杜 萍，沈 娟，李 捷，何 珊，山云麗，楊婷婷

（云南省昆明市延安醫(yī)院腎病學(xué)科，云南 昆明 650051）

在血液透析的過程中，抗凝為核心技術(shù)之一。進(jìn)行抗凝治療時(shí)，既要保證抗凝的效果，完成透析劑量，又要規(guī)避出血的風(fēng)險(xiǎn)。在已有出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)的人群中，更需要慎重選擇抗凝方式。臨床上的無肝素透析雖然可有效避免患者發(fā)生出血，但常導(dǎo)致透析過程中體外循環(huán)凝血，出現(xiàn)透析時(shí)間不達(dá)標(biāo)、透析不充分等問題，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。近年來，枸櫞酸鈉局部抗凝在血液凈化領(lǐng)域逐漸得到應(yīng)用，并顯現(xiàn)出諸多優(yōu)勢(shì)，如抗凝效果確切、安全性高等[2-3]。自1961 年Morita 等[4]報(bào)道了枸櫞酸鈉抗凝后，其在臨床上得到了廣泛使用。1983 年P(guān)innick 等[5]首次報(bào)道了0.102 mol/L（3%）枸櫞酸鈉應(yīng)用于普通透析中的有效性及安全性，隨后1986 年Brecht 等[6]報(bào)道了使用1.6 mol/L（46.7%）枸櫞酸鈉進(jìn)行普通透析的可行性及安全性，國內(nèi)2005 年由葉朝陽等[7]報(bào)道了30%枸櫞酸鈉在常規(guī)血液透析中的應(yīng)用。枸櫞酸鈉目前已不僅僅應(yīng)用于普通常規(guī)透析，更廣泛應(yīng)用于緩慢單超透析（SLED）、血液透析濾過（HDF）、連續(xù)性血液凈化（CRRT）、血漿置換（PE）、血液灌流（HP）等多種透析模式中。2012 年KDIGO 指南中枸櫞酸鈉抗凝已成為CRRT 抗凝的首選推薦[8]。枸櫞酸鈉在血液凈化中的抗凝效果已得到肯定。盡管枸櫞酸鈉在臨床上應(yīng)用廣泛，但目前其給藥方式多是通過三通及延長管從動(dòng)脈穿刺針處給藥。本研究通過分析4% 枸櫞酸鈉局部抗凝不同給藥部位的抗凝效果，旨在探索此藥的最佳給藥部位，在保障安全的前提下盡量做到簡化操作流程，節(jié)約耗材，降低耗占比，減少護(hù)士的工作量?，F(xiàn)將研究內(nèi)容及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2020 年5 月期間在我院透析中心進(jìn)行血液透析的372 例有出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者作為試驗(yàn)對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：在我院進(jìn)行常規(guī)血液透析；有出血（如消化道出血、腦出血、手術(shù)部位出血等）或高危出血的風(fēng)險(xiǎn)，透析期間不能采用肝素鈉或低分子肝素進(jìn)行抗凝；經(jīng)2 名或2 名以上臨床醫(yī)師確認(rèn)需行枸櫞酸鈉體外抗凝；血管通路為動(dòng)靜脈自體內(nèi)瘺或中心靜脈留置導(dǎo)管（透析時(shí)血流量為200 ～220 mL/min）；自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：有枸櫞酸鈉過敏史；拒絕行枸櫞酸鈉抗凝治療；單次透析的時(shí)間不足4 h ；血流量＜200 mL/min 或治療過程中有停泵現(xiàn)象；病歷資料缺失或中途退出本研究。按照透析時(shí)枸櫞酸鈉給藥部位的不同將其分為對(duì)照組（n=190）和觀察組（n=182）。對(duì)照組患者入組的時(shí)間為2018 年5 月至2019 年5 月，其中男性患者有102 例（占53.68%），女性患者有88 例（占46.32%）；其年齡為23 ～84 歲，平均年齡為（56.90±12.51）歲；其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎病、高尿酸血癥性腎病、多囊腎的患者分別有68 例、36 例、52例、19 例、3 例，原發(fā)病不詳?shù)幕颊哂?2 例。觀察組患者入組的時(shí)間為2019 年6 月至2020 年5 月，其中男性患者有106 例（占58.24%），女性患者有76例（占41.76%）；其年齡為19 ～81 歲，平均年齡為（55.25±11.87）歲；其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎病、高尿酸血癥性腎病、多囊腎的患者分別有71 例、40 例、46 例、12 例、4 例，原發(fā)病不詳?shù)幕颊哂? 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行血液透析，所有患者均采用常規(guī)血液透析（HD）模式，透析機(jī)使用德國貝朗透析機(jī)，透析器使用費(fèi)森FX8 透析器（膜面積為1.4 m2），血路管為馬來西亞血路管，透析液為盛康牌成品透析液。兩組患者均使用標(biāo)準(zhǔn)透析液，均不在靜脈端補(bǔ)充鈣劑。透析液的流速為500 mL/min，血流量為200 ～220 mL/min。透析期間使用的抗凝劑均為4% 枸櫞酸鈉，抗凝劑的輸入速度均為血流量的1.2 ～1.4 倍。按操作流程連接透析器與血路管，充分預(yù)充濾器及管路（均執(zhí)行跨膜預(yù)沖15 min、超濾300 mL 的標(biāo)準(zhǔn)）。進(jìn)行血液透析的過程中，將動(dòng)脈穿刺針通過一次性三通管、延長管連接，之后將4% 枸櫞酸鈉自對(duì)照組患者的動(dòng)脈引血起始端注入（用輸液泵泵入）；將4% 枸櫞酸鈉自觀察組患者的血泵前動(dòng)脈端側(cè)支的補(bǔ)液口注入（用輸液泵泵入）。

