冉海軍

（南充愛爾麥格眼科醫(yī)院，四川 南充 637000）

近視為臨床高發(fā)的眼科疾病，患者以視力減退為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。對于不愿佩戴眼鏡的高度近視患者，目前臨床上主要是采用屈光手術(shù)為其糾正視力。常用的術(shù)式包括飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（small incision lenticule extraction，SMILE）、飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（femtosecond laser laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）、 準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（laser-assisted subepithelial keratectomy，LASEK）[3]。進(jìn)行手術(shù)治療會損傷角膜細(xì)胞，導(dǎo)致干眼癥等并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時可對患者的角膜知覺、角膜透明度等造成一定的影響。明確不同術(shù)式對高度近視患者的治療效果有助于指導(dǎo)治療方案的選擇[4]。本文對我院接診的96 例高度近視患者進(jìn)行研究，旨在探討為高度近視患者采用SMILE、FS-LASIK、LASEK 進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至2021 年9 月我院接診的96例高度近視患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在視物模糊的情況，病情符合高度近視的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2）經(jīng)主治醫(yī)師確認(rèn)需接受手術(shù)治療；3）兩眼近視程度相同；4）年齡大于18 歲；5）已簽署知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在眼部外傷或手術(shù)治療史；2）存在圓錐角膜或角膜形態(tài)不規(guī)則；3）存在弱視；4）存在糖尿病或免疫系統(tǒng)疾病；5）存在精神疾病，無法配合研究。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為SMILE組（32 例）、FS-LASIK 組（32 例）及LASEK 組（32例）。SMILE 組患者中有男性19 例，女性13 例；其年齡為21 ～43 歲，平均年齡為（29.47±4.38）歲；其中等效球鏡度最大的-4.52 D，最小的-6.94 D，平均等效球鏡度為（-5.74±1.03）D。FS-LASIK 組患者中有男性18 例，女性14 例；其年齡為22 ～43歲，平均年齡為（29.56±4.29）歲 ；其中等效球鏡度最大的-4.50 D，最小的-6.90 D，平均等效球鏡度為（-5.68±1.01）D。LASEK 組患者中有男性19例，女性13 例；其年齡為22 ～42 歲，平均年齡為（29.33±4.30）歲；其中等效球鏡度最大的-4.48 D，最小的-6.94 D，平均等效球鏡度為（-5.70±1.06）D。三組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

為SMILE 組患者采用SMILE 進(jìn)行治療，方法是：對患者進(jìn)行常規(guī)消毒、表面麻醉，使用開瞼器撐開其眼瞼。使用飛秒激光治療系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：瑞士Ziemer，型號：FEMTO LDV）進(jìn)行定位處理，負(fù)壓吸引術(shù)眼，進(jìn)行激光掃描后制作角膜帽、角膜基質(zhì)透鏡及角膜邊切口，角膜帽的厚度為120 μm，直徑為7.5 mm，角膜透鏡的直徑為6.5 mm，邊切角度為90°。完成上述制作操作后，分離角膜基質(zhì)透鏡，然后取出分離好的角膜基質(zhì)透鏡。為FS-LASIK 組患者采用FS-LASIK 進(jìn)行治療，方法是：對患者進(jìn)行常規(guī)消毒、表面麻醉，使用開瞼器撐開其眼瞼。使用飛秒激光治療系統(tǒng)進(jìn)行定位處理，負(fù)壓吸引術(shù)眼，進(jìn)行激光掃描后制作角膜瓣，角膜瓣的厚度為110 μm，直徑為8.5 mm（蒂位于90°方向，蒂寬3.5 mm）。利用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行角膜屈光切削，切削范圍為6.5 mm，修邊為0.5 mm。使用平衡液沖洗層間碎屑，復(fù)位角膜瓣，確定角膜無位移。為LASEK 組患者采用LASEK 進(jìn)行治療，方法是：對患者進(jìn)行常規(guī)消毒、表面麻醉，使用開瞼器撐開其眼瞼。使用角膜上皮環(huán)鉆切開角膜上皮，然后將酒精槽置于角膜表面。滴注濃度為20% 的酒精，30 s后吸除。分離上皮層，使其堆積于12 點位。利用準(zhǔn)分子激光切削角膜基質(zhì)，完成切削操作后用平衡液沖洗層間碎屑。術(shù)后連續(xù)使用滴眼液1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1）比較三組患者治療前后的視力水平。在術(shù)前、術(shù)后3 個月采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表對患者進(jìn)行裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）的檢查。檢查過程中讓患者取下眼鏡，利用遮光板將另一只眼完全遮住，檢查距離為5 m，讀出每個視標(biāo)的時間不超過5 s，計量范圍為0.1 ～2.0。2）比較三組患者治療前后的干眼癥狀。在術(shù)前、術(shù)后3 個月采用眼表疾病指數(shù)問卷（ocular surface disease index，OSDI）對患者的干眼癥狀進(jìn)行評價。該問卷共12 個條目，每個條目0 ～4分，總分為48 分，評分與患者干眼癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。3）比較三組患者治療后的角膜知覺。在術(shù)后3 個月采用Cochet 角膜知覺儀對患者的角膜知覺進(jìn)行檢測，檢測部位包括角膜上方、下方、中央、顳側(cè)、鼻側(cè)等，連續(xù)檢測3 次，以眨眼后最大纖維長度為閾值。4）比較三組患者治療后的角膜透明度。在術(shù)后3 個月采用Pentacam 眼前節(jié)分析儀對患者角膜不同直徑范圍內(nèi)的光密度進(jìn)行檢測。采用灰度值評分表示角膜透明度，0 分表示完全透明，100 分表示完全不透光。5）比較術(shù)后3 個月內(nèi)三組患者并發(fā)癥（包括干眼癥、結(jié)膜出血、前房氣泡等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 21.0 軟件中進(jìn)行處理?；颊叩腢CVA 水平、OSDI 評分、角膜知覺、角膜透明度等計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差齊性檢驗，并發(fā)癥的發(fā)生率等計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后視力水平的比較

