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      多胎減胎術(shù)對妊娠并發(fā)癥及母嬰結(jié)局的影響

      2022-08-10 12:19:10康卉嫻王莉莉姚海蓉石冬梅郝苗苗包俊華
      寧夏醫(yī)學雜志 2022年7期
      關(guān)鍵詞:胎術(shù)單胎雙胎

      康卉嫻,王莉莉,張 燕,姚海蓉,石冬梅,杜 娟,郝苗苗,包俊華

      隨著輔助生殖技術(shù)及誘導排卵藥物的廣泛應用,多胎妊娠發(fā)生率在近幾十年中有所上升[1]。與單胎妊娠相比,多胎妊娠與不良妊娠結(jié)局相關(guān),而且對婦女及其家庭可能產(chǎn)生心理壓力和社會影響[2]。因此,改善多胎妊娠母嬰圍產(chǎn)期結(jié)局,是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。多胎妊娠減胎術(shù)(MPR)是指減少多胎妊娠時胚胎或胎兒數(shù)目,以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。來自世界各地的數(shù)據(jù)表明,減少多胎妊娠的胎兒數(shù)量可以改善妊娠結(jié)局,也可緩解患者家庭和社會的壓力。因此,本文就我中心128例不孕癥患者行多胎妊娠減胎術(shù)后妊娠期并發(fā)癥、妊娠結(jié)局、新生兒出生結(jié)局做以分析,為臨床工作提供參考數(shù)據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料:回顧性分析2008年9月至2020年2月于寧夏銀川市婦幼保健院生殖中心因多胎妊娠在孕10周內(nèi)行陰道穿刺胚芽抽吸或氯化鉀胎心注射減胎的128例患者的臨床資料作為實驗組,按照減胎后保留胎兒數(shù),分為保留單胎組84例和保留雙胎組44例;選取同期因不孕癥于中心助孕的單胎和雙胎患者共128例作為對照組,分為對照單胎組84例和對照雙胎組44例,分析4組患者產(chǎn)科并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及新生兒出生結(jié)局。納入標準:①雙胎及以上的多胎妊娠、社會因素需要減胎者;②無手術(shù)禁忌證;③雙胎妊娠早期產(chǎn)前診斷確定一個胚胎異常者;④孕婦合并內(nèi)科疾病,為減輕母親負擔或防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前告知手術(shù)的必要性、可行性及風險性等,簽署手術(shù)知情同意書。排除標準:①術(shù)前1周發(fā)熱、生殖道炎癥或全身感染、陰道出血;②明確或可疑為單羊膜囊的雙胎妊娠;③雙胎或三胎妊娠,妊娠囊、胎芽的大小發(fā)育極不平衡,懷疑其中的胚胎有停止發(fā)育可能,可先不減胎,適當延長妊娠孕周觀察胚胎發(fā)育情況再作決定;④失訪或臨床資料不全者。本研究經(jīng)銀川市婦幼保健院倫理委員會審批通過,所有患者均簽署知情同意書。

      1.2 研究方法

      1.2.1 資料收集:收集符合研究的128患者臨床資料,詳細記錄患者的基本信息,包括年齡、身高、體重、不孕年限、基礎性激素、妊娠方式、著床胚胎數(shù)、減胎時機、減胎數(shù)目等。采集妊娠期并發(fā)癥,包括胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等。記錄新生兒出生孕周、身長、體重、畸形等信息。分析患者產(chǎn)科并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及新生兒出生結(jié)局等資料。

      1.2.2 減胎方法:①術(shù)前準備。常規(guī)做術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌證。②手術(shù)方法及術(shù)后檢查。患者排空膀胱,取膀胱截石位,常規(guī)外陰、陰道消毒;經(jīng)陰道超聲檢查再次監(jiān)測宮內(nèi)孕囊個數(shù)、確認胚胎及心管搏動,綜合各種情況全面地選擇擬減滅的胚胎。選擇17G雙腔穿刺針,在陰道超聲引導下,對準擬減滅胚胎的原始心管搏動處進針,確認針尖進入胎體內(nèi)后旋轉(zhuǎn)穿刺針給予機械破壞后,逐漸增加負壓抽吸直至心管搏動消失。對于9周以上妊娠,估計抽吸胎芽困難者可用氯化鉀注入法。③隨訪。減胎術(shù)后1、3、7、30 d 行B超復查孕囊、胚芽數(shù)和心管搏動。

      2 結(jié)果

      2.1 2組患者一般臨床資料比較:2組患者平均體重指數(shù)(BMI)、年齡、不孕年限、FSH、LH、受孕方式差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);實驗組首次超聲檢查提示雙胎數(shù)目高于對照組(P<0.05),見表1。

      表1 2組一般臨床資料比較

      2.2 4組患者妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局比較:保留雙胎組、對照雙胎組的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破發(fā)生率均高于保留單胎組、對照單胎組,而平均分娩孕周低于保留單胎組、對照單胎組(P<0.05)。保留雙胎組流產(chǎn)率高于其他3組,活產(chǎn)率低于其他3組(P<0.05)。而保留單胎組與對照單胎組,保留雙胎組與對照雙胎組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

      表2 4組患者妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局比較

      2.3 4組患者新生兒結(jié)局比較:保留雙胎組及對照雙胎組早產(chǎn)率、低出生體重、平均出生體重、新生兒畸形及死亡發(fā)生率均高于保留單胎組、對照單胎組,而平均出生體重低于保留單胎組、對照單胎組(P<0.05)。而保留單胎組與對照單胎組,保留雙胎組與對照雙胎組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3 。

