劉冀衡，謝倩，黃麗，閻昱升，吳璐，湯渝玲，劉曉慧*（. 長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院，長(zhǎng)沙 40005；. 懷化市中醫(yī)院，湖南 懷化 48099；. 株洲市中心醫(yī)院，湖南 株洲 4007）

隨著人口老齡化的進(jìn)程，慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）的發(fā)病率逐年增加。預(yù)測(cè)到2030年，慢阻肺將成為全球第三大死因[1]。2017年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)慢阻肺患者數(shù)接近l 億[2]。2013年我國(guó)慢阻肺總死亡人數(shù)約為91 萬，單病種排名第三位，并且慢阻肺所致死亡占我國(guó)全部死因的11%；我國(guó)慢阻肺總死亡人數(shù)占全球慢阻肺死亡總?cè)藬?shù)的31.1%[3]。慢阻肺患者每年發(fā)生0.5 ～3.5次的急性加重，慢阻肺急性加重是其死亡的重要因素[4]。慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療旨在預(yù)防與控制癥狀，減少急性加重的程度與頻率，提高運(yùn)動(dòng)耐力與生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)的口服和靜脈給藥等方式相比，吸入用藥由于直接作用于肺部，起效迅速、療效佳、安全性好，具有全身用藥不可替代的臨床地位[5]。慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）和我國(guó)指南均推薦吸入療法作為慢阻肺穩(wěn)定期患者的一線基礎(chǔ)治療方法[1，6]。吸入用藥雖然有明確的優(yōu)勢(shì)，由于裝置復(fù)雜、患者的接受程度不一，目前慢阻肺患者使用吸入劑的用藥依從性并不佳。本文就慢阻肺患者吸入制劑用藥依從性現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)方法進(jìn)行綜述，旨在為今后臨床提高慢阻肺患者吸入制劑療效提供依據(jù)。

1 慢阻肺患者吸入制劑用藥依從性評(píng)估方法及現(xiàn)狀

1.1 用藥依從性概念

依從性是指患者的行為與醫(yī)囑的一致性，它反映了患者和醫(yī)療工作者之間的關(guān)系[7]。依從性主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，分別為對(duì)醫(yī)療干預(yù)措施的依從和行為方式改變的依從。

1.2 用藥依從性評(píng)估方法

目前患者依從性評(píng)估方法分為主觀和客觀監(jiān)測(cè)評(píng)估方法，客觀監(jiān)測(cè)評(píng)估方法如測(cè)量藥物及其代謝物的濃度，推算服用藥物量，或利用藥物治療監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等；主觀監(jiān)測(cè)評(píng)估方法如直接觀察藥物治療效果，自我報(bào)告法等[7-8]。依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)接近100%表示患者依從性良好，小于80%則表示依從性不佳。國(guó)內(nèi)外針對(duì)慢阻肺吸入劑研究主觀評(píng)估法包括Morisky 依從性量表、TAI 依從性量表，客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)包括計(jì)算服用藥物量、使用用藥監(jiān)測(cè)器等[9-15]。

1.2.1 監(jiān)測(cè)藥物濃度 Feinstein[9]提出通過測(cè)定藥物及尿液中代謝物的濃度，借以評(píng)估患者的用藥依從性。但是濃度測(cè)定方法通常分析步驟復(fù)雜，費(fèi)用高昂，結(jié)果易受飲食因素影響，同時(shí)部分藥物及其代謝物不易批量監(jiān)測(cè)，其次患者非檢測(cè)日的用藥無法很好地監(jiān)測(cè)，因此該方法在實(shí)際應(yīng)用中較為局限，不能準(zhǔn)確地反映所有患者的依從性[10]。

1.2.2 計(jì)算藥物用量 依從性的公式為：實(shí)際服藥量/醫(yī)囑服藥量，通過比較患者服用藥物量與醫(yī)師處方的日用量及用藥周期來計(jì)算依從性，如計(jì)算患者一段時(shí)間內(nèi)一瓶吸入劑的剩余量。這種方法可以定量評(píng)估依從性，較為客觀準(zhǔn)確，但是要求完整保存醫(yī)療檔案或服藥記錄。此外，由于中間環(huán)節(jié)難以控制，因此，本法最好實(shí)行單盲法，避免患者通過其他方法自行處理藥品從而過高估計(jì)依從性[11]。

