李 琛 李書穎，2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，天津 301617)

原發(fā)性高血壓具有發(fā)病率高，知曉率低，控制率低的特點[1]。根據(jù)《中國高血壓健康管理規(guī)范(2019)》[2]，我國約有2.45億人罹患高血壓，給家庭和社會帶來了極大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。原發(fā)性高血壓的危害不僅在于高血壓本身帶來的直接影響，更在于其可導(dǎo)致心、腦、腎、血管等靶器官損傷，是卒中和冠心病的獨立危險因素[3-4]?！秶一鶎痈哐獕悍乐喂芾碇改稀穂5]強調(diào)高血壓的治療原則為早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，終身治療，平穩(wěn)降壓。目前，臨床對血壓控制的效果還是以偶測血壓時收縮壓和舒張壓的數(shù)值來判定，具有一定的局限性，不能反映人體血壓的節(jié)律性動態(tài)變化。隨著動態(tài)血壓監(jiān)測儀的出現(xiàn)，血壓控制的療效評價指標(biāo)也變得更加全面[6]。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測不僅能反映高血壓患者全天血壓水平及波動情況，其指標(biāo)中的血壓平滑指數(shù)(SI)等還與高血壓患者靶器官損害情況密切相關(guān)，對原發(fā)性高血壓的診療具有重要的指導(dǎo)意義[7]。目前，關(guān)于中老年高血壓患者的研究較多, 但對于卒中伴高血壓患者的研究較少。因此, 選取安全有效的降壓方法對卒中患者有重要的意義。在原發(fā)性高血壓治療方面，除常用的藥物治療外，中醫(yī)學(xué)也發(fā)揮了一定的作用。針灸配合藥物降壓不僅可以起到協(xié)同作用，減少藥物用量，而且能明顯使SI增高[8]。“活血散風(fēng)”針刺法是國醫(yī)大師石學(xué)敏院士基于“氣海失司”理論創(chuàng)立的針刺降壓驗方[9]，臨床上廣泛使用且獲得滿意療效，具有一定的理論研究基礎(chǔ)。2018年3月至2018年12月，我們在“醒腦開竅”針刺法治療基礎(chǔ)上采用“活血散風(fēng)”針刺法治療原發(fā)性高血壓合并腦梗死患者30例，并與“醒腦開竅”針刺法治療29例對照，觀察其對患者血壓和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例均來自天津市中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門診患者，采用隨機數(shù)字表法分為2組，每組36例。治療過程中共脫落13例，其中治療組脫落6例，對照組脫落7例。治療組30例，男22例，女8例；年齡38～70歲,平均(59.27±7.07)歲；原發(fā)性高血壓病程3～18年，平均(11.23±5.58)年；腦梗死部位：基底節(jié)區(qū)15例，額葉9例，丘腦6例。對照組29例，男20例，女9例；年齡40～70歲,平均(56.00±8.26)歲；原發(fā)性高血壓病程3～20年，平均(13.57±6.82)年；腦梗死部位：基底節(jié)區(qū)15例，額葉8例，丘腦6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》[10]。原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[11]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[12]。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死合并原發(fā)性高血壓2級患者；②腦梗死病程≥21 d，<6個月，且均為首次發(fā)病，意識清醒，無智力或語言障礙；③常規(guī)服用硝苯地平控釋片；④年齡35～70歲。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性高血壓患者；②合并有糖尿病的患者；③妊娠期或哺乳期女性；④合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損害患者、惡性腫瘤及精神病患者；⑤正在參加其他臨床試驗的患者。

1.2.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①研究期間自動放棄治療，經(jīng)商議后仍拒絕治療者；②研究期間受試者突發(fā)死亡或嚴(yán)重疾病不能繼續(xù)參加時。

1.2.6 退出標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化；③中途提出退出研究；④退出研究的時間和原因應(yīng)詳細(xì)記錄，超過1/2療程者計入療效統(tǒng)計。

1.2.7 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的受試者；②治療次數(shù)少于50%。

1.3 治療方法 2組均行常規(guī)對癥藥物治療，如抗血小板聚集、抗凝、神經(jīng)營養(yǎng)治療。同時予硝苯地平控釋片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080091)30 mg，每日1次口服。

