常春艷 趙 艷 黃驪莉

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201900)

子宮內(nèi)膜異位癥(以下簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥)為臨床常見(jiàn)疾病。其病變并非發(fā)生在子宮體內(nèi)子宮內(nèi)膜組織，而是發(fā)生于子宮體外。內(nèi)異癥主要發(fā)病于育齡期婦女。其病變廣泛，特征形態(tài)多樣。部分內(nèi)異癥患者可出現(xiàn)嚴(yán)重粘連。因內(nèi)異癥對(duì)激素具有較強(qiáng)的依賴(lài)性[1-2]，故容易復(fù)發(fā)。如果該病得不到有效治療，子宮內(nèi)膜可不斷蔓延，甚至形成卵巢和盆腔部位的囊腫，影響生育期婦女的正常排卵，或?qū)е侣炎硬荒苓M(jìn)入輸卵管，從而引起不孕癥。嚴(yán)重的內(nèi)異癥會(huì)威脅患者生命，所以需要早干預(yù)、早治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機(jī)為濕瘀互結(jié)[3]。我們采用注射用醋酸戈舍瑞林聯(lián)合化瘀消癥湯保留灌腸治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫48例，并與單純采用注射用醋酸戈舍瑞林治療48例對(duì)照觀察， 結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科門(mén)診卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者96例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組48例和對(duì)照組48例。觀察組年齡25～36歲，平均(29.86±3.35)歲;病程6～71個(gè)月，平均(30.62±2.96)個(gè)月；已婚40例，未婚8例；囊腫直徑2.4～4.8 cm，平均(3.56±0.40) cm。對(duì)照組年齡25～35歲，平均(29.83±3.33)歲；病程5～71個(gè)月，平均(31.62±2.88)個(gè)月；已婚42例，未婚6例；囊腫直徑2.3～4.9 cm,平均(3.54±0.43) cm。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》[4]中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)和臨床癥狀確診。 中醫(yī)辨證符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2019年《子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南》中血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；患者月經(jīng)規(guī)律，要求接受保守治療；非炎癥發(fā)作期；入選患者均自愿參與，并簽署研究知情書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：201902)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在心肺功能障礙；患有精神疾病；患有內(nèi)分泌和代謝疾??；存在惡性腫瘤。

1.2.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料不齊全；患者治療期間主動(dòng)要求終止研究；治療過(guò)程中患者死亡無(wú)法繼續(xù)接受治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予注射用醋酸戈舍瑞林(諾雷得，AstraZeneca UK Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100126，規(guī)格：3.6 mg/支)3.6 mg，于月經(jīng)來(lái)潮的第2天起皮下注射，每28 d 1次，連用3個(gè)月。