      表3 4組患者新生兒結(jié)局比較

      3 討論

      輔助生殖技術(shù)的出現(xiàn)給不孕癥患者及其家庭帶來福音的同時,也使得多胎妊娠發(fā)生率增加。據(jù)美國數(shù)據(jù)統(tǒng)計,自1980至2009年,多胎妊娠活產(chǎn)率從18.9‰上升至33.2‰,且從2009至2012年,該率穩(wěn)定至33.1‰。20%的多胎妊娠為自然妊娠,13%~44%來源于輔助生殖技術(shù)助孕,39%~67%與促排卵相關(guān),其中25%~30%的多胎妊娠也與母親年齡的增加有關(guān)[3]。本研究結(jié)果顯示,體外受精-胚胎移植助孕后多胎妊娠占82.81%,高于對照組;門診促排卵聯(lián)合人工授精術(shù)后多胎妊娠占17.19%,實驗組妊娠平均年齡分別為(29.77±4.38)歲 、對照組為(30.45±3.87)歲。多胎妊娠增加母體妊娠期并發(fā)癥及新生兒發(fā)病率與死亡率。20世紀80年代中期隨著多胎減胎術(shù)的發(fā)展,該技術(shù)作為多胎妊娠后的補救措施,在幫助母體減少多胎妊娠胎兒數(shù)目的同時,可改善母嬰圍產(chǎn)期結(jié)局[4-5]。

      研究顯示,與單胎妊娠相比,多胎妊娠時的胎兒初始數(shù)和減胎后保留的胎兒數(shù)均影響妊娠結(jié)局[6]。有學者分析了體外受精-胚胎移植助孕后單胎及雙胎妊娠孕婦的并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠組子癇前期、妊娠期糖尿病發(fā)病率較高[7]。李艷分析了行體外受精-胚胎移植助孕的530例雙胎妊娠和860例單胎妊娠患者的妊娠期并發(fā)癥,認為雙胎組妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、羊水過多、羊水過少、胎盤早剝等發(fā)病率明顯高于單胎組,且雙胎組易發(fā)生早產(chǎn)[8]。鄒薇薇等[9]通過比較多胎減胎術(shù)后保留雙胎組、保留單胎組與未行多胎減胎術(shù)的普通雙胎組、單胎組的妊娠期并發(fā)癥,認為普通雙胎組與保留雙胎組孕婦的胎膜早破、妊娠期高血壓發(fā)生率高于普通單胎組、保留單胎組。本研究數(shù)據(jù)顯示,保留雙胎組、對照雙胎組的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破發(fā)生率均高于保留單胎組、對照單胎組,而平均分娩孕周<37周,低于保留單胎組、對照單胎組,早產(chǎn)率較高,這與上述國內(nèi)外研究結(jié)論一致。保留雙胎組流產(chǎn)率高于其他3組,可能與減胎術(shù)后引起的出血、感染及患者圍手術(shù)期身體、心理應激等綜合因素導致妊娠丟失有關(guān),且保留胎兒的健康狀況未知,不排除染色體異??赡苄?,在后期胚胎發(fā)育過程中,異常胚胎可能發(fā)生自然減滅。此外,國外研究表明,孕早期將3胎減為雙胎的自然減胎率、分娩周數(shù)、新生兒體重、新生兒生長受限、孕期糖尿病及高血壓的并發(fā)癥發(fā)生率等與未行減胎術(shù)的雙胎妊娠差異無統(tǒng)計學意義[10],保留單胎組與對照單胎組差異亦無統(tǒng)計學意義,本研究與現(xiàn)有研究結(jié)果相符合。

      多胎妊娠不僅給孕婦帶來多種妊娠期并發(fā)癥,而且對新生兒出生結(jié)局也會造成不良影響。有研究表明,多胎減胎術(shù)后保留雙胎的多胎妊娠其新生兒圍生期并發(fā)癥顯著高于減為單胎的多胎妊娠患者,新生兒出生體重也顯著低于減為單胎組[11-12]。本研究結(jié)果顯示,保留雙胎組、對照雙胎組低出生體重發(fā)生率、新生兒死亡率均高于保留單胎組、對照單胎組,而平均出生體重低于保留單胎組、對照單胎組,這與上述研究結(jié)論一致,分析可能與雙胎組早產(chǎn)率增高有關(guān)。而保留單胎組與對照單胎組、保留雙胎組與對照雙胎組間差異無統(tǒng)計學意義,與現(xiàn)有研究結(jié)果亦相符合[10],故認為多胎減胎術(shù)后保留胎兒數(shù)是影響母嬰結(jié)局的重要因素。此外,多胎減胎術(shù)與新生兒畸形,有文獻報道輔助生殖助孕的新生兒出生缺陷發(fā)生率約為0.9%[13],而本研究中保留雙胎組新生兒畸形率為4.54%,高于前者,這與雙胎組樣本量較小、分析存在一定的偏倚有關(guān),有待進一步擴大樣本量驗證該結(jié)論。

      綜上所述,多胎減胎術(shù)后保留雙胎組妊娠期并發(fā)癥較保留單胎組發(fā)生率高、早產(chǎn)率與流產(chǎn)率高、新生兒出生結(jié)局較差。因此,保留胎兒數(shù)是影響妊娠期并發(fā)癥和母嬰結(jié)局的重要因素,多胎減胎術(shù)可改善多胎妊娠的母嬰結(jié)局。目前臨床上推薦單胚胎移植策略,降低醫(yī)源性多胎妊娠,從而降低新生兒發(fā)病率及死亡率[14]。而對于無法避免的雙胎妊娠,臨床醫(yī)師應充分考慮患者病情、妊娠狀況及手術(shù)風險、社會因素等,決定是否行多胎減胎術(shù),并做好孕期產(chǎn)前診斷和隨訪,以提高母嬰圍產(chǎn)期有良好結(jié)局。

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