韋 柳，龍喜貴，鄭紅雨，伍 欣

（1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530016）

（2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)遺傳與產(chǎn)前診斷中心 廣西 南寧 530016）

超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹產(chǎn)前診斷穿刺術(shù)主要包括絨毛膜穿刺（以下簡(jiǎn)稱絨穿）、羊膜腔穿刺（以下簡(jiǎn)稱羊穿）及臍靜脈穿刺（以下簡(jiǎn)稱臍穿），根據(jù)不同孕周、孕婦知情同意后的自主選擇及需產(chǎn)前診斷疾病的特點(diǎn)等選擇不同取材方式，可以提高產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確率和取材成功率，減少缺陷胎兒出生。超聲引導(dǎo)下產(chǎn)前診斷穿刺術(shù)歷經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展，已成為一種安全可靠的方法，但仍有不少高齡產(chǎn)婦、試管嬰兒等珍貴兒家庭對(duì)產(chǎn)前診斷穿刺有不同程度擔(dān)憂與抵觸[1]。本文回顧性分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)絨穿、羊穿及臍穿的并發(fā)癥，進(jìn)一步了解其安全性，旨在正確認(rèn)識(shí)不同穿刺方法導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，并探討應(yīng)對(duì)策略，降低其發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2021年6月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)遺傳與產(chǎn)前診斷中心行超聲引導(dǎo)下產(chǎn)前診斷穿刺的孕婦1 853 例，其中絨穿156 例，羊穿1 525 例，臍穿172例。行產(chǎn)前診斷取材的指征：產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)、高齡、夫妻雙方同型地中海貧血、不良孕產(chǎn)史（不明原因死胎、染色體異常兒生育史及畸形兒史等）、超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)異常及非特異性表現(xiàn)（胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少及其他軟指標(biāo)異常）等。所有孕婦及其家屬均簽署產(chǎn)前診斷穿刺知情同意書。穿刺時(shí)間分別為：絨穿孕11～14 周，羊穿孕17～24 周，臍穿25～34 周。孕婦年齡18～46 歲，平均年齡（32.52±4.79）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①取材成功；②可隨訪到是否有術(shù)后不適；③明確妊娠結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：①取材失?。虎诓荒茈S訪到術(shù)后情況，③妊娠結(jié)局不明的失訪孕婦。

1.2 方法

儀器采用東芝Aplio300 及日立HI VISION Preirus，穿刺針型號(hào)分別為：絨穿18G，羊穿20G，臍穿22G。

絨穿術(shù)：根據(jù)子宮及胎盤位置明確是否排空膀胱或適度充盈膀胱。常規(guī)消毒鋪巾，選擇適宜的進(jìn)針角度及路徑，引導(dǎo)絨毛吸取管到達(dá)葉狀絨毛膜邊緣，取出針芯后連接注射器負(fù)壓進(jìn)行抽吸。術(shù)后于留觀區(qū)觀察半小時(shí)。

羊穿術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，選取靠近腹壁羊水較多的區(qū)域，盡量避開胎盤，在超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)下，穿刺針避開胎兒到達(dá)羊膜腔，最初抽取的1 mL 羊水棄之，避免針尖所帶的母體細(xì)胞污染標(biāo)本，再繼續(xù)抽取適量羊水送檢。術(shù)后于留觀區(qū)觀察半小時(shí)。

臍穿術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，選取長(zhǎng)度大于2 cm 的游離段臍帶，在超聲引導(dǎo)下快速進(jìn)針垂直扎入臍血管，先抽取少量臍靜脈血用實(shí)驗(yàn)鑒定為胎兒血后繼續(xù)抽取適量臍靜脈血送檢。拔針后觀察胎心及臍帶穿刺部位有無(wú)滲血。術(shù)后于留觀區(qū)觀察半小時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

穿刺后出現(xiàn)非計(jì)劃性胎兒丟失、非常規(guī)出血、羊水滲漏、宮內(nèi)感染、暈厥、胎心減慢、胎兒受損等視為發(fā)生并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種取材方法的并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

三種取材方法的并發(fā)癥情況見(jiàn)表1、圖1 及圖2。羊穿發(fā)生非計(jì)劃性胎兒丟失中，1 例（孕21 周+）穿刺10天后死胎，引產(chǎn)證實(shí)為臍帶打結(jié)；另1 例（孕19 周+）穿刺2天后自然流產(chǎn)，因下一次妊娠16周+時(shí)再次自然流產(chǎn)，診斷為宮頸機(jī)能不全。臍穿發(fā)生非計(jì)劃性胎兒丟失中，1例（實(shí)際孕周29 周+，超聲孕周25 周+）穿刺36 小時(shí)后發(fā)生胎盤早剝，術(shù)后病理為胎盤廣泛梗死并纖維化；另1 例（孕3 2周+）穿刺1 周后死胎，引產(chǎn)后證實(shí)為臍帶扭轉(zhuǎn)。絨穿與羊穿并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.978，P=0.086 ＞0.05）；絨穿與臍穿并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.312，P=0.128＞0.05）；臍穿與羊穿并發(fā)癥發(fā)生率比較，臍穿并發(fā)癥發(fā)生率高于羊穿，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.692，P=0.000 ＜0.05）。