在術(shù)前，三組患者的UCVA 水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后3 個月，三組患者的UCVA 水平均較術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者的UCVA 水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 三組患者治療前后UCVA 水平的比較（±s）

表1 三組患者治療前后UCVA 水平的比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后3 個月SMILE 組（n=32） 0.78±0.09 1.21±0.12 FS-LASI K 組（n=32） 0.77±0.111.24±0.13 LASEK 組（n=32） 0.76±0.10 1.25±0.11 F 值 0.321 0.965 P 值 0.729 0.387

2.2 三組患者治療前后干眼癥狀的比較

在術(shù)前，三組患者的OSDI 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后3 個月，三組患者的OSDI 評分均較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者的OSDI 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 三組患者治療前后OSDI 評分的比較（分，±s）

表2 三組患者治療前后OSDI 評分的比較（分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后3 個月SMILE 組（n=32）FS-LASIK 組（n=12.71±3.40 16.43±2.32 32） 13.88±3.27 17.12±2.45 LASEK 組（n=32） 13.02±3.32 17.03±2.57 F 值 1.069 0.758 P 值 0.351 0.475

2.3 治療后三組患者角膜知覺的比較

在術(shù)后3 個月，SMILE 組患者角膜上方、角膜下方、角膜中央、角膜顳側(cè)、角膜鼻側(cè)的知覺均高于FS-LASIK 組患者與LASEK 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療后三組患者角膜知覺的比較（mm，±s）

表3 治療后三組患者角膜知覺的比較（mm，±s）

組別 角膜上方 角膜下方 角膜中央 角膜顳側(cè) 角膜鼻側(cè)SMILE 組（n=32） 46.02±6.32 53.13±5.32 39.71±3.40 52.13±6.32 51.13±6.21 FS-LASIK 組（n=32） 38.88±6.27 47.62±39.71±5.43 45.38±4.45 34.88±3.27 39.62±5.45 40.62±6.34 LASEK 組（n=32）4.57 35.02±3.32 41.33±5.57 38.33±6.19 F 值 9.984 22.136 21.806 43.883 38.201 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 治療后三組患者角膜透明度的比較

在術(shù)后3 個月，SMILE 組患者各直徑范圍內(nèi)的角膜透明度均低于FS-LASIK 組患者與LASEK 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 治療后三組患者角膜透明度的比較（分，±s）

表4 治療后三組患者角膜透明度的比較（分，±s）

組別 0 ～2 mm 2 ～6 mm 6 ～12 mm SMILE 組（n=32） 14.14±2.16 14.20±2.25 14.09±1.48 FS-LASIK 組（n=32） 16.63±2.41 17.02±2.38 17.01±2.36 16.59±1.84 LASEK 組（n=32） 17.08±2.39 16.82±1.89 F 值 14.529 15.854 24.062 P 值 0.000 0.000 0.000

