林偉清，王 娟，汪靜莎，趙慶平，方 杰，顏廷凱，安 靜，王寶仁，王元秋，桑 明

（1.畢節(jié)市第一人民醫(yī)院皮膚科，貴州 畢節(jié) 551700；2.畢節(jié)市第二人民醫(yī)院皮膚科，貴州 畢節(jié) 551700）

皮膚是人體的最大器官，而皮膚腫瘤則是臨床比較常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病率與年齡具有正相關(guān)性，好發(fā)于中老年人頭面部。皮膚腫瘤的類型相對(duì)偏多，在臨床表現(xiàn)方面具有一定的相似性，極易導(dǎo)致漏診以及誤診，很大程度上威脅到患者的生命安全?？紤]到頭面部病灶往往會(huì)嚴(yán)重影響到患者的容貌，因此，臨床治療中需要慎重選擇病理活檢或者是手術(shù)治療方案。肉眼診斷雖然能夠觀察病灶，但是診斷的準(zhǔn)確率偏低，如果出現(xiàn)漏診或者誤診的情況，很大程度上會(huì)使得病灶惡化，嚴(yán)重情況下會(huì)出現(xiàn)毀容的后果，影響極為惡劣。皮膚鏡能夠針對(duì)皮膚表面及表皮以下肉眼難以識(shí)別的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性觀察，是一種全新的數(shù)字圖像分析技術(shù)。伴隨皮膚鏡相關(guān)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與完善，其在皮膚腫瘤的診斷中應(yīng)用更加廣泛，應(yīng)用價(jià)值更加突出。本研究著重研究皮膚鏡診斷老年人常見(jiàn)頭面部皮膚腫瘤應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取畢節(jié)市第一人民醫(yī)院皮膚科2017年9月-2019年12月臨床擬診為常見(jiàn)頭面部皮膚腫瘤的238例老年患者為研究對(duì)象，其中男125例，女113例；年齡60～89歲，平均年齡（75.50±5.50）歲。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，參與研究的患者都已經(jīng)知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集和皮膚鏡診斷 收集患者年齡、病程等基本信息。利用佳能EOS 750D數(shù)碼相機(jī)對(duì)患者皮損位置進(jìn)行拍照，使用南京倍寧電子皮膚鏡的觀察鏡頭（放大倍數(shù)10～200倍）進(jìn)行拍照，所得臨床照片及皮膚鏡照片都完整保存，參照倍寧皮膚鏡診斷系統(tǒng)及國(guó)內(nèi)外提出的皮膚常見(jiàn)腫瘤的皮膚鏡診斷依據(jù)，經(jīng)專業(yè)醫(yī)生按照拍照情況完成診斷。

1.2.2 病理診斷 基于皮膚鏡的具體觀察結(jié)果，選擇合理的活檢或手術(shù)方案，切取標(biāo)本，進(jìn)行病理診斷。經(jīng)碘伏、75%酒精對(duì)皮損區(qū)域進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的消毒處理，使用2%利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）局麻，行淺表腫物切除手術(shù)，所得皮損標(biāo)本放置到10%的中性甲醛溶液內(nèi)并且在室溫條件下進(jìn)行固定處理，后在病理科內(nèi)完成常規(guī)脫水、石蠟包埋、蠟塊切片以及HE染色，明確患者的病理結(jié)果，做好病理圖片的采集。

1.3 觀察指標(biāo) 比較肉眼觀察與皮膚鏡檢查的皮膚腫瘤準(zhǔn)確率。安排2～3名具備豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的皮膚診斷醫(yī)師完成皮膚鏡圖像的評(píng)估，明確皮膚鏡檢查的最終診斷結(jié)果；如果對(duì)皮膚鏡圖像的判斷結(jié)果有異議，則在協(xié)商的情況下，結(jié)合國(guó)內(nèi)外頭面部皮膚腫瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，最后確定一致結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（，%）表示，組間比較采用檢驗(yàn)，以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果 238例患者中脂溢性角化49例（20.59%），基底細(xì)胞癌27例（11.34%），鱗狀細(xì)胞癌25例（10.50%），日光性角化病23例（9.66%），鮑溫病12例（5.04%），角化棘皮瘤12例（5.04%），皮脂腺增生35例（13.45%），軟纖維瘤32例（13.44%），其他23例（9.66%）。

2.2 臨床肉眼觀察與皮膚鏡診斷符合情況比較 皮膚鏡診斷頭面部皮膚腫瘤共215例與病理診斷一致，其診斷準(zhǔn)確率為90.34%（215/238），而肉眼診斷的準(zhǔn)確率為70.59%（168/238），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 臨床肉眼觀察與皮膚鏡診斷符合情況比較（n，%）

