姜 利 彭小莉 童 輝 鄢建軍 楊建國 李 春 王李勝

口渴(thirst)是一種人體的主觀感受，與口干和對(duì)水的渴望有關(guān)，是機(jī)體調(diào)節(jié)體液平衡以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的保護(hù)機(jī)制[1]，且口渴的發(fā)生有其生理學(xué)基礎(chǔ)[2]?？视X感受主要包含兩種類型，包括血液滲透壓升高導(dǎo)致滲透壓渴覺[3]和體液流失引起的低血容量性渴覺[4]，均受到神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的嚴(yán)格調(diào)控。在臨床實(shí)踐過程中，除了生理狀態(tài)下口渴現(xiàn)象，更多的是疾病以及醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐帶來的渴覺損傷，包括圍手術(shù)期的禁飲操作和麻醉術(shù)后等醫(yī)源性口渴[5]。此外，臨床上最常見的口渴現(xiàn)象往往見于心力衰竭患者[6]、血液透析患者[7]以及多器官衰竭[8]的危重患者。當(dāng)患者出現(xiàn)口渴癥狀時(shí)，臨床護(hù)士一般會(huì)采取棉簽蘸水濕潤口唇的方法，幫助患者濕潤口腔黏膜，但是這種方法效果非常有限[9]。因此，本項(xiàng)目旨在通過文獻(xiàn)篩選和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)合證據(jù)推薦意見和推薦強(qiáng)度，提取住院患者口渴的非藥物干預(yù)相關(guān)最佳證據(jù)，為臨床口渴患者的護(hù)理提供參考。

1 方法

1.1 循證問題的確立

利用Joanna Briggs institute(JBI)循證實(shí)踐機(jī)構(gòu)提出的 PIPOST 模型構(gòu)建對(duì)應(yīng)的循證護(hù)理問題：P(population)有口渴癥狀的住院患者；I(intervention)臨床上應(yīng)用的非藥物干預(yù)措施；P(professional)臨床各科護(hù)理人員；O(outcome)患者口渴感知以及護(hù)理人員對(duì)患者口渴的響應(yīng)；S(setting)醫(yī)院，尤其是手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析中心等重點(diǎn)關(guān)注科室；T(type of evidence)依次檢索相關(guān)指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)以及采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的原始研究。

1.2 證據(jù)檢索

1.2.1 檢索平臺(tái)

檢索中英文相關(guān)指南和專家共識(shí)庫：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(national institute for health and care excellence，NICE)、美國國立指南庫(national guideline clearing house，NGC)、醫(yī)脈通、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫以及護(hù)理學(xué)會(huì)等期刊；檢索循證資源數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健知識(shí)庫、中國生物醫(yī)學(xué)(China biology medicine disc，CBM)、BMJ-Best Practice；檢索原始研究數(shù)據(jù)庫：PubMed、EMbase、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 檢索策略

按照PICO原則制定英文主題詞檢索詞：“Hospitalized patients”[Mesh]；“Non-pharmacological interventions”[Mesh]；“Thirst”[Mesh], “Guideline/Consensus/Systematic review/Best practice/Randomized controlled trial”[Mesh]; 英文自由詞：“Hospitalized patients”；“Patients”；“Non-pharmacological interventions”；“Thirst”；“Thirst perception/Distress/Intensity/Brief/ Sensation”；Guideline/Consensus/Recommendation/Evidence summary/Best-practice/Systematic review/Meta-analysis/Randomized controlled trial/RCT”。中文檢索詞包括：“住院患者”、“非藥物干預(yù)”、“口渴/口渴感知/口渴信念”、“指南/專家共識(shí)/系統(tǒng)綜述/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/最佳實(shí)踐/最佳證據(jù)/證據(jù)總結(jié)/隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。檢索時(shí)限為：2011年1月到2021年1月，檢索模式為“檢索詞+自由詞”。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為住院患者；(2)涉及口渴非藥物干預(yù)的研究；(3)主要結(jié)局指標(biāo)包括口渴客觀評(píng)分降低或者患者自覺口渴改善；(4)研究類型包括指南、專家共識(shí)、實(shí)踐推薦、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或僅包含隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的原始研究；(5)語言限定為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為無法主訴以及無法獲取口渴評(píng)分的患者；(2)文獻(xiàn)內(nèi)容不全、重復(fù)發(fā)表以及僅為摘要或研究計(jì)劃書；(3)文獻(xiàn)質(zhì)量低，依照2017版臨床指南與評(píng)價(jià)系統(tǒng)或JBI評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)為等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