1.2.3 藥物治療監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 是指應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)，在藥瓶上安裝微電子系統(tǒng)，通過記錄患者打開瓶蓋取藥時(shí)間和取藥頻率來監(jiān)測(cè)患者的依從性。Andrejak 等[12]用電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)比較了高血壓患者每日一次服用群多普利和每日兩次服用卡托普利時(shí)漏服藥發(fā)生情況、降壓效果、安全性以綜合評(píng)價(jià)依從性高低。這種方法簡(jiǎn)單有效，曾被認(rèn)為是依從性評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在費(fèi)用較高、不便于攜帶、不適合大樣本監(jiān)測(cè)的缺點(diǎn)，單盲可以提高此法的測(cè)量準(zhǔn)確性。

1.2.4 評(píng)價(jià)治療效果 該方法是根據(jù)是否達(dá)到治療目標(biāo)來評(píng)估依從性，治療后達(dá)不到目標(biāo)即提示依從性不好。此方法更適合單獨(dú)用藥方案的患者，且這個(gè)評(píng)估方法受到個(gè)體差異及主觀因素影響，藥品不良反應(yīng)等其他原因可能會(huì)導(dǎo)致病情沒有改善甚至惡化，所以不能提供客觀準(zhǔn)確的信息[13]。

1.2.5 自我報(bào)告法 自我報(bào)告法的模式有問卷調(diào)查、電話隨訪、訪談等，較為簡(jiǎn)單易行，能快速評(píng)估患者的依從性，并且比較容易找出患者依從性差的原因，從而及時(shí)制訂相應(yīng)的干預(yù)方法，使用最為廣泛，但是可能因?yàn)榛颊叩幕貞浧?、主觀因素（如逃避心理等）高估患者的依從性，因此溝通技巧極為重要。臨床常用評(píng)價(jià)依從性量表多參考 Morisky[14-15]的問卷，即包括 4 個(gè)問題：① 您是否有忘記服藥的經(jīng)歷；② 您是否有時(shí)不注意服藥；③ 當(dāng)您自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥；④ 當(dāng)您自覺癥狀惡化時(shí)，是否曾停藥。當(dāng)答案全為肯定時(shí)，依從性不好，否則為依從性好。

1.3 用藥依從性現(xiàn)狀

盡管吸入劑對(duì)慢阻肺患者的穩(wěn)定期治療至關(guān)重要，但臨床研究表明患者的依從性普遍較差。國(guó)外研究中患者完全依從率只有33.6%[16]，國(guó)內(nèi)研究表明，哮喘或慢阻肺患者吸入劑使用依從率為19.83%[17]，院外依從率為45.57%[18]。王玉等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)30 例使用吸入劑的慢阻肺患者中，依從性好的患者占63.9%。林小玉等[20]調(diào)查60 例使用吸入劑的患者發(fā)現(xiàn)70%的患者使用干粉吸入劑依從性差。李材忠[18]對(duì)790 例使用吸入劑治療的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)45.57%的患者依從性較差。

2 慢阻肺患者吸入劑用藥依從性的影響因素

2.1 疾病因素

病程是影響慢阻肺患者治療依從性的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)研究表明，隨著病程延長(zhǎng)，慢阻肺患者對(duì)于使用吸入劑改善病情的預(yù)期逐漸降低，不斷失去耐心和信心，致使患者停藥或不按醫(yī)囑劑量、時(shí)間用藥，依從性不佳[19，21]。一項(xiàng)來自越南的調(diào)查結(jié)果顯示，吸入劑使用不當(dāng)和依從性差與慢阻肺患者呼吸困難評(píng)分高、住院時(shí)間較長(zhǎng)和過去12 個(gè)月內(nèi)急性加重次數(shù)多有關(guān)[22]。

2.2 患者因素

研究表明，慢阻肺患者使用吸入劑受到個(gè)體因素影響，如年齡，受教育程度，經(jīng)濟(jì)狀況，心理因素，對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，與醫(yī)務(wù)人員缺乏信任、溝通，吸入技術(shù)掌握情況等[11]。一方面，慢阻肺患者多為老年男性，由于頻繁住院存在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，理解力和記憶力較差，主觀認(rèn)為吸入劑無效或因價(jià)格昂貴而拒絕使用吸入劑，或者自行減少用藥次數(shù)來節(jié)省藥費(fèi)等；另一方面，吸入劑使用時(shí)可能存在上藥操作錯(cuò)誤、吸入前未吐氣吸力不夠?qū)е滤幏垡壮练e于咽喉部、吸入速度過快以及吸入藥物后未屏氣等問題[17，19]。一項(xiàng)針對(duì)哮喘和慢阻肺患者吸入技術(shù)錯(cuò)誤的臨床薈萃分析顯示，50%以上的患者在操作過程中至少存在一項(xiàng)錯(cuò)誤，且慢阻肺患者出現(xiàn)錯(cuò)誤的頻次高于哮喘患者[23]。吸入技術(shù)錯(cuò)誤不僅會(huì)影響藥物療效，而且會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者計(jì)劃外醫(yī)療活動(dòng)（如口服激素、使用抗菌藥物）和醫(yī)療費(fèi)用[24]。GOLD2020 指出吸入裝置使用技術(shù)需要定期評(píng)估[1]。