1.3.1 對照組 予“醒腦開竅”針刺法。取穴：水溝、三陰交(患)、內(nèi)關(guān)(雙)、極泉(患)、尺澤(患)、委中(患)。選用規(guī)格為0.35 mm×50 mm的針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。內(nèi)關(guān)直刺15～30 mm，采用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法，施術(shù)1～3 min。水溝向鼻中隔方向斜刺8～13 mm，予雀啄瀉法，至流淚或眼球周圍濕潤為度。三陰交沿脛骨后緣與皮膚呈45°取穴，進(jìn)針40 mm，行提插補法，至患側(cè)下肢連續(xù)抽動3次為度。極泉：原穴沿經(jīng)下移25～50 mm，避開腋毛，直刺25～40 mm，行提插瀉法，以上肢抽動3次為度。尺澤：屈肘120°，用手托住患肢腕關(guān)節(jié)，直刺15～20 mm，行提插瀉法，以手外旋抽動3次為度。委中：仰臥位，抬起患側(cè)下肢取穴，針尖向外15°，進(jìn)針25～40 mm，行提插瀉法，以下肢抽動3次為度。針刺治療每日1次，每次留針30 min，每周5次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加“活血散風(fēng)”針刺法。取穴：人迎(雙)、曲池(雙)、合谷(雙)、足三里(雙)、太沖(雙)。選用規(guī)格為0.35 mm×50 mm的針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。人迎：患者取仰臥位，頭稍后仰，以拇指觸及雙側(cè)頸部動脈搏動，常規(guī)消毒后，撥開動脈，垂直進(jìn)針，緩慢刺入25～40 mm，可見針體隨動脈搏動而擺動，行小幅度(<90°)、高頻率(120～160次/min)捻轉(zhuǎn)補法，施術(shù)1 min。合谷、太沖垂直進(jìn)針20～25 mm，以捻轉(zhuǎn)瀉法(以任脈為中心，拇指做離心方向捻轉(zhuǎn))，施術(shù)1 min。曲池、足三里垂直進(jìn)針25 mm，施以小幅度(<90°)、高頻率(120～160次/min)捻轉(zhuǎn)補法，施術(shù)1 min。針刺治療每日1次，每次留針30 min，每周5次。

1.3.3 療程 2組均治療6周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血壓 ①診室血壓：測量2組治療前3 d及治療1、2、3、4、5、6周的收縮壓和舒張壓，采用HEM-7200歐姆龍電子血壓計[歐姆龍(大連)有限公司]，均在臥位休息5 min后測量左上臂血壓。②24 h動態(tài)血壓：2組治療前后使用MOBIL-O-GRAPH動態(tài)血壓監(jiān)測儀(德國IEM公司)，測量時將袖帶固定于患者左上臂，白天(06:00—22:59)每30 min測量1次，夜間(23:00—06:00)每1 h測量1次。囑患者在測量期間生活作息節(jié)律一致，日?；顒硬皇芟拗疲苊鈩×疫\動及情緒激動，并記錄生活日記。監(jiān)測完成后，全天有效血壓讀數(shù)若低于80%，按無效測量對待，并于2 d后重新測量。計算機軟件將根據(jù)患者所戴24 h動態(tài)血壓計相關(guān)數(shù)據(jù)自動計算得出SI?；趧討B(tài)血壓信息記錄24 h平均收縮壓平滑指數(shù)(24 hSBPSI)、24 h平均舒張壓平滑指數(shù)(24 hDBPSI)、白天收縮壓平滑指數(shù)(dSBPSI)、白天舒張壓平滑指數(shù)(dDBPSI)、夜間收縮壓平滑指數(shù)(nSBPSI)、夜間舒張壓平滑指數(shù)(nDBPSI)；并記錄日間平均收縮壓(dMSBP)、日間平均舒張壓(dMDBP)、夜間平均收縮壓(nMSBP)、夜間平均舒張壓(nMDBP)、24 h平均收縮壓(24 hMSBP)、24 h平均舒張壓(24 hMDBP)。