3 討論

皮膚腫瘤分為惡性腫瘤以及良性腫瘤兩種類型，其中，老年人常見(jiàn)的良性皮膚腫瘤有脂溢性角化、皮脂腺增生及軟纖維瘤等；惡性皮膚腫瘤則有基底細(xì)胞癌、日光性角化病、鱗狀細(xì)胞癌、鮑溫病及角化棘皮瘤等。當(dāng)前，皮膚腫瘤的病因仍不明確，很多學(xué)者認(rèn)為可能與長(zhǎng)期接觸化學(xué)品以及過(guò)度日光暴曬等因素存在緊密關(guān)系，而且放射線皮炎也有可能引起繼發(fā)性皮膚腫瘤。考慮到臨床中多見(jiàn)良性皮膚腫瘤且通常存在多個(gè)皮損，如果診斷期間針對(duì)每個(gè)皮損都實(shí)施病理檢查分析，不僅會(huì)加重臨床工作的負(fù)擔(dān)，也會(huì)使得患者的配合度偏低。因此，皮膚科醫(yī)生在臨床診斷方面主要是肉眼觀察，只有臨床診斷無(wú)法判斷或者是診斷疑為惡性時(shí)，建議患者進(jìn)行病理活檢。由于皮膚腫瘤存在著眾多類型，皮損早期不夠典型，加之肉眼觀察會(huì)對(duì)臨床醫(yī)師的能力以及經(jīng)驗(yàn)有很高的要求，故現(xiàn)誤診及漏診率較高。本研究結(jié)果顯示，238例臨床肉眼診斷為頭面部皮膚腫瘤的老年人患者，最終經(jīng)病理診斷確診患者僅168例，準(zhǔn)確率僅為70.59%，所得結(jié)果與國(guó)內(nèi)有關(guān)研究報(bào)道相符?；诖?，深入分析皮膚鏡在皮膚腫瘤篩檢方面的應(yīng)用價(jià)值很有現(xiàn)實(shí)必要。

皮膚鏡即皮膚血管鏡，相較常規(guī)放大鏡，其既能夠?qū)ζつw的表皮層進(jìn)行觀察，也能夠?qū)φ?、表皮層交界位置以及皮膚真皮乳頭層的情況進(jìn)行觀察，應(yīng)用范圍更加廣泛。利用皮膚鏡進(jìn)行的檢查操作更加便捷，與患者的無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛需求相符，為醫(yī)生準(zhǔn)確進(jìn)行皮膚疾病的診斷工作提供參考。本研究選擇偏振法進(jìn)行皮膚鏡檢查操作，其原理是利用發(fā)光二極管與光學(xué)偏振片裝置將干擾反射光進(jìn)行過(guò)濾處理，達(dá)到增強(qiáng)皮損可視性的效果。利用皮膚鏡進(jìn)行的皮損觀察期間，不需要與患者的皮膚直接接觸，也不需要借助耦合劑的作用觀察皮損變化，在口眼鼻以及頭面部等皮損檢查期間有著很好的應(yīng)用成效。皮膚鏡最初是在惡性黑素瘤以及色素痣等色素相關(guān)皮膚病的臨床診斷中應(yīng)用，伴隨相關(guān)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與進(jìn)步，近些年，該項(xiàng)技術(shù)也被陸續(xù)應(yīng)用到非色素性皮膚病的臨床診斷領(lǐng)域。已有研究表明，皮膚鏡檢查可以增強(qiáng)色素性及非色素性皮損臨床診斷的準(zhǔn)確率，且能夠準(zhǔn)確鑒別色素性疾病以及血管性疾病等，可以起到降低皮膚病理活檢的作用。本研究結(jié)果顯示，頭面部皮膚腫瘤的診斷工作中，皮膚鏡能夠達(dá)到90.34%的診斷準(zhǔn)確率，與其他學(xué)者的研究結(jié)果相近。同時(shí)，本研究結(jié)果表明，皮膚鏡檢查針對(duì)鮑溫病以及日光性角化病患者進(jìn)行的診斷符合率超出肉眼觀察（＜0.05）；然而，針對(duì)其他皮膚腫瘤的診斷符合率與肉眼觀察不存在差異（＞0.05），原因可能是本研究納入的病例數(shù)量相對(duì)有限。在頭面部皮膚腫瘤的臨床診斷期間，皮膚鏡檢查有利于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確把握病變的具體情況，不僅可早期鑒別診斷腫瘤的類型，還可指導(dǎo)手術(shù)切除以及術(shù)后復(fù)診等工作，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。老年皮膚腫瘤以良性居多，本研究結(jié)果經(jīng)病理確診的共計(jì)238例，其中基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、鮑溫病和角化棘皮瘤等惡性腫瘤僅76例，占比僅為31.93%（76/238）。日光性角化病是一種癌前期病變,可進(jìn)展為鱗狀細(xì)胞癌，是一種常見(jiàn)表皮內(nèi)腫瘤。日光性角化病皮膚鏡鏡下特征為草莓樣結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，皮膚鏡診斷日光性角化病的準(zhǔn)確率達(dá)100%。臨床上高診斷正確率對(duì)疾病尤其是惡性疾病的治療具有重要意義，皮膚惡性腫瘤多需要借助病理明確診斷；治療如可能，應(yīng)盡可能選擇手術(shù)徹底切除，皮膚鏡可輔助評(píng)估確定手術(shù)切除范圍。

雖然皮膚鏡檢查優(yōu)點(diǎn)眾多，但也存在不足之處，如主觀性較強(qiáng)，對(duì)臨床醫(yī)師的要求較高，要求醫(yī)師熟練掌握檢查指征并需結(jié)合病史等進(jìn)行綜合診斷，診斷準(zhǔn)確率受諸多因素的影響。

綜上所述，皮膚鏡能夠觀察到肉眼難以看到的皮損特征，為皮膚病灶的早期診斷工作提供合理的依據(jù)，在頭面皮膚腫瘤的診斷中，皮膚鏡有較高的應(yīng)用價(jià)值。