2.3 藥物因素

慢阻肺患者使用吸入劑的依從性亦受到復(fù)雜的藥物因素影響，如藥物與裝置、治療方案復(fù)雜程度、不良反應(yīng)、可及性等[25]。① 藥物的藥理作用各不相同，在慢阻肺治療中的應(yīng)用也有區(qū)別，GOLD 指南指出慢阻肺穩(wěn)定期患者使用吸入用糖皮質(zhì)激素時(shí)，需綜合考慮患者的急性加重發(fā)作次數(shù)、血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平、是否合并哮喘、分枝桿菌感染等因素，如不加考慮，患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)沒有及時(shí)處理或更換藥物，都可能影響患者用藥依從性[1]。② 《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》指出，干粉吸入劑的藥物輸出率與吸氣的流速有關(guān)，因此，對(duì)于吸氣流速不足的患者使用干粉劑時(shí)療效會(huì)受限，從而影響吸入的依從性[26]。有研究表明使用準(zhǔn)納器的患者依從性高于使用都保吸入裝置者，考慮可能與裝置操作的難易程度相關(guān)[27]。③ 使用兩個(gè)以上的吸入劑與單一吸入劑相比，治療中斷發(fā)生率更高，患者依從性更差[28]。

3 提升慢阻肺患者用藥依從性的相關(guān)研究

醫(yī)務(wù)人員在吸入治療過程中應(yīng)起主導(dǎo)作用，包括指導(dǎo)吸入裝置的選擇、吸入技術(shù)的培訓(xùn)和隨訪評(píng)估以及吸入裝置的轉(zhuǎn)換等環(huán)節(jié)。

3.1 疾病及用藥宣教

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)慢阻肺患者及其家屬的宣教，使患者對(duì)慢阻肺病情有基本的了解，認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期規(guī)律使用吸入劑的必要性及重要性，同時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。研究結(jié)果表明，健康教育講座對(duì)患者的依從性有顯著影響，有利于患者認(rèn)識(shí)到慢阻肺穩(wěn)定期的用藥控制對(duì)疾病癥狀緩解和預(yù)防急性發(fā)作的重要作用，從而提高患者的用藥依從性[27]。另外，僅在住院期間的宣教作用有限，出院后長(zhǎng)期隨訪的院外用藥教育更有利于患者進(jìn)一步掌握吸入制劑使用方法，提高用藥依從性[29]，如定期電話隨訪等。

3.2 指導(dǎo)吸入裝置的選擇

GOLD 指南指出，對(duì)于不同類型、不同嚴(yán)重程度的慢阻肺患者推薦使用不同的吸入劑治療，這對(duì)于慢阻肺患者使用吸入劑的療效至關(guān)重要。《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》亦指出：吸入劑選擇應(yīng)個(gè)體化，需要綜合考慮患者的健康狀況、使用裝置的能力、最大吸氣流速、手口協(xié)調(diào)操作能力、可及性、價(jià)格等各方面因素。醫(yī)務(wù)人員在指導(dǎo)吸入劑選擇時(shí)，首先需告知患者認(rèn)識(shí)疾病，了解不同吸入劑的作用；其次應(yīng)結(jié)合患者使用裝置的能力、吸氣流速和手口協(xié)調(diào)操作能力選擇適宜的吸入劑：如患者吸氣流速足夠，手口協(xié)調(diào)好時(shí)不同吸入劑均可選用，如手口協(xié)調(diào)不佳時(shí)，可選用干粉吸入劑、軟霧吸入劑，此時(shí)壓力定量氣霧劑需連接儲(chǔ)霧罐使用；如患者吸氣流速不足，手口協(xié)調(diào)好時(shí)可選用壓力定量氣霧劑、軟霧吸入劑，手口協(xié)調(diào)能力不佳時(shí)仍可使用軟霧吸入劑，或選擇霧化或壓力定量氣霧劑連接儲(chǔ)霧罐使用；最后應(yīng)指導(dǎo)患者精確吸入藥物，防止藥物量過多或使用不足帶來的負(fù)面影響[26]。

3.3 提供用藥教育方式

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，通過進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，選擇合適的吸入劑以及制訂教育計(jì)劃，可以幫助慢阻肺患者掌握有效的吸入技能，提升治療依從性[30-31]?？梢酝ㄟ^口頭宣教、操作示范、健康教育視頻、信息回授法等指導(dǎo)方法提高患者的依從性。

