為*100=011028*100=3929。為此，本研究的假設(shè)1得到驗(yàn)證。

4.宏觀健康場(chǎng)域轉(zhuǎn)換促使資本導(dǎo)致老年人健康不平等的間接路徑作用大幅度增加

一是場(chǎng)域轉(zhuǎn)換前后1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位資本導(dǎo)致健康不平等的間接路徑增加量為，*-*=036*048-032*037=017-011=006。二是場(chǎng)域轉(zhuǎn)換前后資本導(dǎo)致老年人健康不平等的間接路徑增加比率為，(*-*)(*)*100=(017-011)011*100=5455。三是場(chǎng)域轉(zhuǎn)換前后資本導(dǎo)致老年人健康不平等的間接路徑占總量比率從**100=032*037065*100=1692，上升為**100=036*048028*100=6071。為此，本研究的假設(shè)2得到驗(yàn)證。

綜合上述結(jié)果，國(guó)家富?；l(fā)宏觀健康場(chǎng)域的轉(zhuǎn)換，即人口結(jié)構(gòu)的高齡化、社會(huì)保障的完善化以及疾病譜的慢病化等三大宏觀場(chǎng)域要素發(fā)生改變狀況下，盡管資本、慣習(xí)、健康的個(gè)體間差異仍然存在，但改變了老年人個(gè)體資本及其微觀場(chǎng)域?qū)】祵?shí)踐的決定作用。宏觀健康場(chǎng)域的轉(zhuǎn)換，促使老年人個(gè)體資本導(dǎo)致健康不平等的總量有所消減，特別是資本資源屬性產(chǎn)生健康不平等的直接路徑作用大幅度下降，而資本通過(guò)慣習(xí)控制行為屬性所產(chǎn)生健康不平等的間接路徑作用大幅度增大。由此，在假設(shè)1和假設(shè)2得到驗(yàn)證基礎(chǔ)上，可以說(shuō)國(guó)家富?；l(fā)宏觀健康場(chǎng)域的轉(zhuǎn)換帶來(lái)了老年健康不平等路徑機(jī)制的根本性改變。

六、結(jié)論與討論

1.主要結(jié)論

在我國(guó)2010年步入了“普雷斯頓曲線”富裕國(guó)家的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，構(gòu)成宏觀健康場(chǎng)域的人口結(jié)構(gòu)、疾病譜系、社會(huì)保障等三大要素隨之發(fā)生重大改變的背景下，本研究基于布迪厄的社會(huì)實(shí)踐理論，使用結(jié)構(gòu)方程分析方法以及中日老年人跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，揭示了進(jìn)入國(guó)家富?；辛幸l(fā)宏觀健康場(chǎng)域轉(zhuǎn)換過(guò)程中老年人健康不平等的發(fā)展趨勢(shì)，結(jié)果如下。

第一，關(guān)于資本、慣習(xí)、健康三個(gè)核心概念關(guān)系的理論模型，資本與慣習(xí)同時(shí)作用于健康，而且資本具有首要地位還影響著慣習(xí)，資本、慣習(xí)、健康三者之間具有三角形的生成性路徑結(jié)構(gòu)關(guān)系。健康不平等包括資本通過(guò)控制資源因素產(chǎn)生的直接路徑健康不平等與資本通過(guò)控制慣習(xí)行為產(chǎn)生的間接路徑健康不平等。

第二，宏觀健康場(chǎng)域轉(zhuǎn)換促使資本導(dǎo)致的老年人健康不平等的總量有所消減，消減比率為56.92%。

第三，宏觀健康場(chǎng)域轉(zhuǎn)換促使資本導(dǎo)致的老年人健康不平等的直接路徑作用大幅度消減，消減比率為79.63%。直接路徑產(chǎn)生的健康不平等占總量比率從83.08%下降到39.29%。

第四，宏觀健康場(chǎng)域轉(zhuǎn)換促使資本導(dǎo)致的老年人健康不平等的間接路徑作用大幅度增加，增加比率為54.55%，間接路徑產(chǎn)生的健康不平等占總量比率從16.92%上升到60.71%。

第五，國(guó)家富?；l(fā)人口結(jié)構(gòu)的高齡化、社會(huì)保障的完善化以及疾病譜的慢病化等宏觀健康場(chǎng)域發(fā)生轉(zhuǎn)換，改變了個(gè)體資本及其微觀場(chǎng)域?qū)夏耆私】祵?shí)踐的作用途徑和作用強(qiáng)度，促使老年健康不平等路徑機(jī)制發(fā)生改變，但并沒(méi)有消除老年人健康不平等。