1.3 觀察指標(biāo)

透析結(jié)束后，記錄并比較兩組患者透析器及靜脈壺的凝血分級(jí)、凝血的發(fā)生率及抗凝有效率。體外循環(huán)凝血判定標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：1）透析器凝血分級(jí)方法：0 級(jí)：透析器內(nèi)無凝血或有數(shù)條纖維凝血。Ⅰ級(jí)：透析器內(nèi)有部分凝血或成束纖維凝血。Ⅱ級(jí)：透析器內(nèi)有嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上的纖維凝血。Ⅲ級(jí)：透析器的靜脈壓明顯升高或治療中循環(huán)管路完全凝血且無法回血。2）靜脈壺凝血分級(jí)方法：1 級(jí)：靜脈壺內(nèi)無可見凝血塊。2 級(jí)：靜脈壺內(nèi)有極少量可見的凝血塊（如靜脈壺壁圓環(huán)狀凝血塊）。3 級(jí)：靜脈壺內(nèi)出現(xiàn)明顯的凝血塊，累積長度在5 cm 左右，但血液透析仍可進(jìn)行。4 級(jí)：靜脈壺接近完全堵塞，必須立刻終止透析。靜脈壺凝血的發(fā)生率=（2 級(jí)例數(shù)+3 級(jí)例數(shù)+4 級(jí)例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。透析器凝血的發(fā)生率=（Ⅰ級(jí)例數(shù)+ Ⅱ級(jí)例數(shù)+ Ⅲ級(jí)例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%?？鼓行Фx為凝血分級(jí)為2 級(jí)或2 級(jí)以下，并按原計(jì)劃完成透析治療。靜脈壺抗凝有效率（1 級(jí)例數(shù)+2 級(jí)例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。透析器抗凝有效率=（0 級(jí)例數(shù)+ Ⅰ級(jí)例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)和Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)（若變量呈非正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析期間靜脈壺凝血分級(jí)、凝血的發(fā)生率及抗凝有效率的比較

透析期間，觀察組患者的靜脈壺凝血分級(jí)和靜脈壺凝血的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的靜脈壺抗凝有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者透析期間靜脈壺凝血分級(jí)、凝血的發(fā)生率及抗凝有效率的比較

2.2 兩組患者透析期間透析器凝血分級(jí)、凝血的發(fā)生率及抗凝有效率的比較

透析期間，觀察組患者的透析器凝血分級(jí)和透析器凝血的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的透析器抗凝有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者透析期間透析器凝血分級(jí)、凝血的發(fā)生率及抗凝有效率的比較

