李冬梅 蘇金玲

化州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 525100

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)主要是指在內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)腹部皮膚穿刺放置造瘺管，直接對(duì)患者胃腸實(shí)施營養(yǎng)支持的治療方式，是一種新型的腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑，是目前臨床中較為常見的一種新型管飼方法與內(nèi)鏡介入技術(shù)，對(duì)于因意識(shí)障礙、昏迷而導(dǎo)致無法正常進(jìn)食的患者具有良好的治療效果〔1-2〕。臨床實(shí)踐顯示，該種治療方式不僅能夠有效確?；颊呶改c道的完整性，并且無須花費(fèi)較長時(shí)間、無須進(jìn)行麻醉，具有較高的簡(jiǎn)便性〔3-4〕。但對(duì)于需要實(shí)施該種手術(shù)的患者而言，由于其自身機(jī)能較弱，并且在實(shí)際操作過程中較易受到外界不良因素的干擾，因而可能會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行，并且在術(shù)后會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，不利于機(jī)體康復(fù)，因此在患者手術(shù)后需要對(duì)其實(shí)施有效的護(hù)理措施〔5〕。以往因護(hù)理技術(shù)條件的欠缺，加之護(hù)理人員并未具備豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與較高的護(hù)理技能，因而無法為患者實(shí)施有效的護(hù)理照顧，從而無法有效達(dá)到改善患者營養(yǎng)水平的目的，使得護(hù)理效果不佳〔6〕。本文將探討延續(xù)護(hù)理在胃造瘺術(shù)后患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年2月至2020年5月在化州市人民醫(yī)院行PEG的100例順利出院的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各50例。對(duì)照組中男29例，女21例，年齡34～74歲，平均(54.1±4.9)歲，原發(fā)疾病類型：鼻咽癌術(shù)后10例、腦卒中26例、腦瘤術(shù)后9例、其他類型5例；試驗(yàn)組中男28例，女22例，年齡34～75歲，平均(54.9±5.1)歲，原發(fā)疾病類型：鼻咽癌術(shù)后9例、腦卒中25例、腦瘤術(shù)后8例、其他類型8例。兩組患者的年齡、性別等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無法正常進(jìn)食，符合PEG指征；②家屬對(duì)于本研究的方式與內(nèi)容均同意、知情；③意識(shí)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法正常溝通及交流；②存在嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙；③患有嚴(yán)重的精神疾病；④存在嚴(yán)重的惡性腫瘤疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的咳嗽方式，并對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的飲食指導(dǎo)，例如進(jìn)食時(shí)需要采取半坐位，防止發(fā)生反流的不良情況，告知患者及其家屬采取少食多餐的原則；管飼后禁止立即進(jìn)行吸痰操作；對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的健康知識(shí)講解；還需加強(qiáng)對(duì)患者皮膚及切口的觀察，確保清潔干燥，及時(shí)對(duì)異常情況進(jìn)行處理。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上施以延續(xù)護(hù)理模式。(1)組建延續(xù)性護(hù)理小組。由護(hù)士長挑選2名護(hù)師及5名具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員、2名主治醫(yī)師及1名營養(yǎng)師組建PEG延續(xù)性護(hù)理小組，之后由護(hù)士長通過查找相關(guān)文獻(xiàn)資料制定出較為完善的延續(xù)性護(hù)理方案，并對(duì)所有小組成員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，以便能夠提升其技能；在患者出院前，護(hù)理人員需要為患者建立完善的個(gè)人病歷檔案，主要記錄患者的一般資料、置管時(shí)間、外露長度、周圍皮膚情況、對(duì)疾病知識(shí)的了解情況等，同時(shí)還需要留取患者及其家屬的聯(lián)系方式與家庭住址等內(nèi)容，為患者發(fā)放聯(lián)系卡片，使患者明確小組成員的聯(lián)系方式。在患者出院后的1 w、1個(gè)月內(nèi)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理隨訪。(2)建立健康教育平臺(tái)與微信群。