何 艷，耿立丹

（綿陽市中心醫(yī)院腫瘤科，四川 綿陽 621000）

胃腸惡性腫瘤是一種臨床發(fā)病率與病死率均較高的疾病，對(duì)于患者消化道的營(yíng)養(yǎng)吸收功能與基礎(chǔ)代謝功能均可產(chǎn)生較大的損傷，隨著病情進(jìn)展，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能也會(huì)受到影響[1]。手術(shù)治療為臨床常用的治療手段，但手術(shù)所造成的的創(chuàng)傷加上患者自身營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，不利于患者的預(yù)后恢復(fù)，因此采取一定的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。腸外營(yíng)養(yǎng)治療主要通過靜脈注射的方式，使?fàn)I養(yǎng)液隨著患者的血液循環(huán)發(fā)揮作用，但由于其不經(jīng)過腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)吸收，不利于患者胃腸道功能的恢復(fù)且長(zhǎng)期使用易使得各項(xiàng)生理功能發(fā)生紊亂[2]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可通過胃造瘺口、鼻腸管、口服等多種方式將營(yíng)養(yǎng)液送至胃腸道，通過胃腸道消化吸收的方式補(bǔ)充所需要的營(yíng)養(yǎng)，可以連續(xù)且長(zhǎng)期使用。有研究表明，小腸的吸收、蠕動(dòng)等功能通常在術(shù)后12~24 h就能恢復(fù)，而且只要腸道功能良好，可首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]。多學(xué)科協(xié)作心理社會(huì)干預(yù)通過建立多專業(yè)小組，聯(lián)合多個(gè)學(xué)科的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，提供系統(tǒng)化、規(guī)范化且全面的護(hù)理措施，有助于調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[4]?；诖?，本研究旨在探討早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作的心理社會(huì)干預(yù)胃腸惡性腫瘤患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2020年5月至2021年10月綿陽市中心醫(yī)院收治的86例行胃腸惡性腫瘤根治手術(shù)治療的患者分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組患者中男性22例，女性21例；年齡20~70歲，平均（51.78±6.51）歲；腫瘤類型：直腸癌11例，結(jié)腸癌13例，胃癌19例。觀察組患者中男性20例，女性23例；年齡21~69歲，平均（51.82±6.43）歲；腫瘤類型：直腸癌12例，結(jié)腸癌14例，胃癌17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用胃腸惡性腫瘤診療學(xué)（上卷）》[5]中關(guān)于胃腸惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；術(shù)前均經(jīng)病理學(xué)檢查確診且行腫瘤根治術(shù)者；經(jīng)影像學(xué)檢查顯示，在Ⅰ ~ Ⅲ期，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；近1個(gè)月未使用過免疫抑制劑或激素者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重代謝功能障礙或糖尿病者；術(shù)前合并嚴(yán)重感染者；患有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法所有患者均行胃腸惡性腫瘤根治手術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)后行深靜脈置管，在術(shù)后第1天經(jīng)深靜脈導(dǎo)管給予腸外營(yíng)養(yǎng)液，主要包括：50%葡萄糖注射液（沈陽志鷹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045176，規(guī)格：100 mL∶葡萄糖10 g）400 mL，20%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8-24Ve）（黑龍江博宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173373，規(guī)格：每瓶250 mL含大豆油25 g與中鏈甘油三酸酯25 g）250 mL，復(fù)方氨基酸注射液（18 AA）（濟(jì)民健康管理股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023168，規(guī)格：250 mL∶12.5 g）750 mL，注射用水溶性維生素（海南靈康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064086，規(guī)格：每瓶含有硝酸硫胺3.1 mg；核黃素磷酸鈉4.9 mg；煙酰胺40 mg；鹽酸吡多辛4.9 mg；泛酸鈉16.5 mg；維生素C鈉113 mg；生物素 60 μg；葉酸 0.4 mg；維生素 B 125.0 μg）2瓶，胰島素注射液（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021279，規(guī)格：10 mL∶800 U）20 U，10%葡萄糖注射液1 500 mL，以上均加入3 L輸液袋混合為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行靜脈滴注，滴速設(shè)置為25 mL/h，術(shù)后第1天給予總劑量的1/2，術(shù)后第2天給予全量。觀察組患者接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，術(shù)中患者消化道重建結(jié)束后，經(jīng)鼻置入鼻腸管，末端穿過最遠(yuǎn)端吻合口10~15 cm后固定。在術(shù)后第1 天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TP）[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051444，規(guī)格：500 mL/袋]500 mL，滴注治療，滴速設(shè)置為20~30 mL/h；在術(shù)后第2天給予1 000 mL，滴速設(shè)置為35~45 mL/h；在術(shù)后第3~7天給予1 500 mL，滴速設(shè)置為60~100 mL/h。兩組患者均連續(xù)治療7 d。

