劉紅玲

（襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院 附屬醫(yī)院，湖北 襄陽 441021）

隱形矯治器憑借其隱形美觀、舒適、易于清潔、復(fù)診次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)備受各級(jí)口腔醫(yī)院及口腔門診矯治醫(yī)生的青睞，更是滿足了愛美病患或從事特殊職業(yè)患者的需求，逐漸成為口腔正畸矯正市場的主力軍。

一、隱形矯治技術(shù)原理

隱形矯治技術(shù)利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)，設(shè)計(jì)制造出有先后順序的透明活動(dòng)矯治器，牙齒按照矯治器的設(shè)計(jì)在矯治器材料的彈性形變產(chǎn)生回彈力的作用下，實(shí)現(xiàn)牙齒的移動(dòng)。［1］計(jì)算機(jī)通過三維掃描患者的牙齒，使患者的牙齒在電腦里形成立體的數(shù)字化模型，再利用計(jì)算機(jī)軟件技術(shù)把每顆牙齒分開后在電腦上重新排列。根據(jù)牙齒的復(fù)雜程度，通過數(shù)十個(gè)步驟，使牙齒的排列達(dá)到理想狀態(tài)。在計(jì)算機(jī)上形成虛擬的模型后，用3D打印技術(shù)把數(shù)字化的模型打印出來，變成樹脂模型，再在模型上制作牙套，患者按照醫(yī)生的指導(dǎo)按順序戴上去。隱形牙套通過擠壓的方式對牙齒產(chǎn)生溫和持久的生物力，使牙齒移動(dòng)到比較理想的狀態(tài)。

二、隱形矯治技術(shù)臨床應(yīng)用

（一）適應(yīng)證

隨著國際隱形矯治技術(shù)的發(fā)展、國內(nèi)多個(gè)品牌公司的成立及資深正畸醫(yī)生的加入，各品牌公司不斷研發(fā)新產(chǎn)品，其臨床治療范圍不斷擴(kuò)展。經(jīng)過對患者矯治前的檢查，根據(jù)矯治的動(dòng)畫設(shè)計(jì)步數(shù)有20步以內(nèi)、30~50步、50步以上，將難易程度分為輕度、中度和重度。［2］在隱形矯治器發(fā)展的初級(jí)階段，適應(yīng)癥比較窄，只能矯治一些20步以內(nèi)的簡單病例；隨著微種植支抗技術(shù)、鄰面去釉技術(shù)、優(yōu)化附件技術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，對于較復(fù)雜的病例也能取得較好矯治效果。［3］目前在隱形矯治期間配合片段弓、頜內(nèi)牽引、頜間牽引可以矯治一些骨性畸形的病例。［4］可以與固定矯治器聯(lián)合應(yīng)用，在佩戴隱形矯治器的同時(shí)，在錯(cuò)位比較嚴(yán)重的局部粘貼片段弓矯治。也可以在前期用固定矯治器降低難度，后期用隱形矯治器。它可以與正頜手術(shù)聯(lián)合治療下頜后縮的患者。

（二）隱形矯治器的特點(diǎn)

美觀是隱形矯治器最大的優(yōu)點(diǎn)。矯治器是無色透明的材料，戴在口腔內(nèi)可以達(dá)到隱形而不被人發(fā)現(xiàn)，尤其適用于對美觀要求比較高或從事特殊職業(yè)的患者，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。隱形矯治器戴用期間可自由取戴，更容易刷牙和維護(hù)口腔衛(wèi)生，減少了牙齦炎、牙周炎發(fā)生的概率。隨著隱形矯治器材料的改進(jìn)，矯治器越來越薄，越來越輕巧，患者戴用時(shí)異物感越來越小，口感越來越舒適。對于有修復(fù)體的牙齒也不需要拆除修復(fù)體，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。隱形矯治器一般不會(huì)產(chǎn)生托槽脫落、絲扎嘴巴等急癥，而且不需要1個(gè)月復(fù)診一次，復(fù)診時(shí)間最長可持續(xù)1年以上，尤其適用于學(xué)生或外地患者。隱形矯治期間要求患者能完全按照醫(yī)生的要求佩戴矯治器，如果患者沒有按照醫(yī)生按要求佩戴，牙齒就不能按計(jì)劃移動(dòng)；如果矯治器步數(shù)比較多，就會(huì)使牙齒的移動(dòng)出現(xiàn)偏差。因此隱形矯治更加適用于依從性比較好的患者。隱形矯治對牙齒各個(gè)方向的控制不如固定矯治器，所以適應(yīng)癥也不如固定矯治器廣泛。隱形矯治器的加工生產(chǎn)費(fèi)用較高，加上醫(yī)生的診療費(fèi)用及各種輔助裝置，如微種植釘及頜板等導(dǎo)致綜合治療費(fèi)用比較高，適用于經(jīng)濟(jì)條件比較好的患者。