1.4.2 神經(jīng)功能及日常生活能力評分 2組治療前后分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[10]、Barthel指數(shù)(BI)[13]評估患者神經(jīng)功能和日常生活活動能力。①NIHSS量表共包括11個維度，分別是意識、凝視、視野、面癱、運動(上肢、下肢)、共濟、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥。評分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。1～4分：輕度卒中、小卒中；5～15分：中度卒中；16～20分：中重度卒中；21～42分：重度卒中。②BI包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項內(nèi)容。10個項目總分為100分，獨立能力與得分呈正相關(guān)。評分結(jié)果可分為5個等級：0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷，25～45分為嚴(yán)重功能缺陷，50～70分為中度功能缺陷，75～95分為輕度功能缺陷，100分為日常生活自理。

1.4.3 不良事件 研究期間全程記錄受試者不良反應(yīng)及不良事件的發(fā)生情況，如暈針、出血、血腫等。發(fā)生不良事件時，研究者可根據(jù)病情決定采取的措施，一般采取的方法有：觀察，不中止試驗；觀察并中止試驗，不用糾正治療；中止試驗，給予糾正治療。

2 結(jié)果

2.1 2組治療不同時間血壓比較 治療組治療1、2、3、4、5、6周收縮壓和治療4、5、6周舒張壓均較本組治療前降低(P<0.05)，對照組治療2、4、6周收縮壓和治療4、5周舒張壓均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療3、5、6周收縮壓和治療5、6周舒張壓均低于對照組同期(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療不同時間血壓比較

2.2 2組治療前后SI比較 治療組治療后24 hSBPSI、dSBPSI、nSBPSI、nDBPSI均較本組治療前升高(P<0.05)，對照組nSBPSI較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后nSBPSI、nDBPSI均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后SI比較

2.3 2組治療前后動態(tài)血壓指標(biāo)比較 2組治療后dMSBP、dMDBP、nMSBP、nMDBP、24 hMSBP、24 hMDBP均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后動態(tài)血壓指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后NIHSS、BI評分比較 2組治療后NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，BI評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，BI評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后NIHSS、BI評分比較 分，

2.5 不良事件情況 2組治療期間治療組發(fā)生針刺出血3例，血腫1例，在起針后立即給予棉球按壓等處理，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3 討論

原發(fā)性高血壓是臨床上常見病和多發(fā)病之一，病情控制不穩(wěn)者，隨著病情的發(fā)展，可引起嚴(yán)重的腦、心臟、腎臟、血管等靶器官損害，引發(fā)卒中、心肌梗死、心力衰竭、動脈硬化等并發(fā)癥。在高血壓靶器官損害中，收縮壓與腦血管事件關(guān)系密切，而舒張壓與心血管事件密切相關(guān)。有研究證實，高血壓與卒中風(fēng)險增加有關(guān)，是卒中幸存者中最常見的危險因素[14]。研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格的血壓控制(130/80 mmHg)較普通的血壓控制(140/90 mmHg)能更有效地降低卒中復(fù)發(fā)率[15]，可見優(yōu)化血壓的管理對于改善腦梗死的預(yù)后具有重要意義。高血壓患者發(fā)病原因復(fù)雜，當(dāng)前并無特效藥，患者一旦發(fā)病則需終身治療。硝苯地平控釋片是鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑，是世界范圍內(nèi)公認(rèn)治療高血壓的一線降壓藥物，可拮抗細(xì)胞內(nèi)的鈣離子內(nèi)流和鈣離子超負(fù)荷，從而使血管擴張，血壓下降，保護靶器官，且與常規(guī)劑型相比，控釋片給藥后其藥效釋放會趨于恒速，血藥濃度與藥性較為穩(wěn)定，且可維持在24 h以上，起到穩(wěn)定、持久的降壓效果，且作用效果與pH值及胃腸道蠕動無關(guān)。醒腦開竅針法是石學(xué)敏院士創(chuàng)立的治療卒中的針刺方法，以開竅啟閉、治神、調(diào)神為基本治則。其中水溝提神醒腦開竅，內(nèi)關(guān)疏通氣血，三陰交補腎調(diào)肝，益血健脾，尺澤瀉火降逆，委中散瘀活血，疏經(jīng)通絡(luò)，極泉寬胸理氣，通經(jīng)活絡(luò)。諸穴合用，共奏醒腦開竅、疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血之功。