2.5 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

在術(shù)后3 個月內(nèi)，三組患者并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表5。

表5 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著電子產(chǎn)品的普及，我國近視的發(fā)病率逐漸升高。輕度近視患者可通過配戴眼鏡來達(dá)到糾正視力的目的。對于不愿配戴眼鏡的近視患者及高度近視患者，可通過進(jìn)行屈光手術(shù)來達(dá)到糾正視力的目的。SMILE 運(yùn)用了飛秒激光精準(zhǔn)定位的立體切割技術(shù)，于角膜基質(zhì)層進(jìn)行掃描后切割角膜組織，并經(jīng)角膜微小切口取出，從而可達(dá)到矯正屈光不正的目的。進(jìn)行該手術(shù)時無需制作角膜瓣，可有效預(yù)防角膜瓣游離、破碎等情況[6-7]。FS-LASIK 利用計算機(jī)操控飛秒激光進(jìn)行制瓣操作。飛秒激光具有操作準(zhǔn)確度高、瞬時功率高等特點，可聚焦于極小區(qū)域，因此被臨床作為超精密外科手術(shù)刀應(yīng)用，可在術(shù)中對角膜進(jìn)行精確切割，以獲得角膜瓣。而借助準(zhǔn)分子激光可對角膜瓣下基質(zhì)層進(jìn)行屈光性切削，從而可降低患者瞳孔區(qū)角膜曲率，最終達(dá)到矯正視力的目的[8-9]。LASEK 中通過稀釋后的酒精松解角膜上皮，分離上皮層后進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削，而后復(fù)位上皮瓣（新長出的規(guī)則上皮將取代舊上皮瓣），從而可達(dá)到糾正視力的目的。進(jìn)行該手術(shù)時不用制作角膜瓣，避免了角膜瓣制作不良的風(fēng)險[10-11]。對高度近視患者進(jìn)行手術(shù)治療的主要目標(biāo)是糾正屈光不正。有研究指出，用SMILE、FSLASIK、LASEK 三種術(shù)式治療高度近視均能達(dá)到上述治療目標(biāo)。FS-LASIK 利用飛秒激光制瓣（速度較快，且制瓣過程中不會對周圍組織產(chǎn)生熱效應(yīng)）可有效預(yù)防組織損傷。LASEK 中能夠創(chuàng)建在進(jìn)行激光切削后立即覆蓋角膜基質(zhì)的上皮瓣，可抑制術(shù)后傷口愈合反應(yīng)，降低感染風(fēng)險。與FS-LASIK 相比較，LASEK能夠保留更多的角膜厚度，故其更適用于角膜厚度較小的患者。但進(jìn)行此手術(shù)后，患者恢復(fù)的速度相對較慢，需使用一段時間的眼藥水。與上述兩種術(shù)式相比，SMILE 能夠更好地保留患者角膜的正常組織結(jié)構(gòu)及形態(tài)，有利于保持角膜的完整性。且由于切割過程于角膜基質(zhì)內(nèi)進(jìn)行，基質(zhì)表面未暴露，切割更為精確，使得患者術(shù)后屈光度更加穩(wěn)定，角膜知覺、角膜透明度恢復(fù)情況更好。本研究的結(jié)果顯示，在術(shù)后3 個月，三組患者的UCVA 水平、OSDI 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后3 個月內(nèi)，三組患者并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后3 個月，SMILE 組患者角膜上方、角膜下方、角膜中央、角膜顳側(cè)、角膜鼻側(cè)的知覺均高于FSLASIK 組患者與LASEK 組患者，其各直徑范圍內(nèi)的角膜透明度均低于FS-LASIK 組患者與LASEK 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與李江峰等[12]的研究結(jié)果一致。這提示，三種術(shù)式均可較好地改善患者的視力，但SMILE 對患者角膜知覺、角膜透明度的影響更小，安全性更高。

綜上所述，對高度近視患者采用SMILE、FSLASIK、LASEK 進(jìn)行治療均可較好地改善其視力。但與采用FS-LASIK、LASEK 相比，用SMILE 治療高度近視對患者角膜知覺、角膜透明度的影響更小，安全性更高。