1例剖宮產(chǎn)術(shù)后重度疼痛患者的藥學(xué)監(jiān)護

趙路，雷偉，苗楊，王玉霞，馬新秀，姚堯*（鄭州市婦幼保健院，. 藥學(xué)部；. 麻醉科；. 產(chǎn)科，鄭州 45000）

有調(diào)查研究顯示，92.39%的二胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦急需術(shù)后疼痛控制相關(guān)知識[1]，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛已成為醫(yī)患關(guān)注的焦點。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不足嚴重影響產(chǎn)婦恢復(fù)和母乳喂養(yǎng)，甚至增加產(chǎn)后抑郁發(fā)生的風(fēng)險[2]。前期有臨床藥師參與關(guān)節(jié)外科患者疼痛管理工作，取得了一定的成效[3]。本文結(jié)合婦幼?？铺厣ㄟ^臨床藥師參與1例剖宮產(chǎn)術(shù)后重度疼痛患者的鎮(zhèn)痛治療，協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，進行藥學(xué)監(jiān)護，取得了令醫(yī)患滿意的效果。

1 病例摘要

樊某某，女，41 歲，身高170 cm，孕前體質(zhì)量63 kg，現(xiàn)體質(zhì)量78 kg，以“孕36 周2 d，下腹墜脹4 d”為主訴入院。既往體健，無高血壓病、腎病、糖尿病史；對青霉素過敏；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；2008年因異位妊娠于外院行左側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)。2018年因脊髓性頸椎病于當?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，自訴術(shù)后疼痛明顯，難以忍受。無其他手術(shù)及外傷史；孕7 產(chǎn)0。曾孕早期行人工流產(chǎn)5 次。因“卵巢功能減退”行體外受精-胚胎移植術(shù)。孕2+月在外院診斷為“易栓癥”，給予依諾肝素鈉注射液4000 IU ih qd 治療1 個月，后復(fù)查治療效果欠佳，聯(lián)合阿司匹林腸溶片100 mg po qd 治療至今。孕晚期無頭暈、眼花等不適。入院查體：體溫（T）36.5 ℃，脈搏（P）93 次·min-1， 呼吸（R）22 次·min-1，血 壓（BP）127/84 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。專科查體：腹圍105 cm，宮高33 cm，胎方位左枕前（LOA），胎心142 次·min-1，胎先露頭，宮頸拒查，胎膜未破，偶有宮縮。Bishop評分法未查。入院診斷：① 先兆早產(chǎn)；② 易栓癥；③ 胚胎移植術(shù)后；④ 不良孕產(chǎn)個人史；⑤ 高齡初產(chǎn)；⑥ 孕36 周2 d；⑦ 孕7 產(chǎn)0；⑧ LOA。

2 主要治療經(jīng)過

入院后完善相關(guān)檢查，于2021年4月9日10：20 ～10：50 在聯(lián)合麻醉下行新式剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中以LOA 位娩出一活嬰，手術(shù)順利，術(shù)中出血200 mL。手術(shù)結(jié)束，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下給予0.25%羅哌卡因20 mL 于雙側(cè)腹橫肌平面神經(jīng)阻滯（TAP），聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用見表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物組成