原發(fā)性高血壓為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古醫(yī)籍中沒有相關(guān)病名記載，故根據(jù)相關(guān)癥狀，可將其歸屬于“風(fēng)眩”“頭痛”“眩暈”等范疇，與肝、脾、腎等臟器密切相關(guān)，病理因素主要為風(fēng)、火、痰等引起肝陽上亢、肝腎陰虛等，病位在頭竅，總屬陰虛陽亢，虛多而實少。石學(xué)敏院士根據(jù)《素問·海論》“膻中者，為氣之?！?，以及對“無虛不作?！薄盁o痰不作眩”“無風(fēng)不作?！钡壤碚撨M(jìn)性總結(jié)歸納，提出原發(fā)性高血壓的主要病機為“氣海失司，營運失調(diào)”。血液的運行主要依賴于氣的推動作用，“氣行則血運，氣虛則血滯”，如諸多內(nèi)外因素使“氣”過度亢奮，導(dǎo)致氣盛血逆，則表現(xiàn)為異常的血壓變化。正如《靈樞·海論》說：“氣海有余，氣滿胸中，悗息面赤；氣海不足，則氣少不足以言?！睔庋鎭y上沖犯腦，則致腦脈痹阻或血溢腦脈，而致腦梗死?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗匪^“謹(jǐn)守病機，各司其屬……疏其血氣，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。治宜活血散風(fēng)、平肝降逆。《靈樞·本輸》曰：“任脈側(cè)之動脈足陽明也，名曰人迎?！薄盎钛L(fēng)”針刺法穴位包括人迎、曲池、合谷、足三里、太沖穴[16]，其中人迎穴為君穴[17]，可調(diào)和營衛(wèi)之氣，通利血脈，平?jīng)_逆之肝陽。從解剖學(xué)上看，人迎穴在甲狀軟骨和胸鎖乳突肌前緣之間的接觸部，有頸闊肌鄰近，正當(dāng)頸內(nèi)動脈和頸外動脈分叉處，有頸前淺靜脈，外有頸內(nèi)靜脈；分布著頸皮神經(jīng)，面神經(jīng)分支，深層為頸動脈球，最深層是交感神經(jīng)干，外側(cè)分布著舌下神經(jīng)降支和迷走神經(jīng)[18]，可用于治療多種疾病[19-20]。《內(nèi)經(jīng)》中就載有取人迎穴治療“陽迎頭痛，胸滿不得息”(《靈樞·寒熱病》)、“支脅，胃中滿，喘呼逆息”(《靈樞·衛(wèi)氣失常》)等。曲池、足三里分別為手足陽明經(jīng)五輸穴中的合穴，曲池“合主逆氣而泄”，守而不走，足三里通調(diào)上下，兩穴配合使用，上升下降，共同調(diào)節(jié)氣機的升降出入，使?fàn)I衛(wèi)之氣循行通暢。合谷、太沖分別是手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的原穴，合稱“四關(guān)穴”，可開通氣血，上疏下導(dǎo)?！盎钛L(fēng)”針刺法緊緊圍繞氣海失司理論，取“氣海之門戶”人迎穴為君，取曲池、合谷、足三里、太沖調(diào)和氣血，使人體氣血暢通，同時使宗氣充養(yǎng)，運行通順，糾正氣海失司狀態(tài)。臨床研究表明，“活血散風(fēng)”針刺治療在調(diào)節(jié)血壓變異性，平穩(wěn)降壓方面效果顯著[21-22]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針刺人迎穴可以抑制內(nèi)皮素(ET)分泌，同時還可增加一氧化氮(NO)的釋放，在一定程度上調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的分泌功能，以維持血管張力[23]；針刺自發(fā)性高血壓大鼠的足三里、曲池、神門穴可調(diào)整血漿中的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)及心鈉肽(ANP)等物質(zhì)舒張血管，并減少血容量引起血壓下降[24]?？梢?，針刺通過調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)的釋放，促進(jìn)血管自身舒縮功能的恢復(fù)，從而達(dá)到平穩(wěn)降壓的效果。