該過程由3名經(jīng)過系統(tǒng)的循證方法培訓(xùn)的研究者獨(dú)立完成，其中1名為南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心核心研究員，2名參加過南方醫(yī)院 JBI 循證護(hù)理合作中心循證護(hù)理師資培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者共同完成，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在意見分歧時(shí)通過討論或者第三人協(xié)商裁定。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最先發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則[10]。指南采用2017版更新的英國《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)中每個(gè)條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個(gè)評(píng)價(jià)描述。 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane循證醫(yī)學(xué)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)表。證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)的類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 提取推薦意見和證據(jù)推薦強(qiáng)度

通過文獻(xiàn)篩選和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)合研究目的，提取出“住院患者口渴非藥物干預(yù)”的證據(jù)推薦。對(duì)于英文推薦意見，由精通外語且有相關(guān)背景知識(shí)的研究者獨(dú)立完成后整理分組。由于文獻(xiàn)中的推薦意見存在相同、相近、互斥等現(xiàn)象，由有專業(yè)背景的研究者對(duì)獲得的證據(jù)進(jìn)行合并和整合過程。在獲得高質(zhì)量以及無重復(fù)、無互斥的文獻(xiàn)證據(jù)后，采用證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將證據(jù)條目劃分為1～5級(jí)[12]。隨后，采用專家共識(shí)會(huì)議及JBI 的證據(jù)(2014版)FAME結(jié)構(gòu)(JBI FAME Scale)，從證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性通過會(huì)議形式進(jìn)行討論評(píng)估形成證據(jù)推薦級(jí)別：A 級(jí)推薦為強(qiáng)推薦；B級(jí)推薦為弱推薦[13]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

本研究共檢索到1 160篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)以及中英文互譯發(fā)表203篇；根據(jù)研究目的、前期制定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)以及文獻(xiàn)摘要剔除文獻(xiàn)945篇；最終納入12篇文獻(xiàn)，包括9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[14-22]和3篇證據(jù)總結(jié)[23-25]。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究主題涉非藥物干預(yù)措施、口渴應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注人群以及重點(diǎn)人群早期預(yù)警監(jiān)測(cè)和干預(yù)。綜合7項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，9篇文獻(xiàn)發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)性較小，均予以納入。具體見表2。

表2 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

2.2.2 證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入3篇證據(jù)總結(jié)[23-25]，證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的5篇原始文獻(xiàn)，其中3篇[16，20，22]來源于本研究檢索到的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，其余2篇[26-27]在7個(gè)條目的評(píng)價(jià)上均為“是”，研究整體設(shè)計(jì)良好，均予以納入。

2.3 證據(jù)匯總及描述

依據(jù)JBI 的證據(jù)FAME評(píng)價(jià)表對(duì)相關(guān)證據(jù)的可行性(feasibility)、適宜(appropriateness)、臨床意義(meaning-fulness)與有效性(effectiveness)進(jìn)行評(píng)價(jià)，從住院患者口渴狀態(tài)評(píng)估和診斷、非藥物干預(yù)措施 、重點(diǎn)人群早期預(yù)警監(jiān)測(cè)和干預(yù)、非藥物干預(yù)措施的有效性評(píng)價(jià)、醫(yī)護(hù)重視程度以及監(jiān)控系統(tǒng)以及住院患者口渴識(shí)別和依從性6個(gè)方面,形成12條最佳證據(jù)。詳見表3。

