臨床藥師干預(yù)對(duì)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響

張瀟莉，顧 琳

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 201700）

腦卒中又稱腦血管意外（CVA），是指由腦血管破裂或阻塞導(dǎo)致血液無(wú)法流入大腦而引發(fā)的腦組織損傷。此病具有致殘率和致死率高的特點(diǎn)。雖然臨床上能根據(jù)腦卒中的不同亞型選擇科學(xué)的治療方法，但此病患者的預(yù)后仍較差。資料顯示，急性缺血性腦卒中患者占所有卒中患者的69.6% ～70.8%，且此病的治療時(shí)間窗非常狹窄，病情評(píng)估和用藥指導(dǎo)對(duì)患者治療效果的影響極大[1]。目前，歐美等國(guó)家已經(jīng)在缺血性腦卒中患者的搶救中配備了臨床藥師，目的是為患者提供完善的藥學(xué)服務(wù)，且取得了較為理想的效果[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也有?？漆t(yī)院針對(duì)腦卒中患者開(kāi)展了臨床藥師干預(yù)模式，但相關(guān)研究較少，臨床藥師干預(yù)尚未形成規(guī)范化體系。本研究旨在探討藥師干預(yù)對(duì)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至9 月期間我院內(nèi)科收治的120 例急性缺血性腦卒中患者作為觀察對(duì)象。依據(jù)其住院號(hào)尾數(shù)的奇偶進(jìn)行分組，其中對(duì)照組和觀察組中各有患者60 例。在對(duì)照組（奇數(shù)組）患者中，有男性41 例，女性19 例；其年齡為49 ～72 歲，平年齡為（56.35±5.26）歲；其體質(zhì)指數(shù)（BMI）為18.4 ～26.2，平均BMI 為（23.07±0.76）；其中，合并有糖尿病、高血壓、血脂異常的患者分別有6 例、25 例、42 例。在觀察組（偶數(shù)組）患者中，有男性37 例，女性23 例；其年齡為48 ～74 歲，平均年齡為（57.73±3.95）歲；其BMI 為18.9 ～26.0，平均BMI 為（23.31±0.65）；其中，合并有糖尿病、高血壓、血脂異常的患者分別有9 例、27 例、35 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT、MRI 等影像學(xué)檢查得到確診。2）年齡在18 ～80 歲之間，發(fā)病至入院的時(shí)間在6～48 h 之間。3）意識(shí)正常且無(wú)其他重大疾病。4）其家屬知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書。5）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）住院期間出現(xiàn)與藥物無(wú)關(guān)的并發(fā)癥。2）在急性期要求轉(zhuǎn)院。3）有精神病史，或存在失語(yǔ)/ 失聰?shù)惹闆r，無(wú)法與人正常交流。4）患有急性出血性腦卒中。5）自身無(wú)行為能力或理解能力。6）不愿接受臨床藥師的訪視和用藥教育。研究對(duì)象的剔除標(biāo)準(zhǔn)是：隨訪期間因各種原因失訪。