2.結(jié)果的機(jī)制討論

首先，在國(guó)家富?；暗暮暧^健康場(chǎng)域中，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)初步發(fā)展與社會(huì)保障制度尚待完善，放大了老年人個(gè)體資本導(dǎo)致健康不平等的直接路徑。社會(huì)結(jié)構(gòu)因素帶來(lái)健康不平等的原因首先是資本能夠獲得物質(zhì)資源與衛(wèi)生資源的不同，即資本第一附屬特征對(duì)于健康損害的抵抗作用。因此，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)初步發(fā)展與社會(huì)福祉制度尚待完善的宏觀健康場(chǎng)域中，個(gè)體資本導(dǎo)致健康不平等的資源性路徑被放大。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療等四種主要醫(yī)療保障資源之間，不僅是加入者身份和繳費(fèi)金額不同，而且所能獲得的保障水平差別也較大。以上保險(xiǎn)制度的各年齡段報(bào)銷比例都相同，造成老年人醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的絕對(duì)額大幅上升，需要老年人及其家庭以個(gè)體能力面對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)。因此，這種社會(huì)公共資源不能滿足維持健康基本需求的宏觀健康場(chǎng)域放大了個(gè)體資本資源差異性對(duì)健康的作用，促使資本產(chǎn)生健康不平等的直接路徑成為健康不平等最主要來(lái)源路徑。

其次，國(guó)家富?；l(fā)宏觀健康場(chǎng)域的轉(zhuǎn)換促使老年人健康不平等的路徑機(jī)制發(fā)生改變，也引發(fā)了新的健康不平等問(wèn)題。一方面，以癌癥、心血管疾病、糖尿病等生活習(xí)慣疾病，抑郁、癡呆等精神心理疾病，老年性失能等慢病為中心的疾病譜改變，致使衛(wèi)生資源與服務(wù)的提高對(duì)新健康問(wèn)題的醫(yī)療效果逐步下降，而生活方式與健康行為等個(gè)人行為因素對(duì)新健康問(wèn)題的預(yù)防效果明顯上升。另一方面，國(guó)家富?；蟮膫€(gè)人選擇性行為也遭遇社會(huì)結(jié)構(gòu)性困境，人們盡管懂得健康知識(shí)也知道應(yīng)該怎樣做才更加健康，但處于某種階層結(jié)構(gòu)下的個(gè)人無(wú)法完全控制或者選擇自己的行為，如吸煙飲酒等嗜好性行為。因此，個(gè)體資本長(zhǎng)期積累形成的、外部力量難以介入的、自我控制行為的階層慣習(xí)所導(dǎo)致的健康不平等大幅度上升。盡管資本獲得資源的第一個(gè)附屬特性受社會(huì)保障完善的影響促使健康不平等的直接路徑作用逐步下降，但是，資本追求生活意義與生活方式的第二個(gè)附屬特性表現(xiàn)出的階層慣習(xí)受公共資源再分配以及制度結(jié)構(gòu)的影響較小。事實(shí)上，作為富裕國(guó)家的日本在基本物質(zhì)需求與衛(wèi)生需求等方面通過(guò)社會(huì)保障制度的改善惠及了眾多老年人，但在老年人特別需要的生活意義與生活志趣、社會(huì)交往與心理孤獨(dú)等方面的外部社會(huì)介入收效甚微。其中，部分老年人缺乏心理寄托等志趣性傾向，單純地進(jìn)行健康教育就很難實(shí)現(xiàn)戒煙戒酒等依賴性行為，此外，部分老年人缺乏與他人鏈接意識(shí)等群體性傾向，單純地提供場(chǎng)地或召集聚會(huì)也很難實(shí)現(xiàn)主動(dòng)參與以及維持生活的勁頭。因此，國(guó)家富?；l(fā)宏觀健康場(chǎng)域的轉(zhuǎn)換盡管可以減少部分資本直接路徑導(dǎo)致的健康不平等，但是，由于仍然存在社會(huì)階層分化以及階層慣習(xí)的內(nèi)在調(diào)控性與長(zhǎng)期累積性，老年人健康不平等將長(zhǎng)期持續(xù)存在并形成新的課題。