表1 三種取材方法的并發(fā)癥情況 單位：例

圖1 羊穿后腹壁血腫圖

圖2 臍穿后胎盤早剝圖

2.2 三種取材方法發(fā)生并發(fā)癥的產(chǎn)前診斷結(jié)果及預(yù)后

20 例發(fā)生并發(fā)癥的孕婦中，絨穿及羊穿共有3 例合并產(chǎn)前診斷結(jié)果異常，臍穿無(wú)產(chǎn)前診斷結(jié)果異常，見(jiàn)表2。在發(fā)生并發(fā)癥的孕婦中，4 例為非計(jì)劃性胎兒丟失、2 例因產(chǎn)前診斷結(jié)果異常選擇流產(chǎn)，其余發(fā)生并發(fā)癥的孕婦妊娠結(jié)局均良好。

表2 發(fā)生并發(fā)癥且合并產(chǎn)前診斷結(jié)果異常的孕婦情況

3 討論

3.1 安全性對(duì)比分析

雖然本研究顯示羊穿并發(fā)癥發(fā)生率低于臍穿，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三種取材方法所致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃性胎兒丟失率均很低，且（2/4）例胎兒丟失考慮為偶然因素（臍帶打結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)），絕大部分發(fā)生并發(fā)癥的孕婦在產(chǎn)前診斷結(jié)果良好的前提下妊娠結(jié)局良好。李嬌等[2]研究顯示三種侵入性穿刺技術(shù)在兩周內(nèi)流產(chǎn)率和總流產(chǎn)率上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明三種穿刺術(shù)均安全可行。本研究提示絨穿與臍穿的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與李嬌[2]研究結(jié)果不同，而與楊遠(yuǎn)強(qiáng)[3]研究相同，考慮可能為樣本量差異所致，此外不同的研究中部分胎兒多發(fā)異?；蛱簢?yán)重畸形、可能隨時(shí)死胎的孕婦在產(chǎn)前診斷結(jié)果未出時(shí)已選擇計(jì)劃性流產(chǎn)或提前剖宮產(chǎn)，而部分孕婦在等待結(jié)果時(shí)發(fā)生胎死宮內(nèi)，不同選擇對(duì)胎兒丟失的統(tǒng)計(jì)也有一定影響從而導(dǎo)致研究結(jié)果不同。

3.2 絨穿并發(fā)癥探討

本組發(fā)生穿刺后陰道流血的病例共取材3 次，穿刺結(jié)束后超聲探查見(jiàn)胎盤與子宮肌壁間新增液性暗區(qū)，孕婦在留觀時(shí)出現(xiàn)陰道流血，住院保胎治療后出血停止，但最終因胎兒產(chǎn)前診斷為重型α 地貧選擇引產(chǎn)。其原因考慮可能為穿刺導(dǎo)致胎盤內(nèi)或子宮肌壁間的小動(dòng)脈撕裂而持續(xù)出血進(jìn)入宮腔，另外此胎兒為重型地貧，其胎盤間質(zhì)可能存在水腫而導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng)。另2 例穿刺后胎盤內(nèi)針道積血（暗區(qū)寬度＞10 mm）的孕婦均取材3 次，1 周后復(fù)查積血消失，未造成不良后果。雖有文獻(xiàn)[4]報(bào)道最早經(jīng)腹穿刺取絨毛術(shù)時(shí)間為孕9 周進(jìn)行，本組病例均在孕11 周后穿刺，此時(shí)胎盤厚度適宜，取材成功率高。定位時(shí)應(yīng)選取葉狀絨毛膜分布范圍較大的位置作為穿刺點(diǎn)，否則可能因子宮肌壁受穿刺針刺激收縮變形引起原穿刺路徑偏移而導(dǎo)致取材失敗。此外術(shù)前超聲探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹壁松弛或子宮擺動(dòng)幅度較大時(shí)，可讓助手適當(dāng)按壓宮底固定子宮，避免進(jìn)針時(shí)子宮移位而偏移原穿刺路徑。穿刺抽吸不宜超過(guò)3 次，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 羊穿并發(fā)癥探討