3 討論

3.1 4%枸櫞酸鈉從血泵前動(dòng)脈管路側(cè)支給藥可降低凝血的發(fā)生率

本研究中觀察組患者靜脈壺及透析器凝血的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，說明血液透析過程中采用4%枸櫞酸鈉血泵前動(dòng)脈端側(cè)支給藥的方式進(jìn)行抗凝治療的效果優(yōu)于動(dòng)脈引血起始端給藥。本研究中還發(fā)現(xiàn)兩組患者靜脈壺凝血的發(fā)生率均高于透析器凝血的發(fā)生率。究其原因主要是，在HD 的體外循環(huán)回路中，枸櫞酸根經(jīng)過透析器時(shí)會(huì)被清除60% 以上，故靜脈壺較透析器內(nèi)更易發(fā)生凝血。在臨床上，一些患者常因靜脈壺凝血而導(dǎo)致其提前結(jié)束透析治療[12]。本研究中兩組患者在透析的過程中均未發(fā)生出血或?qū)е缕涑鲅又?，提示血液透析過程中用4% 枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝治療是安全的。下一步我們將在臨床透析的過程中加強(qiáng)巡視和觀察，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

3.2 4%枸櫞酸鈉兩種給藥方式在抗凝有效率方面的差異不大

本研究的結(jié)果顯示，透析期間兩組患者的靜脈壺抗凝有效率及透析器抗凝有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但從數(shù)據(jù)上可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的靜脈壺抗凝有效率及透析器抗凝有效率均稍高于對(duì)照組患者。影響抗凝有效率的因素較多，包括食物、藥物、其他疾病等。本研究的結(jié)果顯示，透析期間觀察組患者的靜脈壺凝血分級(jí)和透析器凝血分級(jí)均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這進(jìn)一步說明透析過程中采用4% 枸櫞酸鈉血泵前動(dòng)脈端側(cè)支給藥的方式進(jìn)行抗凝治療的效果更佳。本研究中透析結(jié)束時(shí)未統(tǒng)計(jì)兩組患者單次治療的Kt/V 值，且患者的血管通路類型也未統(tǒng)一，血流比、枸櫞酸鈉輸入量的準(zhǔn)確性及凝血分級(jí)出現(xiàn)的時(shí)間段也未統(tǒng)計(jì)，今后將進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)并增加樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

3.3 抗凝給藥部位選擇的重要性

抗凝劑劑量不足是導(dǎo)致透析期間患者發(fā)生體外循環(huán)凝血的最主要原因。對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，增加抗凝劑的劑量可有效預(yù)防其發(fā)生體外循環(huán)凝血。而對(duì)于存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要合理選擇抗凝藥物及給藥部位，以保證透析的順利實(shí)施，提高患者治療的安全性[13]。枸櫞酸又稱檸檬酸，是人體內(nèi)的一種生理性物質(zhì)。局部枸櫞酸鈉抗凝是一種有效的抗凝方式，其抗凝原理是：枸櫞酸離子與血液中的鈣離子螯合可形成可溶性絡(luò)合物，降低血中鈣離子的濃度，從而達(dá)到體外局部循環(huán)抗凝的目的。此外，枸櫞酸鈉不會(huì)影響患者機(jī)體的凝血功能，是一種安全、有效的抗凝藥物[14-16]。目前，枸櫞酸鈉抗凝治療的臨床應(yīng)用尚未統(tǒng)一，抗凝標(biāo)準(zhǔn)也不一致，這方面的課題仍存在大量的探索空間。結(jié)合HD 體外循環(huán)凝血的特點(diǎn)，采取精準(zhǔn)的抗凝給藥部位是降低患者體外循環(huán)凝血的關(guān)鍵。

綜上所述，進(jìn)行血液透析期間，相較于應(yīng)用4%枸櫞酸鈉動(dòng)脈引血起始端給藥的方式進(jìn)行抗凝，應(yīng)用4% 枸櫞酸鈉血泵前動(dòng)脈端側(cè)支給藥的方式進(jìn)行抗凝能更有效地降低患者靜脈壺及透析器凝血的發(fā)生率，提高透析的安全性，且具有操作簡單、節(jié)約耗材、耗占比低、能減少護(hù)士的工作量、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高患者的生存質(zhì)量等諸多優(yōu)點(diǎn)。