1.3 方法

對(duì)照組患者在入院后，僅由醫(yī)師根據(jù)其病情予以常規(guī)治療及用藥指導(dǎo)，藥師僅進(jìn)行信息收集，包括收集患者的姓名、年齡、入院科室、醫(yī)藥費(fèi)用等基本信息，以及藥品名稱、劑量、給藥頻率、給藥方式等用藥信息。觀察組患者則由臨床藥師參與整個(gè)診療過(guò)程，方法是：1）藥師協(xié)助醫(yī)師評(píng)估患者溶栓的適應(yīng)證和禁忌證。溶栓的適應(yīng)證：（1）癥狀發(fā)生4 ～6 h 內(nèi)溶栓可預(yù)防大面積腦梗死，進(jìn)行性腦卒中患者的溶栓治療時(shí)間可延長(zhǎng)至發(fā)病12 h 內(nèi)。（2）患者的年齡＜75歲。（3）經(jīng)腦CT 檢查排除腦出血，且無(wú)神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的低密度區(qū)。溶栓的禁忌證：（1）存在單純性共濟(jì)失調(diào)或感覺(jué)障礙。（2）存在活動(dòng)性顱內(nèi)出血或伴有凝血功能障礙。（3）合并有顱內(nèi)腫瘤。（4）治療前血壓顯著升高，收縮壓＞180 mmHg 或舒張壓＞110 mmHg。（5）有腦出血病史。2）采集患者的用藥史。依據(jù)患者的電子病歷了解其以往的用藥種類、用藥劑量等信息，按照醫(yī)師的要求快速準(zhǔn)備、核對(duì)所需要的治療藥物。3）藥效和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。臨床藥師在查房期間對(duì)藥品是否達(dá)到預(yù)期效果及患者發(fā)生的可疑不良反應(yīng)進(jìn)行記錄，若確認(rèn)患者發(fā)生不良反應(yīng)需及時(shí)進(jìn)行處理，并按流程上報(bào)。分析不良反應(yīng)的誘發(fā)原因，并給出合理的解決方案，以減輕不良反應(yīng)的危害。4）用藥健康教育。臨床藥師向患者及其家屬科普急性缺血性腦卒中的相關(guān)知識(shí)，如本病的危害及十大影響因素等。向患者及其家屬介紹治療腦卒中藥物的作用機(jī)理和服用方法，告知其特殊藥物在使用時(shí)的注意事項(xiàng)，講解用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及隨意停藥、增減藥量的危害，并耐心回答患者及其家屬提出的與用藥有關(guān)的問(wèn)題。對(duì)每位患者及其家屬均進(jìn)行4 次健康教育，在2 周內(nèi)完成，同時(shí)出院時(shí)為其發(fā)放用藥教育的紙質(zhì)材料。5）生活方式指導(dǎo)。為每位患者制定自我管理表格，依據(jù)制定的計(jì)劃來(lái)調(diào)整生活方式，包括調(diào)整飲食習(xí)慣，少食多餐，盡量做到飲食清淡，多食用蔬菜水果、低鈉食品、低脂奶制品及低飽和脂肪酸的食物，以控制血壓、血脂和血糖，同時(shí)加用橄欖油或堅(jiān)果類食物，以合理控制BMI。囑患者戒煙并減少吸入二手煙的幾率，禁止飲酒，多進(jìn)行體育鍛煉（每周鍛煉≥3 次，每次鍛煉的時(shí)間≥30 min）。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、出院時(shí)、出院后30 d 采用Morisky 用藥依從性問(wèn)卷[4]調(diào)查兩組患者對(duì)用藥的依從性。該問(wèn)卷共包含8 個(gè)問(wèn)題，前7 個(gè)問(wèn)題答“是”記0 分，答“否”記1 分，其中有5 個(gè)題目為反向計(jì)分；第8 題的答案為“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄八袝r(shí)間”，分別記1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分；得分為8 分表示患者對(duì)用藥的依從性良好，得分為6 ～7 分表示患者對(duì)用藥的依從性一般，得分＜6 分表示患者對(duì)用藥的依從性差。比較兩組患者就診至開(kāi)始溶栓的時(shí)間（DNT）、臨床藥師花費(fèi)時(shí)間及藥物治療問(wèn)題數(shù)量。分別于干預(yù)前、出院時(shí)采用改良Rankin量表[5]（mRs）評(píng)估兩組患者的神經(jīng)功能。mRs 的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀，記0 分；有癥狀且無(wú)明顯功能殘疾，能夠完成職責(zé)活動(dòng)，記1 分；存在輕度殘疾，個(gè)人事務(wù)無(wú)需他人從旁協(xié)助，但無(wú)法完成所有以前能從事的活動(dòng)，記2 分；存在重度殘疾，離開(kāi)他人的協(xié)助無(wú)法行走且生活難以自理，記3 分；存在嚴(yán)重殘疾，臥床不起，大小便失禁，需專人照護(hù)，記4 分；死亡，記5 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用% 表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)orisky 用藥依從性問(wèn)卷評(píng)分的對(duì)比

干預(yù)前，兩組患者的Morisky 用藥依從性問(wèn)卷評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院時(shí)及出院后30 d，研究組患者的Morisky 用藥依從性問(wèn)卷評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)orisky 用藥依從性問(wèn)卷評(píng)分的對(duì)比（分，±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)orisky 用藥依從性問(wèn)卷評(píng)分的對(duì)比（分，±s）

注：* 與干預(yù)前對(duì)比，P ＜0.05 ；# 與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，P ＜0.05。

組別 Morisky 用藥依從性問(wèn)卷評(píng)分干預(yù)前 出院時(shí) 出院后30 d對(duì)照組（n=60）6.12±1.20 7.25±1.05* 6.86±1.52*研究組（n=60）6.27±0.97 8.33±1.28*# 7.43±1.39*#t 值 0.753 5.053 2.144 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者DNT、臨床藥師花費(fèi)時(shí)間及藥物治療問(wèn)題數(shù)量的對(duì)比

研究組患者的DNT 短于對(duì)照組患者，其藥物治療問(wèn)題數(shù)量少于對(duì)照組患者，其臨床藥師花費(fèi)時(shí)間多于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者DNT、臨床藥師花費(fèi)時(shí)間及藥物治療問(wèn)題數(shù)量的對(duì)比（±s）

表2 兩組患者DNT、臨床藥師花費(fèi)時(shí)間及藥物治療問(wèn)題數(shù)量的對(duì)比（±s）

藥物治療問(wèn)題數(shù)量（人/次）對(duì)照組（n=60）61.30±11.24 2.41±0.73 0.91±0.13研究組（n=60）52.04±9.85 3.15±0.80 0.53±0.09 t 值 4.795 5.293 18.616 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 DNT（min） 臨床藥師花費(fèi)時(shí)間（h）