三、隱形矯治技術(shù)對正畸醫(yī)生和患者的要求

（一）隱形矯治對正畸醫(yī)生的要求

要求醫(yī)生具備豐富的正畸臨床治療經(jīng)驗(yàn)，能熟練進(jìn)行取全口硅橡膠印模、鄰面去釉、粘附件等診室操作，還要能夠熟練操作隱形矯治病例操作系統(tǒng)，能夠全面準(zhǔn)確地審批和修改病例，能較好地和國內(nèi)外技師溝通設(shè)計(jì)方案，并能處理矯治過程中出現(xiàn)的牙齒失控、矯治器不貼合等問題。矯治醫(yī)生要有良好的和患者溝通的能力，能夠引導(dǎo)監(jiān)督患者按時(shí)按要求佩戴矯治器。一般正畸醫(yī)生從事隱形矯治前需經(jīng)過相關(guān)廠家的培訓(xùn)，獲取相關(guān)品牌的資格證書。

（二）隱形矯治對患者的要求

佩戴隱形矯治器期間要求患者能夠一天內(nèi)戴用20個(gè)小時(shí)以上，如果戴用時(shí)間不夠，會(huì)導(dǎo)致矯治器不貼合，牙齒異常移動(dòng)；要求患者能正確取戴矯治器；患者能夠按照矯治的需要中途植入微種植釘或戴用咬合板或掛橡皮筋等較復(fù)雜的處理。如患者不接受這些輔助手段很可能導(dǎo)致矯治暫停、失敗或效果不佳。因此，對于患者的選擇必須慎重，矯治之前做好溝通交流，避免醫(yī)患糾紛。

四、臨床病例實(shí)踐

隱形矯治不但需要醫(yī)生具備豐富的理論知識(shí)，更要求醫(yī)生有臨床應(yīng)變能力，能根據(jù)患者的實(shí)際情況，結(jié)合患者的要求，制定出合理的矯治方案。矯治過程中出現(xiàn)突發(fā)情況能夠正確應(yīng)變，使牙齒移動(dòng)按照最終目的進(jìn)行。以下回顧性分析一個(gè)隱形矯治病例治療的全過程。

（一）患者情況介紹

患者：邱某，女，36歲，教師。主訴：牙列不整齊，要求改正。系統(tǒng)病史：無全身急慢性疾?。▊魅拘约膊?、糖尿病、心臟病、血友病、癲癇、鼻炎、扁桃體肥大），外傷史，長期服藥史，過敏史。無睡眠不良習(xí)慣?？谇患膊∈罚簾o牙體、牙周病史及治療史，無拔牙史，無正畸治療史。口腔不良習(xí)慣：無吮指、咬下唇及咬物習(xí)慣，無口呼吸及吞咽異常。替牙異常：無乳牙早失及先天缺牙，上下前牙存在乳牙滯留，無恒牙早失，無額外牙、易位牙、唇腭裂、唇系帶異常。家族中有類似錯(cuò)合。檢查：①正面像：面部對稱，上中下面高比正常，下頜角、下頜體無異常，頦中線無偏斜。面部無外傷和瘢痕，無唇腭裂等特殊畸形。上下唇與上下前牙關(guān)系無開唇露齒，口唇閉合自然。微笑像：無露齦笑。②側(cè)面像：微突面型，面型比例協(xié)調(diào)。③口內(nèi)檢查：恒牙合，牙列卵圓形，上下頜中度牙列擁擠，上頜左側(cè)中切牙扭轉(zhuǎn)45°，上頜中線偏右1.5 mm，深覆蓋，右側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，左側(cè)磨牙中性關(guān)系。下頜前牙區(qū)中度擁擠，中線居中，Spee曲線陡。問診：無關(guān)節(jié)區(qū)、咀嚼肌、頭部疼痛，無開口彈響、開口受限外傷史。觸：同上。開口度監(jiān)測：最大開口度三橫指，無開閉口偏斜。④模型分析：間隙分析：上頜牙列擁擠3.5 mm，下頜牙列擁擠3 mm，spee曲線高出1 mm。Bolton指數(shù)：前牙比78.8，全牙比90.1。曲面斷層片：上頜左右側(cè)第三磨牙高位垂直阻生，雙側(cè)下頜骨對稱。頭顱側(cè)位片數(shù)據(jù)分析見表1。

表1 頭顱側(cè)位片分析表

病例診斷：骨性分類：骨性I類；牙性分類：右側(cè)III類，左側(cè)I類。

（二）治療計(jì)劃

1.矯治目標(biāo)。前牙區(qū)達(dá)到淺覆合淺覆蓋，排齊上下頜牙列，整平spee曲線。

2.矯治計(jì)劃。方案1：拔除上下頜雙側(cè)第一前磨牙，排齊上下頜牙列，內(nèi)收前牙，改善突面型。（固定矯治更適合）方案2：拔除上頜雙側(cè)8，推磨牙向后。（隱形矯治器更有優(yōu)勢）