對于高血壓患者而言，定期測量血壓、觀察血壓變化情況，有助于了解治療的效果。臨床中血壓測量一般為偶測血壓，但各個時間段人體血壓是波動變化的，偶測血壓并不能反映血壓的晝夜節(jié)律變化，且易受外界各因素的影響，準(zhǔn)確性差。24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測作為衡量降壓療效的重要指標(biāo)，可以監(jiān)測高血壓患者血壓平均值、血壓晝夜節(jié)律及血壓SI等。臨床醫(yī)生可以通過24 h動態(tài)血壓獲得患者24 h內(nèi)各個時間點的連續(xù)血壓值，從而了解不同治療方案對24 h血壓的影響。同時24 h動態(tài)血壓可以避免情緒、運動、進(jìn)食、吸煙、飲酒等因素對血壓的影響，有利于為臨床醫(yī)師的治療提供客觀的數(shù)據(jù)支持。在動態(tài)血壓提供的眾多指標(biāo)中，SI是目前降壓藥物療效評價的一個重要指標(biāo)，能反映降壓的平穩(wěn)性，與血壓變異性呈負(fù)相關(guān)。研究顯示，SI越高，藥物24 h降壓效果越均衡，患者24 h血壓波動性越小，遠(yuǎn)期靶器官損害的可能性越小[25]，且該參數(shù)不受基礎(chǔ)血壓水平的影響[26]，可用來預(yù)測遠(yuǎn)期靶器官損害程度。夜間高血壓因患者無明顯不適感而具有隱匿性，但是極易損害大腦、心臟、腎臟等重要靶器官，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[27]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后收縮壓和舒張壓整體呈下降趨勢，且治療組治療3、5、6周收縮壓和治療5、6周舒張壓均低于對照組同期(P<0.05)。治療組治療后24 hSBPSI、dSBPSI、nSBPSI、nDBPSI均較本組治療前升高(P<0.05)，對照組nSBPSI較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后nSBPSI、nDBPSI均高于對照組(P<0.05)。同時，2組治療后dMSBP、dMDBP、nMSBP、nMDBP、24 hMSBP、24 hMDBP均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示“醒腦開竅”針刺法結(jié)合“活血散風(fēng)”針刺法對可進(jìn)一步降低腦梗死合并高血壓住院患者的收縮壓和舒張壓，其中，收縮壓下降幅度大，舒張壓下降幅度小。已有臨床研究表明，收縮壓偏高是比舒張壓更重要的心血管疾病風(fēng)險因素[28]，本研究中，治療組收縮壓更快達(dá)標(biāo)，而血壓控制是否達(dá)標(biāo)與患者心腦血管疾病風(fēng)險及遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)[29]。治療組治療后血壓SI均較治療前增加，其中夜間血壓SI增加最明顯。由此可見，“活血散風(fēng)”針刺法降低收縮壓效果更為顯著，從平穩(wěn)性指標(biāo)觀察，“活血散風(fēng)”針刺法降低夜間血壓的平穩(wěn)性更高，表明治療組在降低收縮壓、減少夜間血壓變異性均優(yōu)于對照組。

NIHSS量表是監(jiān)測卒中患者神經(jīng)功能變化的一個敏感工具，評估卒中后的主要臨床表現(xiàn)，該表使用簡便，結(jié)果穩(wěn)定可靠，評估項目全面，信效度高；BI通過患者完成日常生活中特定任務(wù)的能力來評分，與日常生活活動能力呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2組治療后NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，BI評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，BI評分高于對照組(P<0.05)。提示“活血散風(fēng)”針刺法能明顯改善患者神經(jīng)功能及生活能力。

綜上所述，“活血散風(fēng)”針刺法可同時降低原發(fā)性高血壓合并腦梗死患者的收縮壓和舒張壓。從結(jié)果看，對收縮壓的調(diào)整更具優(yōu)勢，對夜間血壓的平穩(wěn)性獲益更多，進(jìn)而提高患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量。

本研究也存在以下局限性：首先作為預(yù)試驗，本研究的樣本量較少，今后可以此次結(jié)果為基礎(chǔ)，開展大樣本量、多中心的臨床隨機對照試驗，以減少樣本量等因素帶來的偏倚影響。另外，本研究僅觀察了針刺治療短期效果，隨訪周期較短，未能觀察針刺的遠(yuǎn)期療效。此外，在盲法實施方面，未對受試者設(shè)盲，可能會產(chǎn)生安慰劑效應(yīng)。今后的研究中可通過增設(shè)假針刺組等方式對受試者設(shè)盲，祛除針刺的安慰劑效應(yīng)。