表3 住院患者口渴非藥物干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 非藥物干預(yù)措施

臨床工作中對(duì)于口渴患者的藥物性干預(yù)措施主要是靜脈補(bǔ)液，但是靜脈補(bǔ)液會(huì)加重患者容量負(fù)荷，對(duì)于有容量管理需求的患者不適用，因此非藥物干預(yù)措施顯得尤為重要。本研究的口渴非藥物性干預(yù)措施主要包括使用潤唇膏、咀嚼口香糖、向口腔噴灑檸檬酸噴霧，以及在病情允許的情況下吸吮冰棒等，其主要目的就是刺激唾液分泌從而達(dá)到止渴目的。

3.2 重點(diǎn)人群的早期干預(yù)及管理策略

臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的口渴人群有老年失能人群、圍手術(shù)期、神經(jīng)功能缺陷、心力衰竭、血液透析患者以及危重患者。首先護(hù)理人員評(píng)估患者口渴相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括禁飲水、藥物因素等。檢查患者口腔狀況，觀察患者口腔是否皸裂，遵醫(yī)囑給予口腔護(hù)理， 在患者病情允許情況下使用吸吮冰棒及一些噴劑濕潤口腔刺激唾液分泌。對(duì)于患者口渴管理策略在我國主要有兩種，一是基于癥狀管理理論的住院患者口渴管理策略，其次是基于姑息治療理念的住院患者口渴管理策略[28]。癥狀管理理論包括癥狀評(píng)估、管理策略和效果評(píng)價(jià)等3個(gè)方面，通過描述核心概念、分析概念之間的相互關(guān)聯(lián)，構(gòu)建癥狀管理實(shí)施框架，為護(hù)理人員管理患者不適癥狀提供理論指導(dǎo)。姑息治療理念認(rèn)為，關(guān)注和減輕危重患者口渴不適癥狀應(yīng)是ICU護(hù)理常規(guī)工作之一。大部分ICU機(jī)械通氣患者受到口渴的困擾，并且患者離開ICU后，仍對(duì)其在機(jī)械通氣期間所經(jīng)歷的疼痛、焦慮和口渴等不適體驗(yàn)保留有痛苦的記憶。目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，口渴的發(fā)生與發(fā)展的情況異常復(fù)雜，與多種疾病密切相關(guān)，目前沒有相關(guān)指南或?qū)嵺`明確提及口渴管理內(nèi)容，因此口渴的早期預(yù)警、早期識(shí)別以及早期的干預(yù)十分重要。在今后研究中針對(duì)不同患者的口渴情況，制定不同的診斷和干預(yù)模型，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理。

3.3 口渴患者的評(píng)估及干預(yù)措施的有效性評(píng)價(jià)

入院時(shí)應(yīng)用相關(guān)量表對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估；收集口渴相關(guān)影響因素，針對(duì)不同患者的口渴情況，制定不同的診斷和干預(yù)模型是以后臨床工作者應(yīng)該重視的研究方向。對(duì)住院口渴患者進(jìn)行非藥物性干預(yù)后要對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)?；颊咧髟V口渴改善，觀察患者口唇和皮膚等不呈現(xiàn)明顯缺水癥狀，保持出入量平衡均是最簡單有效的評(píng)價(jià)方式。但是在臨床工作中還可以輔助一些量表來評(píng)估口渴的有效性，如從口渴感強(qiáng)度、口渴感困擾程度、口渴感性質(zhì)等維度評(píng)估住院患者口渴程度。

3.4 改善住院患者口渴感知和飲水依從性

住院口渴患者限制水?dāng)z入的原因各不相同，如心力衰竭患者限制飲水量是為了避免加重心臟負(fù)荷，而危重癥患者或術(shù)前、術(shù)后患者口渴原因大多是醫(yī)囑要求禁食禁飲。維持性血液透析患者限制飲水量，是因?yàn)橥肝鲩g期體質(zhì)量增長過多,會(huì)引起容量超負(fù)荷,在接受透析治療中由于超濾量過多導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減,患者無法耐受引起低血容量性休克,增加了心、腦血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。綜上所述，大多數(shù)患者口渴的原因是飲水限制，提高患者限制飲水的依從性在臨床工作中顯得十分重要。有研究[24]顯示，簡單的健康教育不能提高患者限制飲水依從性，所以根據(jù)不同患者口渴的攝水依從性建立相應(yīng)干預(yù)模型，是今后臨床研究者的研究方向之一。