1.2.2 護(hù)理方法兩組患者均采用多學(xué)科合作心理社會(huì)干預(yù)。①建立多學(xué)科協(xié)作干預(yù)團(tuán)隊(duì)。包括腫瘤科胃腸組醫(yī)師、護(hù)士、心理科醫(yī)師、志愿者及社工部工作人員等，并協(xié)調(diào)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)組成；多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)通過開展專題研討會(huì)討論并確定干預(yù)方案的內(nèi)容及干預(yù)過程中需要注意的事項(xiàng)；同時(shí)建立微信溝通平臺(tái)，保證及時(shí)有效的溝通，遇到問題及時(shí)溝通解決。②根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員的學(xué)科特色進(jìn)行分工。心理科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)常規(guī)心理社會(huì)支持；腫瘤科?？谱o(hù)士主要負(fù)責(zé)對(duì)不良反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)與檢查過程中的注意事項(xiàng)等進(jìn)行講解，并及時(shí)對(duì)患者的軀體狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，給予針對(duì)性的溝通交流；腫瘤科胃腸組醫(yī)師主要負(fù)責(zé)將疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法、注意事項(xiàng)等以集體授課的方式告知患者；志愿者可通過座談會(huì)的方式與患者分享治療過程中的自身經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)，保持良好的心態(tài)；社工部工作人員主要負(fù)責(zé)與患者的溝通疏導(dǎo)，如何應(yīng)對(duì)家庭關(guān)系的變化、壓力的緩解等問題。③進(jìn)行微信及紙質(zhì)手冊(cè)干預(yù)。在干預(yù)前給予患者胃腸腫瘤化療科普手冊(cè)；在現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)完成后，將講座與活動(dòng)的內(nèi)容進(jìn)行整理并微信推送，確保每個(gè)患者均能接受心理社會(huì)干預(yù)。兩組患者均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄并比較兩組患者排氣、排便及住院時(shí)間。②分別于術(shù)前、術(shù)后7 d，采集兩組患者5 mL的肘靜脈血，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min后取血清，采用免疫比濁法檢測(cè)血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平。③血液采集與血清制備方法同②，采用免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。④統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括腹痛、腹脹、腹瀉、靜脈炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)確定符合正態(tài)分布，并以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者排氣、排便及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 排氣時(shí)間(h) 排便時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 43 69.18±10.14 76.89±10.46 21.62±3.39觀察組 43 43.22±6.19 56.11±7.23 18.54±3.17 t值 14.329 10.716 4.352 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清TP、ALB、PA、TRF水平均降低，但觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TP：總蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白。

組別 例數(shù)TP(g/L) ALB(g/L) PA(mg/L) TRF(g/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 43 67.85±5.92 61.17±6.19* 38.69±4.21 31.24±5.13* 263.77±39.06225.35±39.67* 2.77±0.46 1.65±0.37*觀察組 43 67.82±5.88 65.32±5.73* 38.66±4.19 34.17±5.02* 262.65±40.85242.68±40.74* 2.71±0.42 2.04±0.33*t值 0.024 3.226 0.033 2.677 0.130 1.998 0.632 5.158 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清IgA、IgG、IgM水平均降低，但觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較( ±s , g/L)

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較( ±s , g/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M。

組別 例數(shù)IgA IgG IgM術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 43 2.39±0.24 1.31±0.31* 12.54±4.12 7.55±3.45* 1.25±0.34 0.72±0.27*觀察組 43 2.42±0.17 2.02±0.16* 12.47±4.09 10.26±3.07* 1.27±0.32 1.11±0.14*t值 0.669 13.346 0.079 3.848 0.281 8.409 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療期間觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

