重癥譫妄預(yù)測(cè)模型框架下的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)預(yù)防護(hù)理對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣時(shí)間及睡眠質(zhì)量的影響

劉 娟

焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）具有病情兇險(xiǎn)、起病急驟、進(jìn)展迅速、死亡率高等特點(diǎn)，臨床常給予機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸道支持，有研究報(bào)道，機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率可達(dá)60%～80%，嚴(yán)重危及患者的生命安全，增加病死率［1-2］。針對(duì)這一臨床問(wèn)題，已有學(xué)者提出各種非藥物性與藥物性預(yù)防策略，但單一形式的預(yù)防策略缺乏全面性、有效性，無(wú)法達(dá)到理想干預(yù)效果［3］。重癥譫妄預(yù)測(cè)（PRE-DELIRIC）模型框架下的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)預(yù)防護(hù)理為臨床新提出的護(hù)理模式，通過(guò)多因素結(jié)合有效預(yù)測(cè)譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)臨床實(shí)施不同級(jí)別早期護(hù)理干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，已有研究［4］將其用于ICU機(jī)械通氣患者，并取得良好干預(yù)效果，但在ARDS 患者中應(yīng)用價(jià)值如何報(bào)道較少?；诖?，本研究選取焦作市第二人民醫(yī)院收治的96例ARDS 患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討重癥譫妄預(yù)測(cè)（PRE-DELIRIC）模型框架下的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月—2020 年7 月焦作市第二人民醫(yī)院收治的96 例ARDS 患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)建檔順序分為對(duì)照組和研究組，每組各48 例。對(duì)照組男25例，女23 例，年齡45～69 歲，平均年齡（57.89±5.06）歲；文化程度為大專(zhuān)及以上8例、初中及高中21例、小學(xué)及以下19 例。研究組男28 例，女20 例，年齡43～70 歲，平均年齡（58.91±4.84）歲；文化程度：9 例大專(zhuān)及以上、22 例初中及高中、17 例小學(xué)及以下。兩組患者一般資料（性別、年齡、文化水平）具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢測(cè)、血?dú)夥治觥⑿夭緾T 等檢查確診為ARDS；（2）無(wú)精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前即發(fā)生譫妄；（2）整個(gè)住院期間均處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法可靠評(píng)估譫妄；（3）嚴(yán)重弱智或失語(yǔ)癥；（4）重癥哮喘、心肌缺血等每日喚醒禁忌者；（5）伴腦血管病后遺癥；（6）嚴(yán)重聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。密切觀察患者病情變化，予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等基礎(chǔ)護(hù)理，確保機(jī)體水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)給予肢體合理約束、心理護(hù)理，同時(shí)重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸機(jī)管道護(hù)理。

