張明潔，張珍珍，焦姍姍，范丹丹

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)為需要長期靜脈輸液或化療用藥的病人提供了必要的血管通路。美國血管通道學會推薦的PICC操作標準為：在血管超聲(US)引導下應用改良賽丁格技術(MST)于上臂行PICC置管術[1-2]。2017年起我科引進了該項技術，此后的臨床實際工作及操作中發(fā)現(xiàn)存在一些弊端，因我科多是行同步放化療的腫瘤病人，自身血管條件較差[3]，MST在擴皮過程易損傷皮下淋巴管，相較傳統(tǒng)盲穿法，術后穿刺點的滲血量以及帶管期間穿刺點的滲液量均較明顯。本研究針對擴皮送鞘法進一步探索，利用新型小切口聯(lián)合盲穿針外鞘、擴張器組裝鈍性分離法應用于PICC置管，旨在優(yōu)化置管過程，減少PICC置管術中、術后并發(fā)癥?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019-2020年在我科行PICC置管的同步放化療腫瘤病人120例。納入標準：(1)首次行PICC置管的同步放化療腫瘤病人，出血、凝血功能正常且符合置管要求；(2)能正常交流并可以配合的病人；(3)簽署本研究及PICC置管知情同意書。排除標準：(1)血小板減少癥及出血、凝血功能異常者；(2)昏迷，無法取得配合的病人；(3)存在以下PICC置管禁忌證的病人：既往有血栓病史，上腔靜脈壓迫綜合征，乳腺癌患側(cè)肢術中改變貴要靜脈、頭靜脈走向，淋巴結(jié)壓迫的患肢，穿刺部位破潰或感染。按照隨機數(shù)字表法將病人分為 A、B、C 3組，各40例，3組病人性別、年齡、穿刺靜脈差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 3組病人一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 材料及置管方法 3組病人均采用巴德或舒貝康4Fr三向瓣膜硅膠PICC及其套件，便攜式B超機、MST組件。由我科熟練掌握置管基本流程且具有PICC置管資質(zhì)的3名護士，在US引導下找到靶血管，然后輔助穿刺針進入，隨后置入導絲，導絲置入成功后使用2%利多卡因 0.1～0.3 mL局麻。A組采用常規(guī)縱向擴皮法，將擴皮刀的刀刃向上與皮膚垂直，刀尖縱向刺入皮膚2～3 mm進行擴皮，到達真皮后將微插管鞘沿導絲經(jīng)皮下推進血管。B組采用鈍性分離法，在微插管鞘中分離擴張器與導管鞘，將擴張器沿導絲旋轉(zhuǎn)擴張穿刺點后送入血管，分離成功后取出擴張器再套上導管鞘，沿導絲邊旋轉(zhuǎn)邊推送邊將該組件再次推進血管行鈍性分離。C組采用新型小切口聯(lián)合盲穿針外鞘、擴張器組裝鈍性分離法，在微插管鞘中分離擴張器與導管鞘，組裝傳統(tǒng)盲穿針外鞘與擴張器，用擴皮刀縱行切開1 mm的小切口，將組裝好的套件穿過導絲，繼而全部推進血管行鈍性分離。3組均在擴張器與外鞘成功送入血管后同時退出導絲及擴張器，保留外鞘在血管內(nèi)，再經(jīng)外鞘將導管緩慢送入上腔靜脈，最后退出外鞘。置管完成后將一塊5 cm×5 cm大小的藻酸鹽敷料經(jīng)過對折2次(4層)后，覆蓋在穿刺點上，局部按壓15 s，使用無菌透明貼膜固定導管，然后彈力繃帶加壓包扎2 h，同時進行健康宣教，術后避免劇烈活動、拎重物等。

1.2.2 評價方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的非置管操作的研究人員進行評價。(1)將導管鞘組件一次性送入血管判定為：一次性送鞘成功。將需擴張器或手術刀進行二次擴皮判定為：一次性送鞘失敗。一次性送鞘成功率(%)=一次性送鞘的成功例數(shù)/穿刺總例數(shù)×100%。(2)置管術中疼痛程度評估：采用NRS 數(shù)字評分法，0分代表無痛，10分代表最劇烈疼痛，1～3分、4～6分、7～10分依次為輕度、中度、重度疼痛。置管操作完畢后以病人的主訴為參照，由病人個人選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。(3)穿刺點滲血情況：穿刺點的滲血量判斷參照國內(nèi)既往研究使用標準[4]，觀察記錄置管后48 h藻酸鹽敷料的滲血層數(shù)以及7 d內(nèi)換藥次數(shù)。48 h為置管病人常規(guī)換藥時間，若48 h內(nèi)肉眼發(fā)現(xiàn)穿刺點藻酸鹽敷料有4層滲血時，則需及時更換敷料，并且將4層藻酸鹽敷料累計入滲血層數(shù)中,將本次換藥累計入7 d內(nèi)所需換藥次數(shù)中。若未發(fā)現(xiàn)穿刺點藻酸鹽敷料4層有滲血，則按48 h常規(guī)換藥。7 d內(nèi)換藥次數(shù)為4層藻酸鹽敷料可見滲血時換藥次數(shù)加48 h常規(guī)換藥1次。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用方差分析、q檢驗、χ2檢驗和行乘列(R×C)的χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組病人一次性送鞘成功率比較 A組及C組病人均一次性擴皮送鞘成功，成功率為100%；B組病人3例鈍性擴皮失敗后改擴皮刀再次擴皮送鞘成功，成功率為92.5%；3組病人的一次性送鞘成功率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=6.15，P>0.05)。