胃腸惡性腫瘤屬于一種慢性消耗性疾病，術(shù)前由于患者腫瘤消耗，腸道消化功能下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入能力減退，而術(shù)后患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，因此，導(dǎo)致大部分患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱及免疫力低下等現(xiàn)象，影響患者預(yù)后。研究顯示，術(shù)后采取合理的營(yíng)養(yǎng)支持可改善胃腸惡性腫瘤患者的胃腸道功能，腸外營(yíng)養(yǎng)治療是通過靜脈注射營(yíng)養(yǎng)液的方式補(bǔ)充患者機(jī)體能量，隨血液循環(huán)傳輸至全身各處，可有效改善營(yíng)養(yǎng)不良癥狀[6]。但長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)容易使患者胃腸功能出現(xiàn)紊亂、菌群移位，因此，導(dǎo)致臨床使用存在一定的局限性。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，胃腸道術(shù)后患者的胃與大腸功能恢復(fù)較慢，而小腸功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)即可恢復(fù)[7]。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是通過向胃腸道灌入營(yíng)養(yǎng)液的方式有效激活腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)胃腸激素與消化液的大量分泌，進(jìn)而增加患者內(nèi)臟的血流量，保護(hù)胃腸黏膜屏障，減少腹痛、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑進(jìn)入腸道后，可促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的吸收率顯著提升，從而縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，有利于患者快速恢復(fù)。多學(xué)科協(xié)作心理社會(huì)干預(yù)可結(jié)合多學(xué)科的自身特色對(duì)患者進(jìn)行全面的干預(yù)，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的幫助下，患者可以積極改變錯(cuò)誤認(rèn)知，提高應(yīng)對(duì)能力，感知到家庭和社會(huì)的支持；同時(shí)，在患者與志愿者交流的過程中，可以增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心，從而有利于患者積極配合治療[8]。本研究結(jié)果中，觀察組患者排氣、排便及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且治療期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，可見早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作的心理社會(huì)干預(yù)胃腸惡性腫瘤術(shù)后患者，可有效保護(hù)患者的腸黏膜屏障功能，加速胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

血清TP、ALB、PA、TR均由機(jī)體內(nèi)的肝細(xì)胞所產(chǎn)生，臨床常用來評(píng)估患者肝細(xì)胞合成蛋白的能力，進(jìn)而對(duì)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況作出判斷，當(dāng)胃腸道功能出現(xiàn)異?；虼x毒素過多時(shí)，該蛋白指標(biāo)可被大量消耗并呈現(xiàn)低水平狀態(tài)[9]。本研究中，術(shù)后7 d觀察組患者血清TP、ALB、PA、TRF水平均高于對(duì)照組，說明相較于腸外營(yíng)養(yǎng)治療，早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作心理社會(huì)干預(yù)胃腸惡性腫瘤術(shù)后患者，更有利于患者整體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善?？赡苁怯捎谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激腸血流量和回肝血流量升高，促進(jìn)有害物質(zhì)經(jīng)肝代謝分解，而且肝血流量的升高也有利于膽汁淤積的緩解，從而一定程度上保護(hù)了肝功能，進(jìn)而利于血清TP、ALB、PA、TR等蛋白的合成。IgA、IgG、IgM是常見的評(píng)估機(jī)體免疫功能的指標(biāo)，其與免疫功能呈正相關(guān)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)過胃腸道提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法，而且早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以有效地維持患者機(jī)體腸黏膜營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)腸黏膜功能恢復(fù)，避免了腸黏膜通透性降低，從而保證了術(shù)后患者腸道的正常屏障功能，有效地維持患者免疫功能，增強(qiáng)患者的抵抗力[10]。此外，多學(xué)科協(xié)作心理社會(huì)干預(yù)可通過授課或團(tuán)體活動(dòng)的方式，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病和治療過程，以及相關(guān)注意事項(xiàng)等，可輔助治療效果的提升。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組患者血清IgA、IgG、IgM水平均高于對(duì)照組，表明應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作心理社會(huì)干預(yù)治療胃腸惡性腫瘤可有效促進(jìn)患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，效果良好。

綜上，應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作心理社會(huì)干預(yù)胃腸惡性腫瘤可加速患者胃腸功能恢復(fù)，有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。