研究組在實(shí)施常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施PRE-DELIRIC 模型框架下的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)預(yù)防護(hù)理。（1）組建護(hù)理干預(yù)小組。由3 名護(hù)士、3 名護(hù)師、2 名主管護(hù)師、1 名護(hù)士長(zhǎng)組成，統(tǒng)一進(jìn)行PRE-DELIRIC 模型框架理論培訓(xùn)及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)預(yù)防護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容制作成“掌中寶”手冊(cè)，便于小組成員隨身攜帶及后期參照應(yīng)用，培訓(xùn)為期2 周，結(jié)束后進(jìn)行考核，滿分100 分，＞85 分即為通過(guò)，小組成員均需通過(guò)考核后方可上崗。（2）譫妄預(yù)測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估。PRE-DELIRIC 模型由10 種風(fēng)險(xiǎn)因素組成，小組成員收集患者基礎(chǔ)資料，依照患者各因素回歸系數(shù)、變量類(lèi)別，開(kāi)始構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分體系，利用特定手機(jī)APP 軟件，輸入數(shù)據(jù)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行歸類(lèi)。＜19%為低危風(fēng)險(xiǎn)，20%～40%為中危風(fēng)險(xiǎn)，41%～60%高危風(fēng)險(xiǎn)，＞60%為極高危風(fēng)險(xiǎn)；除低?；颊咄?，其余均于每日15：00 進(jìn)行PRE-DELIRIC 模型復(fù)評(píng)，以便臨床及時(shí)了解患者病情變化，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。（3）分級(jí)預(yù)防護(hù)理。①低危風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理。常規(guī)評(píng)估患者譫妄狀態(tài)，包括意識(shí)反復(fù)波動(dòng)、意識(shí)水平急性改變、思維紊亂、注意力障礙等；開(kāi)展喚醒/自主呼吸試驗(yàn)，利用Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表（RASS）評(píng)估呼吸機(jī)鎮(zhèn)靜者鎮(zhèn)靜水平，模擬人體正常生物鐘，夜間維持-1～-2 分，白天維持0～1 分的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無(wú)鎮(zhèn)靜喚醒禁忌者，于每日08：00 停用鎮(zhèn)靜藥物，直至患者清醒后再次給予鎮(zhèn)靜藥物，以達(dá)到預(yù)計(jì)鎮(zhèn)靜深度并予以自主呼吸試驗(yàn)，對(duì)脫機(jī)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估；清醒者利用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估患者疼痛情況，依照疼痛評(píng)分結(jié)果給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施；強(qiáng)化患者疾病認(rèn)知，向患者講解疾病及譫妄發(fā)生、預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，向患者展示科室以往治療成功案例，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；促進(jìn)睡眠—覺(jué)醒周期正常化，護(hù)理人員盡量減少夜間治療、護(hù)理操作，降低夜間噪音、聲、光刺激，以優(yōu)化夜間睡眠質(zhì)量，確保22：00～06：00 時(shí)間段的優(yōu)質(zhì)睡眠，還可于睡前為患者播放輕音樂(lè)如《二泉映月》《春江花月夜》等，必要時(shí)提供隔音耳塞、遮光眼罩。②中危風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理。在上述低危風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上予以早期活動(dòng)指導(dǎo)，患者生命體征平穩(wěn)后12 h，針對(duì)絕對(duì)臥床、意識(shí)不清者，每2 h翻身1 次，予以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；針對(duì)意識(shí)清醒者，予以主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉，上肢肌力達(dá)3 級(jí)以上時(shí)，開(kāi)展大范圍主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉，如協(xié)助患者坐在床旁進(jìn)行坐位踏步，肌力達(dá)4 級(jí)以上時(shí)，可指導(dǎo)患者離床站立，同時(shí)輔助視頻運(yùn)動(dòng)干預(yù)。③高危風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理。在上述中危風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上予以家庭社會(huì)支持，邀請(qǐng)患者家屬參與護(hù)理工作，鼓勵(lì)家屬適時(shí)表達(dá)同患者的內(nèi)心情感，也可通過(guò)緊握患者雙手、擁抱等非語(yǔ)言溝通行為給予患者情感力量；鼓勵(lì)家屬收集以往保存的家庭照片、視頻等，與患者一起觀看，并共同回憶背后的家庭故事，以刺激患者記憶恢復(fù)，避免患者產(chǎn)生孤立感。④極高危風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理。在上述高危風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，增加躁動(dòng)型患者高質(zhì)量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物管理，遵醫(yī)囑予以右美托咪定，以減緩幻覺(jué)妄想、躁動(dòng)興奮發(fā)生，觀察患者用藥后生理反應(yīng)，若發(fā)生不良反應(yīng)需及時(shí)對(duì)癥處理。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者譫妄發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間。（2）比較兩組患者睡眠質(zhì)量。采用理查茲—坎貝爾睡眠量表（RCSQ）進(jìn)行評(píng)估。該量表由入睡難度、睡眠深度、再入睡難度、夜間覺(jué)醒、整體睡眠質(zhì)量5 個(gè)條目組成，各條目分值范圍為100 分，得分越高，代表睡眠質(zhì)量越好［5］。（3）比較兩組患者家庭關(guān)懷度、治療信心。采用家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷（PAGAR）評(píng)估患者家庭關(guān)懷度，該量表包含適應(yīng)度、情感度、成長(zhǎng)度、合作度、親密度5 個(gè)條目，每個(gè)條目分值范圍0～2 分，得分越高，代表家庭關(guān)懷度越高。采用自信心量表（RSES）評(píng)估患者治療信心，該量表包括10 個(gè)評(píng)估問(wèn)題，總分為0～40 分，得分越高，代表治療信心越高［6］。（4）比較兩組患者護(hù)理滿意度。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（NSNS）評(píng)估，分值范圍19～95分。＜35 分為非常不滿意，35～69 分為不滿意，70～76分為一般滿意，77～85分為滿意，≥86分為非常滿意。滿意度=（一般滿意+滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、譫妄發(fā)生率情況

研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組短，譫妄發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、譫妄發(fā)生率情況

2.2 兩組患者干預(yù)前后RCSQ評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者入睡難度、睡眠深度、再入睡難度、夜間覺(jué)醒、整體睡眠質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者入睡難度、睡眠深度、再入睡難度、夜間覺(jué)醒、整體睡眠質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后RCSQ評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后RCSQ評(píng)分情況（±s） 分

a表示與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.05。

維度入睡難度睡眠深度再入睡難度夜間覺(jué)醒整體睡眠質(zhì)量研究組（n=48）干預(yù)前65.23±10.33 59.86±7.26 61.22±9.02 67.03±6.94 62.03±8.51 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001干預(yù)后78.97±5.66a 72.16±6.13a 76.03±5.64a 79.63±8.11a 77.59±7.12a t值8.082 8.969 9.645 8.178 9.716 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001對(duì)照組（n=48）干預(yù)前63.19±11.02 57.99±8.03 63.74±8.22 65.74±7.16 60.94±8.02干預(yù)后70.16±6.35 65.02±7.69 70.52±6.74 72.88±8.02 69.51±7.61 t值3.797 4.381 4.419 4.601 5.370