在患者出院前，小組成員可為患者及其家屬展示二維碼，通過掃描二維碼即可加入到微信群中，小組成員定期向微信群中推送相關(guān)的健康教育知識(shí)，以便能夠確?；颊呒凹覍匐S時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，主要包括如下內(nèi)容：①知識(shí)干預(yù)。小組成員可定期編輯關(guān)于PEG術(shù)后患者需采取的正確飲食方式、皮膚護(hù)理方式、導(dǎo)管維護(hù)方式等健康知識(shí)，之后由護(hù)士長聯(lián)合主治醫(yī)師與營養(yǎng)師進(jìn)行共同審核，待確認(rèn)無誤后可將知識(shí)內(nèi)容推送至微信群中，方便患者及家屬隨時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)；并且可告知患者及其家屬隨時(shí)將相關(guān)問題發(fā)送至微信群中，由護(hù)士長進(jìn)行收集整理，集中反饋給主治醫(yī)師與營養(yǎng)師，共同商討，以便能夠采取有效的措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)，之后由護(hù)士長將解決措施發(fā)送至微信群中，加強(qiáng)患者及家屬的了解。除此之外，護(hù)士長每周可召開健康知識(shí)講座，邀請(qǐng)相關(guān)專家及護(hù)理成功的患者分享相關(guān)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，也可使患者在群內(nèi)進(jìn)行討論與互動(dòng)，及時(shí)解決相應(yīng)問題。②信念干預(yù)。護(hù)理人員可在微信群中為患者介紹一些相關(guān)的成功案例，重點(diǎn)為其講解帶管期間出現(xiàn)的不適癥狀及處理方式，同時(shí)可邀請(qǐng)幾位患者現(xiàn)身講解，為其錄制視頻并推送至微信群中，以便提升其他患者的康復(fù)信心。③行為干預(yù)。護(hù)理人員需定期與患者電話聯(lián)系，指導(dǎo)其相應(yīng)的護(hù)理方式，對(duì)不合理之處進(jìn)行及時(shí)有效的糾正。之后護(hù)士長在微信群中推送調(diào)查問卷，主要內(nèi)容包括是否具有正確的喂食體位、家屬是否能夠及時(shí)清理導(dǎo)管、能夠調(diào)配好各種營養(yǎng)成分比例等，填寫完畢后需及時(shí)發(fā)送到微信群中，由護(hù)士長全部回收并統(tǒng)計(jì)。同時(shí)還需要告知家屬拍攝護(hù)理視頻，時(shí)間約為5 min，將其上傳至微信群中，由護(hù)士長及小組成員共同觀看，對(duì)其中不合理之處進(jìn)行糾正與指導(dǎo)，以便提升家屬的掌握程度。(3)心理護(hù)理。由于患者無法正常進(jìn)食，加之病情較重，產(chǎn)生較為嚴(yán)重的焦慮、抑郁等不良心理，為此護(hù)理人員需告知家屬與患者經(jīng)常溝通交流，并指導(dǎo)家屬輔助患者進(jìn)食的方式，以便能夠改善患者的營養(yǎng)狀況，提升患者的康復(fù)信心，消除其不良心理，使其保持良好的心態(tài)。(4)體位干預(yù)。護(hù)理人員可通過上傳視頻的方式指導(dǎo)家屬正確的體位護(hù)理干預(yù)方式，在對(duì)患者進(jìn)行管飼時(shí)，需要輔助患者采取坐位或半臥位，在為患者注射勻漿后需使用20～30 ml的溫開水進(jìn)行正壓沖管，避免發(fā)生堵管等不良情況，確保造瘺管順暢。在鼻飼后，需要輔助患者采取坐位或半臥位，30 min～1 h后可輔助患者采取平臥體位。(5)避免管道堵塞。為避免發(fā)生管道堵塞，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者家屬使用溫水進(jìn)行用力推注，但需要注意的是禁止使用其他液體對(duì)管道進(jìn)行沖洗，若已發(fā)生嚴(yán)重的堵管情況，則可使用導(dǎo)絲輕輕推進(jìn)，以便確保導(dǎo)管通暢。(6)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的固定。護(hù)士長需要指導(dǎo)患者及其家屬對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行正確的固定，以避免發(fā)生折疊、扭曲、脫出等不良情況，預(yù)防導(dǎo)管出血或滲透而導(dǎo)致瘺口發(fā)生感染等不良情況。(7)皮膚護(hù)理。護(hù)理人員告知家屬每日需要使用清水或肥皂對(duì)胃造瘺口周圍的皮膚進(jìn)行仔細(xì)有效的清理，采用棉簽徹底清除皮膚碎屑；將胃造瘺口局部皮膚完全暴露于空氣中至干燥；指導(dǎo)家屬對(duì)胃造瘺口周圍皮膚是否出現(xiàn)紅腫、瘙癢等情況進(jìn)行密切觀察，若出現(xiàn)不良情況，需要及時(shí)告知護(hù)士長，以便能夠及時(shí)進(jìn)行處理；使用肥皂水對(duì)連在患者身上的管路接頭部位進(jìn)行清洗，以便能夠?qū)埩粑镞M(jìn)行徹底清除，并將其暴露于空氣中至干燥；告知患者在沐浴時(shí)避免淋濕造瘺口，以確保造瘺口干燥清潔，若瘺口出現(xiàn)疼痛、紅腫等不良情況時(shí)，可使用2%的過氧化氫溶液對(duì)瘺口進(jìn)行清洗；若瘺口肉芽生長，可使用10%的氯化鈉溶液予以局部消毒。(8)腹瀉、嘔吐的預(yù)防。隨訪護(hù)理人員在上門進(jìn)行指導(dǎo)時(shí)，需要告知家屬加強(qiáng)對(duì)患者口腔的護(hù)理。由于患者無法正常經(jīng)口進(jìn)食，因而對(duì)口腔的刺激減少，使得患者的口腔唾液分泌量減少，進(jìn)而較易出現(xiàn)口腔感染的不良情況。