劉 勇，石軍輝

（重慶市酉陽土家族苗族自治縣人民醫(yī)院，重慶 649800）

腎結(jié)核是由結(jié)核桿菌感染腎臟所致。此病患者的主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的膀胱刺激癥狀、低熱、腰痛、消瘦等。結(jié)核性膿腎是腎結(jié)核的終末階段，具有較高的致死率[1]。目前，手術(shù)切除病變腎是臨床上治療結(jié)核性膿腎的主要手段。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和器械設(shè)備的升級，微創(chuàng)手術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。相關(guān)的研究指出，后腹腔鏡手術(shù)方案具有較高的安全性和治療精確性[2]。本文對我院2018 年1月至2020 年12 月收治的42 例結(jié)核性膿腎患者進行研究，旨在分析用后腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)核性膿腎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文的研究對象為我院2018 年1 月至2020 年12 月收治的42 例結(jié)核性膿腎患者。根據(jù)入院編號的奇偶性將其分為對照組（21 例）和試驗組（21 例）。對照組患者中男、女患者的例數(shù)分別為13 例、8 例，占比分別為61.90%、38.10%；其中年齡最小的25 歲、最大的67 歲，平均年齡（41.26±8.39）歲；其中患病部位為左腎的患者有10 例，為右腎的患者有11 例。試驗組患者中男、女患者的例數(shù)分別為15 例、6 例，占比分別為71.43%、28.57%；其中年齡最小的24 歲、最大的66 歲，平均年齡（40.67±8.85）歲；其中患病部位為左腎的患者有12 例，為右腎的患者有9 例。兩組研究對象的性別、年齡和患病部位相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究對象的納排標準

1）納入標準：經(jīng)超聲檢查、增強CT 檢查、實驗室檢查被確診患有結(jié)核性膿腎，且具有手術(shù)指征[3]；尿結(jié)核菌培養(yǎng)檢查的結(jié)果呈陽性；患腎功能嚴重損傷或無功能，對側(cè)腎功能正常；病歷資料真實完整，同意參與本研究。2）排除標準：存在心、肝器質(zhì)性病變；存在認知或溝通障礙；存在凝血功能異常；合并有惡性腫瘤或其他感染性疾病。

1.3 方法

兩組患者入院后均進行規(guī)范的抗結(jié)核治療（采用異煙肼+ 利福平+ 乙胺丁醇+ 吡嗪酰胺聯(lián)合用藥方案），讓其多休息，保持營養(yǎng)攝入的均衡，并適當運動。術(shù)前治療的時間應(yīng)≥2 周。當患者的膀胱刺激癥狀緩解，復(fù)查紅細胞沉降率及C 反應(yīng)蛋白水平明顯下降后，擇期進行手術(shù)治療。對對照組患者進行傳統(tǒng)開放性腎切除術(shù)，方法是：患者取健側(cè)臥位，予全麻，在第12肋下做斜向切口。切開腎周脂肪和筋膜組織，充分暴露出腎臟。夾閉輸尿管和腎臟動靜脈，將腎組織完整切除后取出。進行止血處理，使用鏈霉素注射液（生產(chǎn)廠家：吉林濟邦藥業(yè)有限公司，規(guī)格：4 mL，批準文號：國藥準字H20053988）沖洗腹腔。放置引流管后常規(guī)縫合切口。對試驗組患者進行后腹腔鏡下腎切除術(shù)，方法是：患者取健側(cè)臥位，予全麻，平行于第12 肋緣下斜行切開皮膚2 ～3 cm，使用血管鉗分離皮下組織、肌層和腰背筋膜，鈍性分離腹膜，使用自制氣囊進行擴張?zhí)幚?。在腋中線髂嵴上方2 cm 處做切口，放入觀察鏡鞘。在第11 肋尖處做切口，放入5 mm操作鏡鞘。經(jīng)第12 肋緣下切口放入10 mm 操作鏡鞘。充入CO2，壓力維持在10 ～14 mmHg。置入腔鏡器械，沿腰大肌切開筋膜，使用超聲刀游離腎臟。用Hemo-lok 夾閉輸尿管和腎臟動靜脈后，將其剪斷。將腎組織完整切除后取出。進行止血處理，使用鏈霉素注射液沖洗腹腔，退出器械。放置引流管后縫合關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標

1）比較兩組患者的手術(shù)指標，包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間、住院時間。2）分別于術(shù)后12 h、24 h 和72 h 采用數(shù)字疼痛評分法（numerical rating scale，NRS）[4]評估兩組患者的疼痛程度，評分越高表示疼痛程度越嚴重。3）統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（包括切口感染、腸梗阻、尿潴留等）的發(fā)生情況。4）對兩組患者進行6 個月的術(shù)后隨訪，采用生活質(zhì)量（quality of Life，QOL）評分量表[5]評估其治療前后的生活質(zhì)量。該量表包括軀體、心理、社會、環(huán)境、綜合5 個維度，分值為0 ～60分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 25.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。患者的手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間、住院時間、NRS 評分、QOL 評分等計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標的比較

兩組患者的手術(shù)用時相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組患者相比，試驗組患者的術(shù)中出血量更少，其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間、住院時間均更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標的比較（±s）

組別 手術(shù)用時（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間（d） 住院時間（d）試驗組（n=21）對照組（n=21）124.35±17.62 147.68±22.14 2.67±0.49 9.74±1.74 126.08±16.58 210.35±27.50 3.50±0.58 13.25±2.26 t 值 0.327 8.134 5.009 5.639 P 值 0.744 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分的比較