本組發(fā)生胎兒丟失的其中1 例為自然流產(chǎn)，該孕婦羊穿指征為高齡，雖然最后診斷宮頸機(jī)能不全，但羊穿誘發(fā)的假性宮縮也可能在一定程度上加速了流產(chǎn)發(fā)生。羊穿發(fā)生腹壁血腫罕見(jiàn)報(bào)道，本研究2 例孕婦的腹壁血腫最大徑均＞5 cm，術(shù)前凝血功能正常，因穿刺后腹壁持續(xù)疼痛就診發(fā)現(xiàn)，給予外敷薄土豆片后血腫逐漸吸收消失。出現(xiàn)腹壁血腫的原因考慮為穿刺針刺破腹壁內(nèi)小血管后持續(xù)滲血，可視情況建議孕婦穿刺后適當(dāng)加壓按壓穿刺點(diǎn)。有研究顯示血性羊水的發(fā)生率有2%～3%[5]，而本研究?jī)H有1 例，發(fā)生率為0.07%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道。該孕婦2 次取材成功，第1 次為避開胎兒選取靠子宮邊緣處為穿刺點(diǎn)，穿刺針進(jìn)入羊膜腔后肌壁逐漸收縮導(dǎo)致穿刺針退出羊膜腔而進(jìn)入子宮肌壁，重新選取穿刺點(diǎn)進(jìn)針后回抽發(fā)現(xiàn)血性羊水，考慮為穿刺針回退時(shí)刺破了肌壁內(nèi)小血管所致的少量出血，未影響細(xì)胞培養(yǎng)。1 例孕婦穿刺后留觀時(shí)發(fā)生一過(guò)性暈厥，測(cè)末梢血糖正常、血壓偏低，予吸氧等處理后1 min 內(nèi)蘇醒，考慮為孕婦過(guò)度緊張、迷走神經(jīng)興奮所致，故在穿刺過(guò)程中還應(yīng)注意孕婦的精神狀態(tài)并適當(dāng)給予撫慰。另有1 例穿刺指征為不良孕產(chǎn)史的孕婦穿刺2 天后出現(xiàn)低熱、輕度腹痛，考慮為細(xì)菌性宮內(nèi)感染，但回顧穿刺過(guò)程并無(wú)特殊，后經(jīng)治療妊娠結(jié)局良好。因此穿刺術(shù)前常規(guī)評(píng)估孕婦的血常規(guī)、白帶常規(guī)等情況有利于降低宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有慢性感染性疾病的孕婦，有學(xué)者研究表明進(jìn)行羊水穿刺后其后代發(fā)生新生兒感染的發(fā)生率較孕婦沒(méi)有進(jìn)行羊水穿刺的對(duì)照組發(fā)生率高[6],但也研究提示羊水穿刺并沒(méi)有增加HBeAg 陰性孕婦的乙肝垂直傳播發(fā)生率[7]。

3.4 臍穿并發(fā)癥探討

本組發(fā)生胎兒丟失的其中1 例穿刺路徑經(jīng)胎盤，進(jìn)針1 次取樣成功，36 h 后孕婦出現(xiàn)腹痛并進(jìn)行性加重，結(jié)合床旁超聲考慮胎盤早剝（圖2），緊急剖宮產(chǎn)證實(shí)，手術(shù)探查胎盤質(zhì)地堅(jiān)硬，病理提示胎盤廣泛梗死并纖維化，而既往超聲檢查胎盤聲像并未見(jiàn)明顯異常，其核型分析及高通量基因測(cè)序亦無(wú)明顯異常。根據(jù)其胎盤情況該孕婦可隨時(shí)發(fā)生胎盤早剝，但此次臍靜脈穿刺可能在一定程度上提早誘發(fā)。本組有8 例發(fā)生一過(guò)性胎心減慢，經(jīng)改變體位、吸氧等處理后胎心均在5 min 內(nèi)恢復(fù)正常。其中有5 例穿刺2 次，3 例穿刺3 次，而1 次穿刺成功的孕婦無(wú)一出現(xiàn)胎心減慢，提示穿刺次數(shù)增加、穿刺時(shí)間延長(zhǎng)是該并發(fā)癥的重要原因。有研究提示這一并發(fā)癥可能是由于局部血管痙攣而導(dǎo)致的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)[8]，但人臍血管缺乏神經(jīng)支配，蔡文琴[9]研究顯示人臍血管的局部調(diào)控通路主要是通過(guò)內(nèi)源性血管活性物質(zhì)實(shí)現(xiàn)的，結(jié)合本研究筆者認(rèn)為母體因素是重要原因之一，因精神緊張、較長(zhǎng)時(shí)間保持固定姿勢(shì)均可能導(dǎo)致孕婦血壓及血氧短暫波動(dòng)，從而影響母體與胎盤的血液循環(huán)，導(dǎo)致胎心減慢，此外穿刺針?lè)磸?fù)刺入臍帶、持續(xù)刺激臍帶，可能導(dǎo)致其內(nèi)源性血管物質(zhì)釋放從而影響胎心。通過(guò)提高超聲醫(yī)師定位技能、術(shù)者與引導(dǎo)者配合默契而減少穿刺次數(shù)、縮短穿刺時(shí)間，并讓孕婦保持舒適體位，能有效降低胎心減慢的發(fā)生率。

綜上所述，目前經(jīng)腹絨毛膜穿刺、羊膜腔穿刺及臍靜脈穿刺術(shù)已較為純熟，隨著儀器、穿刺針等的不斷改進(jìn)及醫(yī)師引導(dǎo)、穿刺技術(shù)的不斷提高，并發(fā)癥總體發(fā)生率已較前大幅降低，但仍難以完全避免，正確認(rèn)識(shí)各種并發(fā)癥，提高操作手法，可降低其發(fā)生率。