因此為有效避免上述不良情況的發(fā)生，家屬需要每日清晨使用生理鹽水對(duì)口腔進(jìn)行清洗，以便減少口腔細(xì)胞定植。患者的自主性較差，由于胃內(nèi)容物反流、吞咽障礙或異物較易進(jìn)入氣管中，從而較易發(fā)生誤吸的不良情況，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染，因此為有效避免上述不良情況的發(fā)生，隨訪護(hù)理人員需要指導(dǎo)家屬采取正確管飼方式，即將患者上半身抬起30°～60°，能夠降低誤吸所致肺炎的發(fā)生率，加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后的知信行評(píng)分，包括知識(shí)評(píng)分、信念評(píng)分、行為評(píng)分，知識(shí)評(píng)分的分?jǐn)?shù)范圍為10～50分，分?jǐn)?shù)越高，表示知識(shí)掌握程度越高；信念評(píng)分的分?jǐn)?shù)范圍為6～30分，分?jǐn)?shù)越高，表示信心程度越高；行為評(píng)分的分?jǐn)?shù)范圍為0～18分，分?jǐn)?shù)越高，表示健康行為越好。②患者護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后的自我護(hù)理管理能力評(píng)分，依據(jù)自我護(hù)理能力測(cè)量量表(ECSA)〔7〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括健康知識(shí)、自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能等，分別為14個(gè)條目、9個(gè)條目、8個(gè)條目、12個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高，表示自我護(hù)理管理能力越強(qiáng)。③患者護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后的營養(yǎng)狀況評(píng)分，依據(jù)主觀全面營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(SAG)〔8〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括消化道癥狀、體重下降、飲食變化、生理功能、肌肉消耗，采用4級(jí)評(píng)分法，其中1分表示營養(yǎng)良好，2分表示輕度營養(yǎng)不良，3分表示中度不良，4分表示重度不良，分?jǐn)?shù)越低，表示營養(yǎng)狀況越好。④患者護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后的生存質(zhì)量評(píng)分，依據(jù)疾病生存質(zhì)量評(píng)分表(QOL)〔9〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括心理維度、生理維度、社會(huì)適應(yīng)性，共42個(gè)條目，分?jǐn)?shù)為42～210分，分?jǐn)?shù)越高，表示生存質(zhì)量越高。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹瀉、嘔吐、堵管、脫管、出血、感染、肉芽生長。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后的知信行評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者的知識(shí)評(píng)分、信念評(píng)分、行為評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理1個(gè)月后，試驗(yàn)組的知識(shí)評(píng)分、信念評(píng)分、行為評(píng)分明顯提升，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后的知信行評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后的自我護(hù)理管理能力評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者的健康知識(shí)、自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理1個(gè)月后，試驗(yàn)組的健康知識(shí)、自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能評(píng)分均明顯提升，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后的營養(yǎng)狀況評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者的消化道癥狀、體重下降、飲食變化、生理功能、肌肉消耗、總體營養(yǎng)狀況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理1個(gè)月后，試驗(yàn)組的消化道癥狀、體重下降、飲食變化、生理功能、肌肉消耗、總體營養(yǎng)狀況明顯降低，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后的自我護(hù)理管理能力評(píng)分比較(分，