最后，國(guó)家富裕化引發(fā)宏觀健康場(chǎng)域的轉(zhuǎn)換促使老年人健康不平等的總量有所消減，顯示出社會(huì)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)保障的發(fā)展成就。社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及社會(huì)保障制度的完善可以逐步實(shí)現(xiàn)基本物質(zhì)與衛(wèi)生資源的均等化，改變了個(gè)體資本獲得資源的絕對(duì)權(quán)威性，促使人類總體的健康水平大幅度提高與健康不平等的消減。日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的健康保險(xiǎn)、共濟(jì)組合、國(guó)民健康保險(xiǎn)、后期高齡老人醫(yī)療保險(xiǎn)制度等四種主要保險(xiǎn)，雖然加入身份與繳費(fèi)金額略有不同，但所能獲得的保障水平基本相同。老年人醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例還隨年齡增長(zhǎng)而不斷下降，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過(guò)一定金額還可以再次報(bào)銷。特別是2000年后實(shí)施了全民受益的老年人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，隨著照護(hù)需求程度的提高個(gè)人負(fù)擔(dān)比例也不斷下降。因此，構(gòu)成宏觀健康場(chǎng)域要素的社會(huì)保障不斷完善，對(duì)于改變削減資本直接導(dǎo)致的健康不平等發(fā)揮了重要作用。但是，也有學(xué)者認(rèn)為隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展健康不平等具有愈發(fā)嚴(yán)重的趨勢(shì)，之所以產(chǎn)生不同觀點(diǎn)主要是由于評(píng)價(jià)目標(biāo)與分析單位的不同：一方面，健康不平等存在著衛(wèi)生服務(wù)不平等和健康結(jié)果本身不平等兩種評(píng)價(jià)目標(biāo)，在非富裕國(guó)家的宏觀健康場(chǎng)域下兩者評(píng)價(jià)效果基本一致，但在富裕國(guó)家的宏觀健康場(chǎng)域下兩者評(píng)價(jià)效果差異極大，以衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)評(píng)價(jià)的健康不平等具有不斷加大的趨勢(shì)，以健康結(jié)果目標(biāo)評(píng)價(jià)的健康不平等具有消減的趨勢(shì)。另一方面，健康不平等還有群體比較和個(gè)體比較的兩種分析單位，特殊地域群體間的比較和特殊階層群體間的比較都容易產(chǎn)生健康不平等加劇的趨勢(shì)，而大樣本數(shù)據(jù)的個(gè)體間比較容易產(chǎn)生健康不平等逐步縮小的趨勢(shì)。

3.進(jìn)一步的理論思考

首先，本研究的三角形健康理論模型可以同時(shí)解釋資本作為結(jié)構(gòu)性因素通過(guò)控制資源與行為產(chǎn)生健康不平等的兩條路徑機(jī)制?？伎死漳穼⒔】瞪罘绞阶鳛樽罱K實(shí)踐目標(biāo)提出的“社會(huì)結(jié)構(gòu)(生活選擇與生活機(jī)會(huì))→慣習(xí)→健康實(shí)踐(飲酒、吸煙、飲食及其他健康行為)”的健康理論模型，盡管可以很好地解釋了健康行為的結(jié)構(gòu)性根源，但不能解釋結(jié)構(gòu)性因素導(dǎo)致缺乏生活機(jī)會(huì)直接造成健康狀況結(jié)果本身的差異問(wèn)題。為此，本研究在借鑒上述理論模型基礎(chǔ)上，基于資本同時(shí)具有獲得外在資源以及追求內(nèi)在品位的兩種附屬特性，將實(shí)踐目標(biāo)從健康行為延伸到健康本身，提出了以資本為首要地位的，資本、慣習(xí)和健康的三角形生成性結(jié)構(gòu)模型，既增加了資本的選擇與機(jī)會(huì)直接作用于健康的資源性路徑，又包含了資本的選擇與機(jī)會(huì)影響慣習(xí)再作用于健康的行為性路徑。因此，本研究提出的“資本→健康”直接路徑與“資本→慣習(xí)→健康”間接路徑均屬于個(gè)體社會(huì)結(jié)構(gòu)位置因素造成健康不平等的基本路徑，但在非富裕國(guó)家與富裕國(guó)家的宏觀健康場(chǎng)域中所導(dǎo)致健康不平等的作用程度大不相同。

其次，本研究的健康理論模型將控制人們行為秉性的慣習(xí)分解為階層慣習(xí)以及個(gè)體慣習(xí)，有效化解了現(xiàn)有研究基于不同理論視角形成的行為路徑之爭(zhēng)。慣習(xí)作為由個(gè)人意志與社會(huì)結(jié)構(gòu)相互作用產(chǎn)生的，并在年齡、種族、性別等關(guān)鍵身份作用下形成多種多樣的慣習(xí)種類與特征，可以按照與資本的關(guān)系重新分解成受資本影響形成的階層慣習(xí)和受資本以外個(gè)體其他因素影響形成的個(gè)體慣習(xí)，用于解釋各種行為的結(jié)構(gòu)性因素和能動(dòng)性因素。有學(xué)者基于結(jié)構(gòu)性視角提出的“社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位→生活方式→健康”路徑，類似于本研究模型中的“資本→慣習(xí)→健康”路徑，即資本影響慣習(xí)形成階層慣習(xí)再作用于健康產(chǎn)生健康不平等。同時(shí)，由于行為并不是全部由資本影響形成的階層慣習(xí)所控制，還應(yīng)有個(gè)體能動(dòng)性的行動(dòng)差異，如有學(xué)者提出“自我健康選擇和終身健康生活方式→改善健康的累積劣勢(shì)”路徑，類似于本研究模型中的“其他因素→慣習(xí)→健康”路徑，即資本以外的其他因素影響慣習(xí)形成個(gè)體慣習(xí)再作用于健康產(chǎn)生的健康差異，但按照本研究的定義，這部分健康差異并不屬于健康不平等。因此，有學(xué)者揭示了行為因素與健康的關(guān)系并基于近端介入行為視角提出鼓勵(lì)實(shí)施針對(duì)健康行為的干預(yù)措施，反過(guò)來(lái)可以減少健康方面的社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等。