2.3 干預(yù)前后兩組患者mRS 評(píng)分的對(duì)比

干預(yù)前，兩組患者的mRS 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院時(shí)，研究組患者的mRS評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者mRS 評(píng)分的對(duì)比（分，±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者mRS 評(píng)分的對(duì)比（分，±s）

注：* 與干預(yù)前對(duì)比，P ＜0.05 ；# 與對(duì)照組出院時(shí)對(duì)比，P ＜0.05。

組別 mRS 評(píng)分干預(yù)前 出院時(shí)對(duì)照組（n=60） 3.62±0.58研究組（n=60） 3.57±0.66 t 值 0.441 3.27±0.52 2.56±0.71*#6.249 P 值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

相關(guān)的資料顯示，腦卒中后患者每分鐘壞死的神經(jīng)元多達(dá)190 萬(wàn)個(gè)，而突觸的死亡數(shù)量更是高達(dá)140億個(gè)，提示腦卒中患者的搶救時(shí)間非常寶貴[6]。我國(guó)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦的溶栓治療時(shí)間窗為6 h，且就診至溶栓治療的間隔時(shí)間必須＜60 min，以提升急性缺血性腦卒中患者治療的有效性。目前，全世界范圍內(nèi)已針對(duì)急性缺血性腦卒中患者的溶栓治療構(gòu)建了專業(yè)的救治團(tuán)隊(duì)。在以往的相關(guān)研究中，臨床藥師參與急性缺血性腦卒中患者救治的流程主要是協(xié)助醫(yī)師評(píng)估患者溶栓的適應(yīng)證/ 禁忌證、采集患者的用藥史、協(xié)助藥物準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)藥物的療效及安全性、介紹藥物的用法和用量、向患者及其家屬解答治療的相關(guān)問(wèn)題等[7-8]。結(jié)果證實(shí)臨床藥師參與治療能有效縮短急性缺血性腦卒中患者溶栓治療的時(shí)間，提高用藥的合理性及患者對(duì)用藥的依從性，提升治療的有效性和安全性，在一定程度上改善了患者的最終結(jié)局。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者出院時(shí)及出院后30 d 的Morisky 用藥依從性問(wèn)卷評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者的DNT 短于對(duì)照組患者，其藥物治療問(wèn)題數(shù)量少于對(duì)照組患者，其臨床藥師花費(fèi)時(shí)間多于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示臨床藥師干預(yù)能縮短急性缺血性腦卒中患者救治的時(shí)間，提升其搶救效率。此外，隨著藥師從旁協(xié)助、治療指導(dǎo)、健康教育、生活方式指導(dǎo)等內(nèi)容的增加，可提高患者及其家屬對(duì)疾病和藥物治療的認(rèn)知水平，改變其消極態(tài)度，提升其對(duì)治療的依從性，且其對(duì)治療中的疑問(wèn)也會(huì)隨之減少。本研究中的臨床藥師干預(yù)手段是在以往臨床藥師干預(yù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，加入了用藥健康教育、生活方式指導(dǎo)等措施，即由藥師向患者及其家屬講解疾病和治療藥物的相關(guān)知識(shí)。相比于責(zé)任護(hù)士，臨床藥師對(duì)治療藥物的效用、作用機(jī)理及安全性了解得更加透徹，因此可從更專業(yè)的角度向患者及其家屬進(jìn)行講解和答疑，能快速取得患者及其家屬的信任。有資料表明，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者若每周進(jìn)行3 次以上且每次超過(guò)30 min 的體育鍛煉，可將其腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低40%[9]。因此本研究中的生活方式指導(dǎo)不僅包含有日常飲食指導(dǎo)，還為患者制定了科學(xué)的鍛煉計(jì)劃，通過(guò)合理飲食和鍛煉能夠幫助患者控制血壓、血脂和血糖（這三項(xiàng)指標(biāo)均是誘發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素）。但本研究未對(duì)比兩組患者干預(yù)前后血壓、血脂和血糖指標(biāo)的變化，希望在今后的研究中能增加相關(guān)指標(biāo)的觀測(cè)。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者出院時(shí)的mRS 評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與李婷婷等[10]的研究結(jié)果基本一致。提示臨床藥師干預(yù)可促進(jìn)急性缺血性腦卒中患者受損神經(jīng)的修復(fù)。分析原因可能是：1）臨床藥師參與治療可縮短患者的DNT，因此其受損的神經(jīng)元和突觸數(shù)量較對(duì)照組患者更少。2）臨床藥師干預(yù)可提高患者對(duì)用藥的依從性，從而可最大程度地發(fā)揮藥物的效用，快速修復(fù)其受損的神經(jīng)。3）通過(guò)飲食和體育鍛煉指導(dǎo)，能逐漸改變患者機(jī)體的狀態(tài)，為神經(jīng)修復(fù)提供必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加速神經(jīng)元和突觸的修復(fù)。

綜上所述，臨床藥師干預(yù)可縮短急性缺血性腦卒中患者的DNT，提高其對(duì)用藥的依從性，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。