術(shù)后對患者進行疼痛評估[4]，并監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，疼痛評估結(jié)果見表2。術(shù)后10 h（4月9日20：20）患者訴疼痛難忍，臨床醫(yī)師給予布洛芬緩釋膠囊0.3 g po qd 對癥治療，此時鎮(zhèn)痛泵使用情況：總用藥量共26 mL，有效按壓次數(shù)4 次；靜息狀態(tài)疼痛評分：NRS 6 分；功能活動FAS 及NRS 評分：床上翻身Ⅲ級7 分，按壓子宮Ⅲ級7分。術(shù)后22 h（4月10日8：30）患者再次訴疼痛難忍，此時鎮(zhèn)痛泵使用情況：總用藥量58 mL，有效按壓次數(shù)較前增加3 次，共按壓7 次；靜息狀態(tài)疼痛評分：NRS 6 分；功能活動FAS 及NRS評分：床上翻身Ⅲ級8 分，坐起Ⅳ級8 分。臨床藥師探尋患者疼痛為子宮收縮痛，建議停用布洛芬緩釋膠囊，改用氟比洛芬酯注射液50 mg iv q8h。醫(yī)師接受建議，用藥30 min 后再次進行疼痛評估，靜息狀態(tài)下疼痛評分NRS 4 分，功能活動評分Ⅱ級6 分，患者疼痛明顯緩解。術(shù)后第1日，患者下床活動前按壓鎮(zhèn)痛泵1 次，術(shù)后42 h鎮(zhèn)痛泵藥物用完后給予停用，僅靜脈注射氟比洛芬酯。術(shù)后第2日，患者訴未排氣，查體腹脹明顯，給予四磨湯口服液對癥治療。術(shù)后第3日，患者訴已排氣，便秘嚴重，查體未見異常，給予乳果糖口服液治療，疼痛評分評估為靜息狀態(tài)NRS 2 分，功能活動FAS 及NRS 評分：坐起Ⅱ級2 分，下床活動Ⅱ級2 分。術(shù)后第5日，患者一般情況好，無不適，給予出院。

表2 患者住院期間靜息狀態(tài)NRS 評分、功能活動FAS 及NRS 評分

3 分析和討論

普通外科術(shù)后疼痛由多種因素引起，包括機械損傷、炎癥、缺血或其他刺激等。剖宮產(chǎn)術(shù)后人群有其自身的特殊性，就疼痛類型而言，除了外科手術(shù)帶來的腹壁切口痛和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的炎性痛外，還有剖宮產(chǎn)特有的子宮陣發(fā)性收縮產(chǎn)生的宮縮痛，產(chǎn)后脹乳疼痛等，剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛12 h 達到峰值，持續(xù)將近24 h[5]；就該患者而言，有多次手術(shù)史，疼痛閾值較低，是術(shù)后疼痛管理重點關(guān)注的對象，且產(chǎn)婦處于哺乳期，鎮(zhèn)痛藥物既要兼顧母體自身的有效性又要考慮哺乳的安全性。

3.1 患者鎮(zhèn)痛方案的分析

該產(chǎn)婦PCIA 的藥物組分中的地佐辛和布托啡諾均屬于阿片型的受體激動類的拮抗藥物，是術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物常用的藥物[6]。然而以非甾體抗炎藥（NSAIDs）為基礎(chǔ)，借鑒阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛方案已成為加速康復(fù)外科疼痛管理中的主流趨勢，研究表明，NSAIDs 與阿片類藥物的聯(lián)用可減少大手術(shù)后50%～70%嗎啡用量，從而有效降低阿片類藥物相關(guān)的惡心、嘔吐、抑制胃腸蠕動及便秘、新生兒中樞抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率[7-8]。2016年美國疼痛協(xié)會指出：排除禁忌證，所有兒童和成人患者的術(shù)后疼痛管理，都應(yīng)給予NASIDs 作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。該患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案未覆蓋NSAIDs，因此在產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果不佳時，藥師建議醫(yī)師考慮聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs類藥物。

3.2 NSAIDs 的應(yīng)用

NSAIDs 可有效預(yù)防手術(shù)治療后炎癥相關(guān)痛敏反應(yīng)，可使外周與中樞敏化得到有效抑制，將術(shù)后慢性疼痛減輕，提升患者舒適度，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用，且不良反應(yīng)少[9]。與阿片類藥物按需給藥的原則不同，NSAIDs 類藥物是按時給藥。