最后，本文提出的宏觀健康場(chǎng)域轉(zhuǎn)換概念有效解釋了個(gè)體資本與實(shí)踐之間作用關(guān)系轉(zhuǎn)變的條件。布迪厄的場(chǎng)域時(shí)空轉(zhuǎn)換概念是指?jìng)€(gè)體資本總量或者資本的構(gòu)成比例在時(shí)間上變化帶來(lái)階層軌跡變化，實(shí)際上是一種微觀場(chǎng)域的時(shí)空轉(zhuǎn)換，不能夠解釋資本作用于實(shí)踐的強(qiáng)度與路徑發(fā)生重大改變的形成機(jī)制。為此，本文將布迪厄的場(chǎng)域概念分解為個(gè)體資本及其力量關(guān)系形成的微觀場(chǎng)域，社會(huì)結(jié)構(gòu)制度及其力量關(guān)系形成的宏觀場(chǎng)域，即宏觀場(chǎng)域的轉(zhuǎn)換盡管沒(méi)有改變個(gè)體之間的資本保有量差異，但改變了資本作用于實(shí)踐的路徑與強(qiáng)度，并提出了由人口結(jié)構(gòu)、社會(huì)保障、疾病譜系三大要素構(gòu)成的宏觀健康場(chǎng)域，在不同歷史階段發(fā)生重大轉(zhuǎn)換構(gòu)成健康不平等路徑轉(zhuǎn)變的重要條件。與此相應(yīng)，英國(guó)學(xué)者也指出英國(guó)公共衛(wèi)生經(jīng)歷了工業(yè)革命發(fā)生、醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展、福利國(guó)家形成、健康行為防病等不同階段，每個(gè)階段的社會(huì)本質(zhì)和健康本身都相互關(guān)聯(lián)，促使各個(gè)社會(huì)階層的死亡率差別原因也從傳染病轉(zhuǎn)到慢病，再轉(zhuǎn)換到暴力、自殺、藥物或酒精。在宏觀健康場(chǎng)域跨階段轉(zhuǎn)換進(jìn)程中，社會(huì)保障制度的完善消減了個(gè)體資本獲得衛(wèi)生服務(wù)資源作用產(chǎn)生的健康差異，而且，疾病譜系的改變?nèi)趸酸t(yī)療服務(wù)對(duì)健康的改善作用，強(qiáng)化了行為因素對(duì)健康的改善作用。因此，本文不同于現(xiàn)有研究基于同一個(gè)歷史階段下討論個(gè)體資本作用于健康實(shí)踐的研究視角，而是將進(jìn)入富裕國(guó)家前后的階段性轉(zhuǎn)折引發(fā)宏觀健康場(chǎng)域三大要素發(fā)生重大轉(zhuǎn)換作為條件，揭示出個(gè)體資本及階層慣習(xí)產(chǎn)生健康不平等的路徑與強(qiáng)度改變機(jī)制，不僅實(shí)現(xiàn)了資本、慣習(xí)和場(chǎng)域三個(gè)核心概念的統(tǒng)一又實(shí)現(xiàn)了微觀分析與宏觀分析的統(tǒng)一。

本文為我國(guó)不同社會(huì)發(fā)展階段建立消減健康不平等政策提供理論依據(jù)。總體上在當(dāng)前階段下，國(guó)家的政策以及社會(huì)介入健康不平等的重點(diǎn)仍是改善老年人的物質(zhì)生活與衛(wèi)生服務(wù)，但隨著我國(guó)國(guó)家富裕化進(jìn)程加快、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及社會(huì)福祉制度的不斷完善，國(guó)家政策以及社會(huì)介入健康不平等的重點(diǎn)應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向老年人社會(huì)活動(dòng)與健康行為等慣習(xí)的改善。同時(shí)，由于我國(guó)還存在著城鄉(xiāng)之間以及地域之間的社會(huì)發(fā)展階段性差異，以上理論也可以應(yīng)用于相同問(wèn)題在不同宏觀場(chǎng)域中，制定具有針對(duì)性政策或者調(diào)整工作重心的理論依據(jù)。