1.3.2 觀察組 給予注射用醋酸戈舍瑞林聯(lián)合化瘀消癥湯保留灌腸治療。注射用醋酸戈舍瑞林用法同對(duì)照組?；鱿Y湯藥物組成：枳殼、牡丹皮、山楂、桃仁各9 g，川牛膝、三棱、延胡索、莪術(shù)各12 g，天花粉、紫蘇梗、赤芍各15 g，三七粉(分沖)6 g，丹參30 g。加減：腹痛加五靈脂10 g、蒲黃15 g；氣虛加黃芪15 g、黨參10 g；濕熱加敗醬草30 g、蒲公英20 g、大血藤20 g。水煎2次取汁110 mL， 放至合適溫度(35～37 ℃)保留灌腸。操作方法：灌腸前患者排空小便，左側(cè)臥位，操作術(shù)者將一次性肛管蘸少許甘油(用作潤(rùn)滑劑)，緩慢插入肛門(mén)10 cm，用注射器50 mL針筒(去掉針頭),分2次抽取灌腸液，緩慢推入肛管，注入患者直腸。緩慢拔出針筒、肛管，囑患者左側(cè)臥位保持20 mim，然后保持俯臥位20 mim、右側(cè)臥位20 mim，然后平臥。中藥灌腸治療每日1次 ，連續(xù)12次為1個(gè)療程(避開(kāi)月經(jīng)期)。治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較2組治療前和治療后卵巢功能?；颊呓?jīng)期結(jié)束后抽取肘靜脈血3 mL，采用雙抗放射免疫法測(cè)定患者血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平，檢測(cè)試劑盒由貝克曼庫(kù)爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)(蘇州)有限公司生產(chǎn)。②比較2組患者治療前和治療后中醫(yī)證候積分[6-7]。包括主癥[至少具備1項(xiàng)：經(jīng)前小腹疼痛(0～6分：0分,無(wú)；6分,疼痛劇烈，難以忍受，痛甚暈厥，經(jīng)行而疼痛加劇)、經(jīng)行小腹疼痛或形寒畏冷(0～6分：0分,無(wú)；6分，疼痛劇烈，拒按，塊下痛不減，難以忍受，四肢冰冷，痛甚暈厥)、經(jīng)質(zhì)(0～2分：0分，正常；2分，經(jīng)色紫黯，血塊量多)]；次癥[至少具備2項(xiàng)：非經(jīng)期疼痛(0～3分：0分，無(wú)；3分，疼痛持續(xù)存在，每次月經(jīng)前后均加重)、性交疼痛(0～3分：0分，無(wú)；3分，經(jīng)前明顯，疼痛明顯)、肛門(mén)墜脹(0～3分：0分，無(wú)；3分，經(jīng)期加重，伴有外陰部墜脹痛，里急后重，大便次數(shù)增多)、腰骶痠痛(0～3分：0分，無(wú)；3分，腰骶痠脹疼痛，較難忍受)、經(jīng)前乳房或胸脅脹痛(0～3分：0分，無(wú)；3分，持續(xù)出現(xiàn)，脹痛明顯，經(jīng)期亦出現(xiàn))、惡心嘔吐(0～1分：0分，無(wú)；1分，有)、帶下量多，大便稀薄(0～1分：0分，無(wú)；1分，有)、形寒肢冷(0～1分：0分，無(wú)；1分，有)]；舌脈(0～3分：舌脈正常，記0分；舌質(zhì)黯紅有瘀點(diǎn)、脈澀各記1 分；舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀各記2 分；舌質(zhì)青紫或舌下靜脈曲張、脈細(xì)澀或結(jié)代各記3分)。積分與證候嚴(yán)重程度成正比。

1.5 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，根據(jù)中醫(yī)證候積分減少率判斷療效。顯效：中醫(yī)證候明顯改善或消失，中醫(yī)證候積分減少率≥70%；有效：中醫(yī)證候有所改善，70%>中醫(yī)證候積分減少率≥30%；無(wú)效：中醫(yī)證候未改善甚至加重，中醫(yī)證候積分減少率<30%。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候療效比較 觀察組總有效率95.83%(46/48)，對(duì)照組總有效率83.33%(40/48)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后血清FSH、LH、E2水平變化比較 2組治療前FSH、LH、E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后FSH、LH和E2均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血清FSH、LH、E2水平變化比較

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療前中醫(yī)證候各項(xiàng)積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后痛經(jīng)、乳房脹痛和肛門(mén)墜脹積分均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫為臨床內(nèi)異癥中常見(jiàn)的一種類(lèi)型，其可造成卵巢皮層或髓質(zhì)層發(fā)生病理性改變，加重盆腔粘連程度，部分病情嚴(yán)重的患者可能會(huì)出現(xiàn)卵巢形態(tài)喪失[8-10]，導(dǎo)致下丘腦或垂體分泌FSH反應(yīng)降低，影響卵巢的正常分泌能力。對(duì)于部分病灶不十分明顯或粘連表現(xiàn)不明顯的患者[11]，通過(guò)有效藥物治療可一定程度改善癥狀。但對(duì)于育齡期的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，治療主要目的是緩解盆腔疼痛，預(yù)防復(fù)發(fā)及提高妊娠率。