表3 兩組患者護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后的營養(yǎng)狀況評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后的生存質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者的心理維度、生理維度、社會(huì)適應(yīng)性、生存質(zhì)量總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理1個(gè)月后，試驗(yàn)組的心理維度、生理維度、社會(huì)適應(yīng)性、生存質(zhì)量總分明顯提升，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

試驗(yàn)組與對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者護(hù)理前及護(hù)理1個(gè)月后的生存質(zhì)量評(píng)分比較(分，

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比〔n(%)〕

3 討論

臨床觀察顯示，諸多因素會(huì)導(dǎo)致患者無法正常經(jīng)口進(jìn)食，例如意識(shí)障礙、昏迷等，由于癥狀持續(xù)的時(shí)間可能較長，患者本身的機(jī)能較弱，因而會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的營養(yǎng)不良情況，對(duì)身體健康產(chǎn)生較大的不良影響〔10-11〕。目前臨床上主要使用PEG進(jìn)行治療。該種方式是一種微創(chuàng)方式，相比于常規(guī)的鼻胃腸管，該種方式具有較高的耐用性〔12-13〕。然而因長時(shí)間的置管，造瘺管將會(huì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生較大的不良刺激，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的嘔吐與惡心等不良情況，從而在較大程度上影響了患者的正常營養(yǎng)攝入〔14-15〕；同時(shí)若未能予以良好的護(hù)理，則還將導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血、感染等不良情況〔16〕。因此為降低甚至避免上述不良情況的發(fā)生，積極有效的護(hù)理配合成為關(guān)鍵。

目前臨床中多使用延續(xù)護(hù)理模式。此種模式能夠使患者在出院后仍然接受到專業(yè)的護(hù)理照顧，能夠獲得更好的康復(fù)效果〔17-18〕。在本研究中，延續(xù)護(hù)理模式主要包括組建胃造瘺延續(xù)性護(hù)理小組、建立健康教育平臺(tái)與微信群、心理護(hù)理、體位干預(yù)、避免管道堵塞、加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的固定、皮膚護(hù)理、腹瀉與嘔吐的預(yù)防等內(nèi)容。采取上述護(hù)理措施后，不僅確保了護(hù)理人員的合理配置與專業(yè)化，同時(shí)能夠?yàn)榛颊咛峁┤嬗行У募彝プo(hù)理照顧，指導(dǎo)患者及其家屬相應(yīng)的自護(hù)方式，從而在較大程度上提升了患者的康復(fù)效果，降低了不良事件的發(fā)生率，加強(qiáng)了對(duì)患者的保護(hù)〔19-20〕。研究結(jié)果顯示，患者的知信行評(píng)分、自我護(hù)理管理能力評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分顯著提升，營養(yǎng)狀況評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，提示延續(xù)護(hù)理模式具有良好的效果。

綜上所述，本研究認(rèn)為延續(xù)護(hù)理在胃造瘺術(shù)后患者應(yīng)用中具有良好的臨床效果，不僅能夠提升知信行評(píng)分、自我護(hù)理管理能力評(píng)分與生存質(zhì)量評(píng)分，降低營養(yǎng)狀況評(píng)分，同時(shí)還能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，可作為臨床的首選護(hù)理模式，然而護(hù)理人員需加強(qiáng)對(duì)護(hù)理方案的完善，以便獲得更加的效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突