2.2 3組置管疼痛評分的比較 3組置管疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，A組評分高于B組和C組，C組高于B組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 3組置管疼痛評分比較

2.3 3組病人術后滲血情況比較 C組病人48 h穿刺點滲血藻酸鹽敷料層數(shù)及置管后7 d內(nèi)換藥次數(shù)均低于A組和B組(P<0.05)(見表3)。

表3 3組病人穿刺點滲血情況比較

3 討論

3.1 傳統(tǒng)擴皮技術存在缺陷 一般而言，傳統(tǒng)的PICC置管術通常采用縱切法擴皮，術者使用擴皮刀縱向擴皮2～3 mm，擴皮范圍較大，需切開皮膚的表皮層、真皮層甚至皮下組織層，較多的彈力纖維、組織及毛細血管遭到破壞，造成傷口不易愈合、穿刺點滲血量較多[5]。若病人皮膚組織疏松，此類現(xiàn)象更甚，從而容易引發(fā)病人依從性差，難以配合操作。

3.2 鈍性分離法擴皮可明顯減少置管后穿刺點滲血量 鈍性分離法相比于傳統(tǒng)的解剖刀破皮法，其采用直接擴張穿刺點而不需使用擴皮刀，沿著皮紋方向?qū)⒁呀M裝好的導管鞘組件直接推進表皮、真皮及皮下組織，不會對周圍血管、神經(jīng)等組織造成切割性損傷，且無關乎操作者手法及經(jīng)驗[6]。本研究結(jié)果顯示，鈍性分離法(B組)與小切口聯(lián)合鈍性分離法(C組)相比較于傳統(tǒng)擴皮送鞘方法(A組)，均可減少PICC置管后穿刺點滲血量，使得穿刺點局部皮膚損傷小。

3.3 盲穿針外鞘鈍性分離法有利于提高送鞘成功率 在臨床實踐中大部分病人穿刺點的皮膚存在角質(zhì)層厚，而操作者發(fā)現(xiàn)，用擴張器與導管鞘組件直接鈍性分離過程中，進針和送鞘阻力較大，需大氣力將外鞘、擴張器在左右旋轉(zhuǎn)配合下加以推進，外鞘變形在所難免，增加了置管的操作風險與難度系數(shù)。若操作者首次鈍性分離不能完成，用擴皮刀縱向切開1 mm 后，則再行之，這樣帶來的結(jié)果就是皮下組織、血管損傷較大，擴張器退出后，穿刺位置存在不同程度的出血。阮玉華等[7]研究發(fā)現(xiàn)，利用小切口聯(lián)合擴張器鈍性分離技術一次置管成功率較高，出血量少，減少置管后維護次數(shù)。但是該技術存在的弊端即是對皮下組織產(chǎn)生二次創(chuàng)傷，是因為在使用擴張器與導管鞘組件進行鈍性分離時，要先使用擴張器擴張穿刺點，繼而兩者組裝后再推進。在皮膚鈍性分離時，通常使用兩種組裝器，第一種是盲穿針外鞘與擴張器組裝，第二種是可撕裂鞘與擴張器組裝。盲穿針外鞘的特點是：長度約為3.2 cm，管壁較薄且柔軟，與擴張器的貼合度高，鞘前端與鞘身過渡段約2 mm，在推進過程中可減小皮膚阻力。而可撕裂鞘長度達5.1 cm，進入血管部分相對較長，勢必對血管的損傷范圍較大，相較于盲穿針管壁，質(zhì)地也略堅硬，鞘前端與鞘身過渡段僅為0.5 mm，進穿刺點時推進阻力瞬間增大造成送入困難或外鞘變形。本研究顯示，新型小切口聯(lián)合盲穿針外鞘、擴張器組裝鈍性分離法(C組)，不僅能提高PICC置管術中一次性送鞘成功率，而且可降低術中疼痛及術后滲血等相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 不同擴皮方法一次性送鞘成功率比較分析 在本研究中，A組和C組的病人一次性擴皮送鞘成功率均為100%，B組有3例病人在第一次置管操作時出現(xiàn)送鞘失敗。分析失敗原因如下：3例病人均為男性，皮膚表皮層過于厚實，擴張器均能順利推進血管，拔出擴張器套上導管鞘后，再次去推進血管，但不能成功擴張穿刺點。B組3例病人改用新型小切口聯(lián)合鈍性分離法后，再次送鞘均為一次性送鞘成功。本研究中傳統(tǒng)穿刺針在巴德4Fr三向瓣膜硅膠PICC及其套件包內(nèi)均有配備，臨床上采取此種鈍性分離法不額外增加成本耗材支出[8]。

綜上，該項新技術值得推廣，為后續(xù)臨床工作中腫瘤病人PICC置管提供了新的實踐思路。但受樣本量大小、研究時間等限制，此結(jié)論仍需要通過更大的樣本量、更長久的臨床觀察驗證，以進一步改進、優(yōu)化PICC置管操作流程。