內(nèi)側(cè)固定平臺(tái)與活動(dòng)平臺(tái)單髁置換對(duì)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死的療效比較

張春嘯 孫艷鳳 嚴(yán)斌 張長(zhǎng)青 劉東英 宋礦鵬 邱國(guó)良

自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死(SONK)指原因不明的主要發(fā)生于股骨內(nèi)側(cè)髁負(fù)重面深層的局部骨壞死，也可發(fā)生于脛骨平臺(tái)及股骨外側(cè)髁[1]。單髁置換為人工膝關(guān)節(jié)置換的一種特殊類(lèi)型，采用該種治療可保留其他間室的關(guān)節(jié)軟骨、前后交叉韌帶，同時(shí)還能夠避免局限性病變治療上的擴(kuò)大化[2]。目前，臨床上主要采用的單髁置換假體類(lèi)型包括固定平臺(tái)單髁假體與活動(dòng)平臺(tái)單髁假體[3]。本研究對(duì)本院行單髁置換的SONK病人進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年2月～2020年3月我院行單髁置換的SONK病人72例。依據(jù)所用單髁置換假體的不同分為內(nèi)側(cè)固定平臺(tái)組、活動(dòng)平臺(tái)組。兩組病人基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組病人基線(xiàn)資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SONK診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)X線(xiàn)片檢查確診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁自發(fā)性壞死；具有完整的交叉韌帶及側(cè)副韌帶；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥90°，內(nèi)翻畸形<15°，屈曲攣縮<10°；保守治療無(wú)效；符合手術(shù)指征并均行單髁置換；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等重要臟器功能障礙；從事重體力勞動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)；重度骨質(zhì)疏松、肌力異常；先天或無(wú)法糾正的關(guān)節(jié)畸形；外側(cè)間室、髕骨關(guān)節(jié)軟骨缺失；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎；其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性骨壞死者。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)固定平臺(tái)組：股骨內(nèi)髁表面放置鉆孔導(dǎo)向器，依次鉆孔后緊貼股骨髁骨面磨挫股骨內(nèi)髁骨面，咬除內(nèi)髁及后髁表面殘余骨質(zhì)，反復(fù)磨挫直至屈伸間隙平衡。(2)活動(dòng)平臺(tái)組：股骨行髓內(nèi)定位，于髁頂內(nèi)1 cm處插入髓內(nèi)定位桿，連接鉆孔導(dǎo)向器依次鉆孔后放入股骨后髁截骨模塊并截除后髁，研磨股骨髁遠(yuǎn)端至伸屈間隙完全平衡。術(shù)后兩組病人均口服利伐沙班10 mg，行預(yù)防性抗凝；同時(shí)均給予術(shù)后鎮(zhèn)痛及抗感染治療；同時(shí)進(jìn)行術(shù)后訓(xùn)練。

2.觀察指標(biāo)：(1)對(duì)比兩組病人手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；(2)對(duì)比兩組病人術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)、膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(KSS)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分；ROM測(cè)定：取側(cè)臥位，將量角器的0點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)股骨外側(cè)髁，使量角器固定臂與股骨縱軸平行，量角器移動(dòng)臂與脛骨縱軸平行，膝關(guān)節(jié)屈曲至最大限度時(shí)所測(cè)量的角度即為ROM；KSS評(píng)分包括行走情況(50分)、上樓情況(50分)及功能缺陷(扣分)，滿(mǎn)分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[5]；HSS評(píng)分滿(mǎn)分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[6]。(3)比較兩組病人術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月下肢力線(xiàn)改變情況：分別于手術(shù)前后行雙下肢負(fù)重全長(zhǎng)位X射線(xiàn)片，測(cè)量患膝髖膝踝角、脛股角及脛骨后傾角[7]；(4)隨訪(fǎng)2年，分析兩組病人假體生存情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

2.ROM、KSS評(píng)分及HSS評(píng)分比較見(jiàn)表3。與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月兩組病人ROM、KSS評(píng)分及HSS評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但術(shù)后6個(gè)月兩組病人ROM、KSS評(píng)分及HSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。

表3 ROM、KSS評(píng)分及HSS評(píng)分比較

3.兩組病人下肢力線(xiàn)改變情況見(jiàn)表4。結(jié)果表明，與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月兩組病人髖膝踝角均升高，脛股角均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但術(shù)后6個(gè)月兩組病人髖膝踝角、脛股角及脛骨后傾角對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。

表4 兩組下肢力線(xiàn)改變情況比較(°)

4.兩組病人假體生存分析比較見(jiàn)圖1。截止隨訪(fǎng)結(jié)束，固定平臺(tái)組、活動(dòng)平臺(tái)組假體生存率分別為91.43%(32/35)、94.59%(35/37)，兩組病人假體生存曲線(xiàn)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 兩組病人假體生存分析

討論

SONK若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可發(fā)展為終末期骨性關(guān)節(jié)炎[8]。SONK的發(fā)生可能與局部血液循環(huán)障礙、軟骨下骨微骨折及骨質(zhì)疏松有關(guān)[9]。對(duì)SONK病人臨床中多采用單髁置換治療，術(shù)后有恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10]。

本研究中，采用內(nèi)側(cè)固定平臺(tái)、活動(dòng)平臺(tái)單髁置換治療SONK手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量相接近。本研究結(jié)果表明，采用內(nèi)側(cè)固定平臺(tái)、活動(dòng)平臺(tái)單髁置換治療SONK膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能療效相近。良好的下肢力學(xué)軸線(xiàn)是保證人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后保持長(zhǎng)期效果的關(guān)鍵因素。本研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)側(cè)固定平臺(tái)、活動(dòng)平臺(tái)單髁置換治療SONK下肢力線(xiàn)均得到糾正，且效果相當(dāng)。Zapata 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，單髁置換術(shù)后下肢力線(xiàn)過(guò)度內(nèi)翻會(huì)加快聚乙烯的磨損，導(dǎo)致早期手術(shù)失??；過(guò)度糾正下肢力學(xué)軸線(xiàn)會(huì)出現(xiàn)術(shù)后膝外翻，引起對(duì)側(cè)間室負(fù)荷增加，退變加速，嚴(yán)重者最后將導(dǎo)致翻修。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確截骨、并選擇合適的半月板襯墊，保持膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，能夠保持力線(xiàn)經(jīng)過(guò)脛骨平臺(tái)中心略偏內(nèi)側(cè)，以延長(zhǎng)假體使用年限。本研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)側(cè)固定平臺(tái)、活動(dòng)平臺(tái)單髁置換治療SONK假體生存率相近。對(duì)于單髁置換治療SONK手術(shù)無(wú)論選擇固定平臺(tái)單髁還是活動(dòng)平臺(tái)單髁均需注意以下幾點(diǎn)：①?lài)?yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征、禁忌癥；②分辨繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，因?yàn)樵擃?lèi)病人不適合進(jìn)行單髁置換手術(shù)；③需特別注意骨壞死病灶大小對(duì)假體置入后的穩(wěn)定性及下肢力線(xiàn)的影響，認(rèn)真觀察骨壞死病灶的大小，以避免研磨過(guò)深、截骨量過(guò)多等導(dǎo)致伸屈間隙不平衡；④針對(duì)骨壞死體積較大的病人，最好選擇全膝關(guān)節(jié)置換。