3.方案選擇?；颊呖紤]：①不介意突面型。②排斥拔除正常牙，不介意拔除智齒。③教師職業(yè)對美觀要求比較高。④經(jīng)濟(jì)能力尚可。⑤不接受大量鄰面去釉。綜合以上幾點(diǎn)考慮，患者選擇方案2，即隱形矯治器。

（三）矯治過程

1.矯治前準(zhǔn)備。對患者進(jìn)行口腔內(nèi)掃描后，向隱形矯治公司提供矯治方案。1周后技師根據(jù)矯治方案制作出動(dòng)畫，醫(yī)生在電腦上審核動(dòng)畫并提交修改意見。技師再根據(jù)醫(yī)生要求對動(dòng)畫進(jìn)行修改，如此經(jīng)過3次修改確定最終動(dòng)畫方案：上頜50步，下頜44步。下頜左側(cè)尖牙和雙尖牙之間鄰面去釉0.3 mm，第5副矯治器后需佩戴II類牽引加強(qiáng)前牙支抗。上頜右側(cè)磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)2 mm，左側(cè)磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)1.5 mm；下頜右側(cè)磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)1 mm，左側(cè)磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)1.2 mm。50步全部佩戴完（不包括突發(fā)急癥），中間需要臨床處理9次。確定動(dòng)畫方案后，等待矯治器期間先后拔除上頜雙側(cè)智齒。2周后，收到矯治器，按照說明進(jìn)行鄰面去釉和粘附件。教患者取戴隱形矯治器的正確方法，正確使用咬膠的方法。并要求患者現(xiàn)場取戴，直到能夠熟練正確的取戴為止。交代患者戴用矯治器期間相關(guān)注意事項(xiàng)。如：矯治器佩戴時(shí)間每天不得少于20個(gè)小時(shí)；矯治器正確清理方法；口腔衛(wèi)生正確維護(hù)方法；遇到矯治器不貼合情況的處理方法等。

2.矯治器佩戴不貼合情況一。患者依從性較好，能夠按時(shí)高質(zhì)量完成矯治器的佩戴。26步時(shí)出現(xiàn)異常，到醫(yī)院復(fù)診。檢查后發(fā)現(xiàn)，上頜右側(cè)中切牙矯治器不貼合，牙齒I度松動(dòng)，并唇傾。綜合分析由于前牙支抗喪失導(dǎo)致前牙松動(dòng)、唇傾。解決方法：在上頜雙側(cè)第二前磨牙和第一磨牙之間頰側(cè)植入微種植釘，將雙側(cè)尖牙開窗處和微種植釘之間掛1/4橡皮筋，加強(qiáng)前牙支抗。1個(gè)月后復(fù)診，矯治器貼合，上頜右側(cè)中切牙松動(dòng)度改善。

3.矯治器佩戴不貼合情況二。第35步時(shí)，下頜前牙出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，矯治器佩戴不貼合。檢查：下頜右側(cè)中切牙出現(xiàn)異常扭轉(zhuǎn)。解決方法：暫時(shí)停戴下頜矯治器，下頜4-4片段弓矯治。1月后下頜右側(cè)中切牙基本排齊，繼續(xù)片段弓矯治，直至矯治結(jié)束。

（四）矯治結(jié)束

經(jīng)過28個(gè)月，矯治結(jié)束，牙齒排列整齊，無間隙，中線居中，淺覆合，淺覆蓋，磨牙關(guān)系中性，基本達(dá)到了患者的要求，患者滿意。為保持前牙的穩(wěn)定性，上頜中切牙舌側(cè)粘貼舌側(cè)保持器后，再取模制作壓膜保持器。要求患者佩戴保持器時(shí)間每天不少于20小時(shí)。

（五）病例總結(jié)

該病例能夠順利結(jié)束，取決于正確合理的矯治計(jì)劃的制定，醫(yī)師和技師的良好溝通和配合，患者良好的依從性。矯治過程中出現(xiàn)兩次矯治器不貼合情況，但是經(jīng)過正確的處理，避免了重啟現(xiàn)象，未增加矯治步驟。說明醫(yī)生的臨床處理應(yīng)變能力很重要。

總之，隱形矯治技術(shù)的臨床應(yīng)用雖然還有一定的局限性，但隨著技術(shù)的發(fā)展，正畸醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，材料學(xué)的發(fā)展，患者經(jīng)濟(jì)水平的提高，隱形矯治技術(shù)將會(huì)更廣泛地應(yīng)用于臨床，被更多的患者接受。