注射用醋酸戈舍瑞林是促性腺激素釋放激素類(lèi)似物(gonadotropin releasing hormone analogue，GnRH-a)，為治療子宮內(nèi)膜異位囊腫的有效藥物，其可通過(guò)釋放性腺激素促進(jìn)下丘腦分泌[12-13]，抑制垂體分泌促性腺激素，抑制卵巢分泌激素以引起暫時(shí)性絕經(jīng)，以此有效抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖，從而起到清除病灶的效果。注射用醋酸戈舍瑞林還可抑制炎性反應(yīng)，改善腹腔免疫內(nèi)環(huán)境[14]，因而有助于降低內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率。但總體上西藥治療內(nèi)異癥存在副作用大、容易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，目前尚缺乏對(duì)內(nèi)異癥的理想治療手段。

中醫(yī)古籍中并無(wú)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的相應(yīng)病名記載。根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)失調(diào)”“不孕”等范疇[15-16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血瘀是疾病發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，濕瘀互結(jié)是疾病發(fā)病的病理環(huán)節(jié)。但對(duì)于血瘀的病因，眾多專(zhuān)家有不同的見(jiàn)解。主要觀點(diǎn)認(rèn)為，腎虛、寒凝、氣虛、濕熱、痰濁等都會(huì)導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血失調(diào)。根據(jù)兼夾因素辨證，可將內(nèi)異癥分為氣滯血瘀型、腎虛血瘀型、氣虛血瘀型等多種證型。我們認(rèn)為，活血化瘀、化痰消癥是治療本病的根本。本研究應(yīng)用的化瘀消癥湯中，莪術(shù)、三棱化瘀消癥，為君藥。桃仁、牡丹皮、丹參、赤芍、三七活血化瘀，枳殼化痰消積，共為臣藥，助君藥破血祛瘀、消積止痛之功。山楂、延胡索、紫蘇梗行氣止痛，破血祛瘀，天花粉消腫排膿，共為佐藥。川牛膝引血下行，直達(dá)病所，為使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，莪術(shù)、三棱可提高免疫功能，抑制血小板聚集，擴(kuò)張血管，抗炎，促進(jìn)淤血吸收[17-18]。桃仁、牡丹皮能抑制抗體產(chǎn)生，擴(kuò)張血管，增強(qiáng)免疫功能[19-20]，丹參、赤芍、三七等對(duì)血流淤滯有明顯的改善作用[21-22]。可見(jiàn)，活血化瘀藥物具有改善盆腔微循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收，防止組織粘連、抗炎、抑制異位內(nèi)膜增生、改變血液流變性的功效[23-24]。應(yīng)用保留灌腸，藥物通過(guò)直腸直接吸收，可直接作用于局部，有利于更好、更快地發(fā)揮藥效，避免了藥物的肝臟首過(guò)效應(yīng)，藥效損失小，減少對(duì)機(jī)體全身不良反應(yīng)，且其操作簡(jiǎn)單，易為多數(shù)患者所接受。因此，化瘀消癥湯保留灌腸可奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之效，在緩解癥狀、改善體征方面取得良好的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后觀察組血清FSH、LH和E2水平低于對(duì)照組(P<0.05)，中醫(yī)證候痛經(jīng)、乳房脹痛和肛門(mén)墜脹積分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明注射用醋酸戈舍瑞林聯(lián)合化瘀消癥湯保留灌腸治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫能明顯改善腹腔微環(huán)境，從而更好地改善卵巢功能，療效顯著，與單婧等[25]研究結(jié)果一致。

綜上所述，注射用醋酸戈舍瑞林聯(lián)合化瘀消癥湯保留灌腸治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可改善卵巢功能，降低中醫(yī)證候評(píng)分，療效確切，但更多遠(yuǎn)期臨床獲益還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究 。