3.3.1 口頭宣教 以口頭語(yǔ)言告知患者吸入劑的用法，如結(jié)合吸入劑說明書進(jìn)行講解，這種方法靈活簡(jiǎn)便，隨時(shí)隨地都可運(yùn)用，但是比較抽象，患者可能難以理解而無法正確掌握用法。

3.3.2 操作示范 由醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)向患者簡(jiǎn)單地講授吸入劑的操作理論與技術(shù)規(guī)范，然后進(jìn)行操作示范，利用演示方法把吸入劑用法的步驟、注意事項(xiàng)等呈現(xiàn)給患者，患者反復(fù)模仿練習(xí)，直至完全掌握吸入劑的用法。醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場(chǎng)做指導(dǎo)，可隨時(shí)糾正患者吸入操作中的錯(cuò)誤表現(xiàn)，如果僅通過一兩次的教學(xué)，患者可能無法形成深刻的印象，且出院后無法獲得醫(yī)務(wù)人員的操作指導(dǎo)，患者可能會(huì)忘記吸入操作中的一些細(xì)節(jié)從而影響吸入劑療效或者發(fā)生不良反應(yīng)[27]。

3.3.3 健康教育視頻 預(yù)先錄制規(guī)范操作的吸入劑用藥視頻，對(duì)患者進(jìn)行教學(xué)，這種方法能充分調(diào)動(dòng)老年患者視、聽、感官功能，畫面感與動(dòng)態(tài)感強(qiáng)，易于在老年患者頭腦中留下深刻、鮮明的記憶痕跡，患者下載資料后可反復(fù)回放揣摩、模擬演練、對(duì)照修正，解決老年患者技能學(xué)習(xí)實(shí)踐能力退化、遺忘度高的問題[32]。

3.3.4 信息回授法 信息回授法是指通過讓被教育對(duì)象對(duì)醫(yī)務(wù)工作者教育信息加以知識(shí)復(fù)述與行為回示，以評(píng)估其知識(shí)技能掌握程度，并將其作為進(jìn)一步教育方案的制訂和實(shí)施依據(jù)，是被美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇認(rèn)可的34 種安全有效的教育方式之一[33]。這種方法醫(yī)務(wù)人員可依據(jù)評(píng)估結(jié)果，針對(duì)患者模糊、錯(cuò)誤、偏差的部分反復(fù)進(jìn)行循環(huán)式指導(dǎo)示范，幫助老年患者在專業(yè)人員指導(dǎo)下不斷修正吸入劑使用錯(cuò)誤，掌握吸入技巧。

3.4 用藥依從性監(jiān)測(cè)

定期對(duì)患者吸入劑的使用情況進(jìn)行檢查，評(píng)估其用藥依從性，對(duì)依從性差的患者及時(shí)找出其原因并實(shí)施干預(yù)。近年來，國(guó)內(nèi)外研究致力于研究改進(jìn)的用藥教育模式，利用互聯(lián)網(wǎng)APP 小程序、用藥監(jiān)測(cè)器等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以評(píng)估患者使用吸入劑的依從性[30-31，34-40]。羅艷等[34]對(duì)60 例輕、中度哮喘患者分組，觀察組采用都保訓(xùn)練哨聯(lián)合健康跟蹤干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)方法，比較兩組患者夜間癥狀控制情況、最大呼氣流量、哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分、哮喘依從性量表（MARS-A）評(píng)分等來評(píng)估療效、依從性，各指標(biāo)觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。徐欽濤[35]通過對(duì)98 例患者分組，干預(yù)組實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，分析用藥依從性，結(jié)果表明干預(yù)組患者基礎(chǔ)知識(shí)、正確用藥、生活方式、運(yùn)動(dòng)鍛煉方面的認(rèn)知程度高于對(duì)照組，圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評(píng)分顯著低于對(duì)照組，但兩組肺功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 小結(jié)

綜上所述，在慢阻肺穩(wěn)定期管理中，提升慢阻肺患者使用吸入劑的依從性迫在眉睫。患者依從性受到包括患者本人、疾病、家庭、醫(yī)務(wù)人員等多方面因素的影響，各項(xiàng)研究表明慢阻肺患者用藥依從性普遍較低，這需要從患者、患者家屬、醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)等方面制訂干預(yù)措施，以便更好地提高患者的依從性和生活質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員需要制訂切實(shí)可行的用藥教育計(jì)劃，加強(qiáng)健康宣教，開展依從性監(jiān)測(cè)與隨訪，從而幫助慢阻肺患者提升吸入劑治療效果，降低慢阻肺急性加重發(fā)作，使慢阻肺患者獲益。