2.3 兩組患者干預(yù)前后家庭關(guān)懷度、治療信心評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者家庭關(guān)懷度、治療信心評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者家庭關(guān)懷度、治療信心評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后家庭關(guān)懷度、治療信心評(píng)分情況(±s) 分

表3 兩組患者干預(yù)前后家庭關(guān)懷度、治療信心評(píng)分情況(±s) 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別研究組（n=48）對(duì)照組（n=48）t值P值家庭關(guān)懷度干預(yù)前4.15±1.03 3.85±1.32 1.241 0.218干預(yù)后7.59±1.20a 5.34±1.14a 9.418＜0.001治療信心干預(yù)前14.76±4.11 16.11±3.84 1.663 0.099干預(yù)后28.33±5.06a 22.02±4.71a 6.324＜0.001

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度情況

研究組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度情況 例（%）

3 討論

ARDS 患者經(jīng)機(jī)械通氣治療，可維持機(jī)體有效呼吸，挽救患者生命，但受疾病、藥物、環(huán)境等問(wèn)題影響，其譫妄發(fā)生機(jī)率較高，可致使認(rèn)知障礙、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，影響疾病預(yù)后［7］。故早期識(shí)別、預(yù)防譫妄發(fā)生，對(duì)改善ARDS患者臨床結(jié)局具有重要意義。

PRE-DELIRIC 模型由荷蘭學(xué)者van den Boogard 等構(gòu)建，利用預(yù)測(cè)模型計(jì)算患者譫妄發(fā)生分值比率，以危重癥醫(yī)療質(zhì)量管理理念為導(dǎo)向，指導(dǎo)臨床依照患者實(shí)際健康情況，進(jìn)行譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)化預(yù)測(cè)及分級(jí)干預(yù)，以降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。本研究結(jié)果顯示，研究組機(jī)械通氣時(shí)間、譫妄發(fā)生率較對(duì)照組低，可見(jiàn)，PRE-DELIRIC 模型框架下的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)可降低ARDS 患者譫妄發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。分析其原因在于：（1）通過(guò)開(kāi)展喚醒/自主呼吸試驗(yàn)、模擬人體正常生物鐘，可有效避免患者感覺(jué)缺失，在延長(zhǎng)患者快動(dòng)眼、慢波睡眠時(shí)間方面具有促進(jìn)作用，能避免譫妄癥狀加重，進(jìn)而降低譫妄發(fā)生率。（2）右美托咪定具有獨(dú)特“清醒鎮(zhèn)靜”優(yōu)勢(shì)，安全性能較高，可最大限度保留機(jī)械通氣患者自主呼吸，維持患者晝夜睡眠，有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間。此外，還有研究證實(shí)［9］，右美托咪定可將譫妄發(fā)生率降至20%～25%。（3）早期運(yùn)動(dòng)與鍛煉有助于改善患者意識(shí)狀態(tài)，提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能，緩解長(zhǎng)期制動(dòng)誘發(fā)的膈肌萎縮、收縮功能障礙，進(jìn)而促進(jìn)譫妄可逆性發(fā)展，利于降低譫妄發(fā)生率。由本研究結(jié)果可知，干預(yù)后研究組入睡難度、睡眠深度、再入睡難度、夜間覺(jué)醒、整體睡眠質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組高，可能與促進(jìn)睡眠—覺(jué)醒周期正常化干預(yù)有關(guān)，通過(guò)音樂(lè)療法可引導(dǎo)患者隨著音樂(lè)節(jié)奏改變呼吸規(guī)律，進(jìn)而保持呼吸幅度、頻率穩(wěn)定，激發(fā)體內(nèi)儲(chǔ)備潛能，抑制腎上腺素皮質(zhì)激素過(guò)多分泌，避免大腦皮質(zhì)長(zhǎng)期興奮，進(jìn)而改善患者睡眠。家庭支持對(duì)降低高?；颊咦d妄風(fēng)險(xiǎn)尤為重要，本研究通過(guò)實(shí)施家庭社會(huì)支持干預(yù)，可減輕負(fù)性心理刺激，增進(jìn)患者健康信念，提高患者家庭關(guān)懷支持水平，利于改善預(yù)后。此外，實(shí)施PRE-DELIRIC 模型框架下的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)的ARDS患者護(hù)理滿意度較高。

綜上所述，PRE-DELIRIC 模型框架下的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于ARDS 患者，可降低譫妄發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，改善睡眠質(zhì)量，提高家庭關(guān)懷度及治療信心，且患者護(hù)理滿意度高。