相較于對照組患者，試驗組患者術(shù)后 12 h、24 h 和72 h 的NRS 評分均更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后NRS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后NRS 評分的比較（分，±s）

組別 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h試驗組（n=21） 3.15±0.74 2.73±0.60 2.20±0.45對照組（n=21） 4.42±0.95 3.50±0.72 2.85±0.67 t 值 4.832 3.764 3.690 P 值 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

在術(shù)后，試驗組患者中有1 例患者發(fā)生腸梗阻；對照組患者中有1 例患者發(fā)生切口感染，有3 例患者發(fā)生腸梗阻，有2 例患者發(fā)生尿潴留。相較于對照組患者，試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者的QOL 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后6 個月，試驗組患者的QOL 評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者治療前后QOL 評分的比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后QOL 評分的比較（分，±s）

組別 治療前 治療后6 個月 t 值 P 值試驗組（n=21）31.54±4.67 49.36±2.16 15.870 0.001對照組（n=21）32.30±4.39 47.22±2.38 13.691 0.001 t 值 0.543 3.051 P 值 0.589 0.004

3 討論

流行病學調(diào)查顯示，腎結(jié)核常發(fā)生在20 ～40 歲的青壯年男性群體中，90% 的此病患者是單側(cè)腎患病[6]。有報道稱，腎結(jié)核采用尿液檢查、血液檢查、B 超檢查或CT 檢查進行臨床診斷并不困難，但治療此病存在一定的難度。結(jié)核性膿腎是腎結(jié)核的終末階段。此病患者腎周組織的粘連較為嚴重，其腎內(nèi)膿液較多、腎內(nèi)壓力較大，進行分離處理時易造成膿液滲漏。過去，臨床上認為結(jié)核性膿腎是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證，原因在于：1）患者的腎皮質(zhì)嚴重損傷，手術(shù)操作難度較大；2）手術(shù)操作空間小、手術(shù)時間長，對腎臟進行游離時可能會造成腎撕裂；3）術(shù)中發(fā)生膿液滲漏可引起結(jié)核局部擴散甚至全身擴散[7]。近年來，隨著腹腔鏡器械的升級、腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科疾病的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。朱汝建等[8]對15 例輸尿管上段結(jié)石患者進行研究的結(jié)果表明，用單孔后腹腔輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的短期療效確切，具有良好的微創(chuàng)及美容效果，且安全性較高。吳中華等[9]在研究中對42 例無功能積水腎患者進行隨機分組，對比了單孔后腹腔鏡腎切除術(shù)與標準后腹腔鏡腎切除術(shù)治療無功能積水腎的效果。結(jié)果表明，單孔后腹腔鏡腎切除術(shù)治療無功能腎積水安全可行，與標準后腹腔鏡腎切除術(shù)相比切口更加美觀。本研究的結(jié)果顯示，試驗組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間、住院時間、術(shù)后NRS 評分、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與莫耀良等[10]的研究結(jié)果相似。有研究指出，后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點包括：1）手術(shù)切口小，機體應(yīng)激反應(yīng)輕，有助于穩(wěn)定生命體征；2）視野清晰，手術(shù)操作精準，對腎臟周圍組織、器官的損傷輕，能減少并發(fā)癥的發(fā)生；3）術(shù)后恢復(fù)時間短，能減輕患者的心理、生理及經(jīng)濟負擔。生活質(zhì)量是評價患者遠期預(yù)后常用的指標。本研究的結(jié)果顯示，治療后6 個月，試驗組患者的QOL 評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明，用后腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)核性膿腎的遠期效果優(yōu)于開腹手術(shù)，能改善患者的生活質(zhì)量。筆者認為，采用后腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)核性膿腎時需要注意以下幾點：1）醫(yī)生應(yīng)熟悉后腹腔的解剖結(jié)構(gòu)，能夠熟練操作腹腔鏡器械，術(shù)中應(yīng)避免使膿腎破裂，防止結(jié)核擴散。2）應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，確診后盡早進行手術(shù)（早期患者腎周粘連較輕，方便游離）。3）應(yīng)注意減少對腹腔臟器的損傷，避免膿液外滲，保證腹腔的清潔度。4）游離腎臟時，應(yīng)使用超聲刀切割分離，盡量不采用鈍性分離，以保護包膜組織，減少出血量。在這個過程中，應(yīng)做好腎臟動靜脈的游離。如果沒有找到腎動靜脈，可以輕輕頂起腎臟，使腎臟與腔靜脈分離，然后靠近腎臟分離，逐步進行切斷，最終將動靜脈分離出來。值得注意的是，此時不能盲目切除分離，以防止造成大出血、腔靜脈損傷[11]。劉毅文等[12]以腎積水、腎結(jié)核、多囊腎患者為例，分析了開展后腹腔鏡單純腎切除術(shù)的影響因素，結(jié)果顯示：腎臟體積和腎周粘連程度會影響手術(shù)操作難度；高BMI、上尿路手術(shù)史、合并有腎結(jié)核、遺傳性多囊腎等會延長手術(shù)時間、增加手術(shù)風險；主刀醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)會影響手術(shù)進程。這提示，醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)完善患者的各項檢查，了解其現(xiàn)病史和既往史，做好充足的準備工作；同時應(yīng)不斷提升技能水平，熟練掌握后腹腔鏡手術(shù)的操作要點，從而降低風險因素，保證手術(shù)質(zhì)量和患者的安全。

綜上所述，用后腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)核性膿腎的療效確切，能減輕患者的疼痛程度，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，促進其術(shù)后恢復(fù)，從而有助于提高其生活質(zhì)量。