NSAIDs 根據(jù)藥物作用靶點不同，可以分為酮咯酸氨丁三醇、氟比洛芬酯等非選擇性NSAIDs，塞來昔布、帕瑞昔布等高選擇性NSAIDs 和其他NSAIDs。氟比洛芬酯是以脂微球為載體，具有靶向作用，進入體內(nèi)可靶向分布至創(chuàng)傷部位后，從脂微球中釋放，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，經(jīng)氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有報道術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)輸注氟比洛芬酯可發(fā)揮抑制中樞敏化作用，其他非選擇性NSAIDs 術(shù)前用藥的作用尚未確定。布洛芬效果不佳的情況下，建議醫(yī)師換用氟比洛芬酯。既往研究顯示，氟比洛芬酯與布托啡諾聯(lián)合應(yīng)用可降低布托啡諾的不良反應(yīng)發(fā)生率，并增加鎮(zhèn)痛效果，且氟比洛芬酯并沒有呼吸抑制和中樞性鎮(zhèn)痛的效果，可以安全地用于剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后[10]。因此臨床藥師建議將氟比洛芬酯作為鎮(zhèn)痛泵的組成成分之一，以達到多模式鎮(zhèn)痛的效果，已反饋給麻醉科，相關(guān)工作正在有序開展。

3.3 NSAIDs 哺乳期的安全性

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛與其他種類手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛另外的不同之處是選擇的藥物以及給藥方式均要對母乳影響最小。藥物的脂溶性和蛋白結(jié)合率會影響乳汁中的藥物濃度，大部分的NSAIDs 都具有低脂溶性和高蛋白結(jié)合率的特點，不宜通過血乳屏障。研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中加入氟比洛芬酯，用藥24 h 后乳汁中未檢測到氟比洛芬[11]，可作為哺乳期NSAIDs 的選擇之一[12]。

3.4 鎮(zhèn)痛方案的藥學(xué)監(jiān)護

NSAIDs 的主要不良反應(yīng)包括胃腸道、心血管、血小板計數(shù)異常等，臨床藥師制訂了詳細的藥學(xué)監(jiān)護計劃，關(guān)注患者胃腸道不適癥狀，及時采取相應(yīng)措施，并告知患者和家屬可能發(fā)生的胃腸道不適的原因，減輕其恐慌和焦慮，該患者鎮(zhèn)痛泵中托烷司瓊對預(yù)防惡心嘔吐也有一定的作用。術(shù)后該患者出現(xiàn)腹脹和便秘，不伴有惡心嘔吐，可能與使用阿片類藥物或托烷司瓊有關(guān)，也可能與患者因疼痛術(shù)后活動受限有關(guān)，對癥治療后，癥狀緩解。

臨床藥師在藥學(xué)查房時，了解到該患者因為疼痛難忍，要求聯(lián)合應(yīng)用布洛芬和氟比洛芬酯，或者增加氟比洛芬酯的劑量。NSAIDs 具有“天花板”鎮(zhèn)痛效應(yīng)，達到最大效果后，增加劑量鎮(zhèn)痛療效并不增加，且血漿蛋白結(jié)合率高，會導(dǎo)致用藥風(fēng)險急劇上升[13]。因此一定要避免超說明書劑量使用；同類藥物勿聯(lián)合使用；采用最低有效劑量且不宜長時間使用。經(jīng)過藥師詳細講解藥學(xué)知識后，患者最終選擇遵醫(yī)囑用藥，避免了潛在的用藥風(fēng)險。

4 小結(jié)

本文通過臨床藥師參與剖宮產(chǎn)術(shù)后重度疼痛患者的鎮(zhèn)痛治療，從臨床藥學(xué)的角度，合理使用NSAIDs，服務(wù)于臨床，并進行全程藥學(xué)監(jiān)護，取得了令醫(yī)患滿意的效果；同時通過參與臨床，發(fā)揮自身的藥學(xué)知識優(yōu)勢，提升臨床藥師在醫(yī)療團隊中的地位，打開了臨床醫(yī)師對NSAIDs 在剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛治療中的新思路，并以此本院也將逐漸形成臨床藥師參與剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛管理的工作模式，提升臨床藥師在醫(yī)療團隊中的地位，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，使患者得到更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。